Introdução

A terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) é uma das ferramentas que os profissionais de medicina desportiva usam cada vez mais para uma série de condições musculoesqueléticas, desde tendinopatias até lesões por estresse ósseo. Ainda há incerteza sobre quando (e quando não) usar a terapia por ondas de choque, e um dos problemas por trás disso é a alta variabilidade da evidência sobre o tema. A terminologia “ESWT” na literatura pode significar quase qualquer coisa: dispositivos focados ou radiais, energia baixa ou alta, três sessões ou dez, com ou sem anestesia local. Essa heterogeneidade torna muito difícil comparar estudos — quanto mais construir um protocolo clínico único e claro.

Em um previous research review, discutimos um ensaio controlado por simulação (sham) de Heide et al. (2024) que não encontrou benefício adicional da ESWT radial, do procedimento sham, nem de um programa de exercícios estruturado em comparação com aconselhamento mais órteses plantares personalizadas para a fascite plantar. Mantenha esse resultado em mente, porque é um bom exemplo de como uma forte crença clínica em um tratamento e evidências de ensaio fortes para esse tratamento não se alinham automaticamente.

Então, quando um painel internacional de especialistas em ESWT se reúne para concordar sobre como o tratamento deve ser usado de facto, onde é que termina a experiência clínica partilhada e começa a evidência sólida — e o que é que você, como clínico responsável pelo tratamento, deve mesmo mudar já amanhã?

Métodos

Este estudo utilizou um método Delphi modificado em três fases para construir um consenso internacional entre especialistas sobre a terminologia da ESWT, indicações, parâmetros procedimentais, contraindicações e efeitos secundários relacionados. Em primeiro lugar, um comitê directivo construiu proposições candidatas a partir de uma revisão sistemática da literatura sobre ESWT. Depois, recrutou um painel com base num sistema de pontuação que considerava a autoria de revisões sistemáticas, meta-análises e ensaios clínicos randomizados (RCTs) relevantes, complementado por membros da International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) e por recrutamento em cadeia (snowball).

De 93 especialistas convidados, 41 clínicos e investigadores de 13 países concluíram as três rondas (100% de retenção após a primeira ronda). O painel tinha experiência substancial: uma média de 21,5 anos de prática e 11,5 anos de experiência em ESWT clínica, sobretudo com médicos de medicina desportiva não cirúrgica (54%). Também estiveram representados cirurgiões ortopédicos, podólogos e fisioterapeutas. Dois terços estavam sediados nos EUA e 80% eram do sexo masculino.

Cada rodada juntou escalas de acordo em 5 pontos, perguntas binárias de sim/não e questões numéricas de múltipla escolha ou resposta livre. As afirmações que atingiram ≥75% de concordância ou discordância foram removidas para a próxima rodada; o restante foi refinado e devolvido. No total, 118 afirmações foram votadas ao longo das três rodadas.

Resultados

Houve consenso em 69 das 118 declarações (58,5%).

Terminologia e conceitos da ESWT

Os especialistas chegaram a um consenso sobre o que se acredita estar a acontecer quando se aplica a ESWT, mas reconheceram que o mecanismo de ação exato ainda não é conhecido.

Indicações para ESWT

O acordo mais claro foi sobre quais condições devem fazer parte do algoritmo de tratamento. De forma interessante, o painel concordou que a ESWT é adequada para rupturas parciais tendíneas de baixo grau (89,5%), mas o consenso se quebrou para rupturas parciais de alto grau e para rupturas crónicas completas em espessura total. Ao mesmo tempo, ter uma rotura de alto grau também não chegou a reunir consenso como uma contraindicação absoluta. Em outras palavras, o painel está a dizer que isto continua a ser uma decisão caso a caso — não um “sim” ou “não”.

Parâmetros procedimentais para tendão

O painel concordou que a anestesia local não deve ser usada e que o tratamento deve começar inicialmente com uma energia baixa e tolerável, aumentando progressivamente até a dose terapêutica desejada. As sessões, em geral, devem ser separadas por 1–2 semanas e o tratamento costuma consistir em cerca de 3–5 sessões. Níveis de energia baixos e médios são preferidos para desordens tendíneas e fasciopatias. O painel preferiu o foco clínico em vez de orientação por imagem. Foco clínico significa usar a área de dor máxima do paciente para guiar o tratamento, em vez de mirar principalmente de acordo com o ultrassom ou outra modalidade de imagem.

Se disponível, o painel também apoiou a combinação de dispositivos radiais e focados ao tratar tendões, embora o acordo estivesse apenas ligeiramente acima do limiar de consenso, em 75,7%.

Parâmetros procedimentais para osso

O painel apoiou a ESWT para:

• lesões por estresse ósseo
• fraturas com consolidação retardada
• fraturas sem consolidação
• sesamoidite
• síndrome da tensão tibial medial

O consenso sobre a aplicação indicou que:

• ESWT focada, em vez de ondas de pressão radiais
• um mínimo de 3–4 sessões
• progressão gradual de baixa energia até níveis de tratamento toleráveis
• alta energia ≥0,29 mJ/mm² para distúrbios ósseos e articulares

Essas recomendações estão em contraste com uma revisão de 2022 sobre lesões por estresse ósseo, publicada em um periódico com fator de impacto no Q1, em que foi encontrado que não havia evidências suficientes para apoiar o uso de ESWT nesse tipo de lesão. Além disso, várias questões procedimentais sobre o tratamento do osso não conseguiram alcançar consenso, incluindo orientação por imagem, modalidade de monitorização, intervalos de tratamento e restrições de atividade. Esse foi o ponto em que a incerteza era maior. Os próprios autores destacam que a pesquisa sobre indicações ósseas está muito menos desenvolvida do que aquela para tendões e fásciopatias.

Considerações peri-procedimento e pós-procedimento

O painel concordou que os AINEs devem ser evitados durante todo o tratamento (paracetamol/acetaminofeno é ok) e que antibióticos fluoroquinolonas também devem ser evitados, devido à sua associação com ruptura de tendão. Após o tratamento, tendinopatias ou fasciopatias não exigem restrições de amplitude de movimento nem de suporte de peso — e este é um ponto prático de venda da ESWT para atletas em época de competição, em comparação, por exemplo, com injeções de PRP.

Contraindicações e efeitos secundários

Efeitos secundários comuns que chegaram a consenso: dor no local de aplicação, eritema cutâneo, equimose na pele, edema superficial, hematoma, irritação nervosa e cefaleia, para ambos os tipos de dispositivo. Foi reconhecido um risco mínimo de ruptura tendinosa para ambos. Eventos raros, mas graves, surgiram apenas nas respostas em texto livre (não foram votados formalmente): ruptura tendinosa, pneumotórax com ESWT focada de alta energia e osteonecrose.

Perguntas e reflexões

O que é a ESWT e como ela funciona?

Um estudo anterior, do autor principal descreve a terapia por ondas de choque da seguinte forma: “A TOC (ESWT) fornece uma certa energia que se acredita exercer efeitos biológicos nos níveis celular, tecidual e de órgão. Alguns dos mecanismos propostos de ação da TOC (ESWT) incluem aumento da síntese de colagénio [6], proliferação celular e cicatrização de feridas [7,8], redução da dor [9] e neovascularização [10].”, mas as referências se limitam apenas a estudos em animais. Portanto, parece que não se sabe muito sobre o mecanismo de ação.

Simplicio et al. (2020) explicam que se acredita que a ESWT atua principalmente por meio da mecanotransdução: as ondas de pressão mecânica aplicadas ao tecido podem ser convertidas em sinais bioquímicos celulares. Estudos experimentais sugerem que isso pode influenciar a proliferação celular, a síntese de colagénio, a sinalização angiogénica, vias inflamatórias e, possivelmente, a atividade de nervos sensoriais. Os efeitos analgésicos propostos incluem a modulação da substância P e da CGRP, assim como a ativação de mecanismos descendentes de inibição da dor. No osso, a exposição à onda de choque pode estimular a sinalização angiogénica e osteogénica; já na tendinopatia calcificante, um efeito mecânico direto sobre os depósitos de cálcio também pode contribuir.

Ainda assim, esses mecanismos devem ser interpretados com cautela. Simplicio et al. (2020) é uma revisão narrativa, e não sistemática, e grande parte das evidências mecanísticas que ela discute vem de estudos in vitro e em animais. Portanto, os dois artigos fornecem uma estrutura biológica útil para entender como a ESWT pode funcionar, mas ainda não estabelecem qual desses mecanismos explica, de fato, as melhorias clínicas em condições musculoesqueléticas humanas.

A heterogeneidade nos estudos é um problema — como isso foi tratado?

Os autores tentaram abordar a heterogeneidade considerável na literatura sobre ESWT usando um processo Delphi modificado para estabelecer consenso de especialistas sobre terminologia, indicações e parâmetros de tratamento. Em particular, eles tentaram padronizar a distinção entre a terapia por ondas de choque focadas e a terapia por ondas de pressão radiais, além de proporem faixas comuns para energia do tratamento, número e espaçamento das sessões e outros aspectos procedimentais. No entanto, o estudo não resolveu toda a variabilidade. Um número significativo de afirmações — especialmente aquelas relacionadas a patologias ósseas — não conseguiu chegar a consenso, o que evidencia que áreas importantes da prática da ESWT permanecem pouco padronizadas.

Qual é a diferença entre a ESWT radial e a ESWT focada?

Com base em Simplicio et al. (2020), a principal diferença é como a onda de pressão é gerada e onde sua energia máxima é entregue.

A ESWT focada (FSWT) gera um campo de pressão que converge para um ponto focal específico dentro do tecido. Por isso, a pressão máxima é atingida a uma profundidade selecionada, permitindo que o tratamento atinja estruturas mais profundas. As ondas de choque focadas são geradas por sistemas eletrohidráulicos, eletromagnéticos ou piezoelétricos, normalmente em água, porque as propriedades acústicas da água e do tecido biológico facilitam a transmissão para dentro do corpo.

Terapia por ondas de choque radiais (RSWT) é diferente. Um projétil é acelerado através de um tubo usando ar comprimido e atinge um aplicador. Isso cria uma onda de pressão que se espalha a partir do aplicador. A pressão máxima ocorre na superfície do aplicador, por isso a energia se dispersa mais superficialmente — em vez de convergir para um ponto focal mais profundo

As afirmações foram extraídas de uma revisão sistemática; o que ela concluiu?

This particular systematic review included 56 articles, of which only 19 were randomized controlled trials, of which only 6 were rated as having a low risk of bias. More importantly, nearly half of the studies (n=25) were case series or case reports, further downplaying the evidence certainty. That said, the review concluded: “Based on limited high-level studies, ESWT, alone or as an adjunct to exercise treatment, may offer the potential to facilitate athletes and physically active individuals to return to sport or activity in selected injuries given its efficacy and safety profile. Further, large, high-quality studies are needed to identify the optimal indications and dose-response relationships.”

Os especialistas foram consultados?

O painel de especialistas foi multidisciplinar e incluiu clínicos experientes e clínicos-pesquisadores. Por exemplo, a fisioterapeuta e pesquisadora de tendões Karin Silbernagel esteve entre as autoras participantes. Ainda assim, a representação da fisioterapia, no geral, foi limitada: apenas 2 dos 41 painelistas foram classificados como fisioterapeutas, o que é uma limitação importante para a nossa profissão.

Os achados deste estudo Delphi já devem ser considerados a melhor evidência disponível?

Você até pode pensar assim, mas o facto de 41 clínicos experientes concordarem com isso significa mesmo que funciona? Nem necessariamente — e é precisamente aí que este estudo fica interessante de ler com espírito crítico.

Vamos falar de fasciopatia plantar: o painel atingiu 100% de concordância de que a ESWT deve entrar no algoritmo de tratamento. Mas a melhor evidência disponível, controlada por sham, para aquela condição específica, o estudo de Heide et al. ensaio (2024) que revisámos antes, mostrou que adicionar ESWT real não trouxe mais benefício para os pacientes do que adicionar um procedimento sham, além das orientações e das órteses personalizadas. As duas coisas podem ser verdade ao mesmo tempo. Isso não significa automaticamente que a ESWT “não funciona”, mas quer dizer que a experiência clínica diária com um tratamento e um ensaio rigoroso testando exatamente o mesmo tratamento podem apontar para direções diferentes. Um painel Delphi capta a primeira — não a segunda.

Os achados de patologia óssea contam uma história parecida — mas mais honesta. O painel concordou que a ESWT faz parte do tratamento de lesões por estresse ósseo e de fraturas com atraso de consolidação/não consolidação, mas quase todas as dúvidas procedimentais seguintes — incluindo qual modalidade de imagem usar para monitorizar a cicatrização, frequência do tratamento, alvo clínico vs. guiado por imagem — não chegaram a um consenso. Até quem usa essa modalidade em lesões ósseas toda semana não concorda sobre como fazer. Isso é um bom indicativo de quanta certeza você deve transmitir a um paciente que pergunta: “quantas sessões vou precisar?”.

Um detalhe prático que vale levar para a sua própria prática: não há restrições de atividade após a ESWT para condições tendíneas — inclusive para atletas que estão na temporada. Esse é um ganho real em comparação com opções como injeções de PRP, que normalmente exigem um período de repouso relativo. Se manter o atleta em movimento é algo que faz diferença clinicamente, esse contraste vale entrar na sua escolha de tratamento — não apenas na eficácia.

Para concluir, que informação devemos fornecer aos pacientes que perguntam sobre a ESWT?

A terapia por ondas de choque é um tratamento não invasivo que costuma ser usada junto com a reabilitação por exercícios para alguns problemas de tendões e fáscia. O tratamento geralmente envolve várias sessões, espaçadas ao longo de algumas semanas, e pode ser desconfortável durante a aplicação. Na maioria dos pacientes, para problemas simples de tendão, não é necessário impor restrições especiais de movimento ou de apoio de peso depois. Pode ocorrer dor temporária, vermelhidão e hematomas. O protocolo de tratamento exato depende da condição e de se é usada terapia por ondas de choque focalizadas ou por ondas de pressão radiais. As recomendações atuais se baseiam em grande parte em consenso de especialistas, então nem todos os aspectos do tratamento estão bem definidos por ensaios clínicos.

Fale comigo sobre nerdices

As afirmações foram baseadas parcialmente em uma revisão sistemática, com estudos de evidência de alto nível limitados, nos quais não foram realizadas meta-análises. Um dos problemas aqui é que isso já levanta muita incerteza. Outra questão é a falta de avaliação de possível viés de publicação, em que resultados negativos podem não ser publicados e, portanto, não serem incluídos nas conclusões.

Antes de citar este estudo como “a” referência para diretrizes de ESWT, vale a pena conhecer alguns detalhes metodológicos. Primeiro, o patamar de 75% de concordância que define “consenso” aqui é uma convenção importada de estudos Delphi anteriores, e não um ponto de corte derivado estatisticamente; um limiar diferente poderia, plausivelmente, ter gerado um conjunto de recomendações diferente.

Segundo, e mais importante: todos os 41 painelistas eram utilizadores regulares e auto-selecionados de ESWT. Não havia céticos, não utilizadores ou pacientes no painel. Um estudo Delphi mede a opinião partilhada entre pessoas que já usam e acreditam no tratamento; não mede se o tratamento é superior ao placebo com “sham” num ensaio. Alta concordância em “ESWT é apropriada para X” indica que esses especialistas usariam para X — não que X responde melhor à ESWT do que a uma condição de controlo.

Terceiro, o painel ficou desequilibrado do ponto de vista demográfico: 80% homens, dois terços dos EUA, e, na maior parte, cenários acadêmicos ou de prática privada em países de alta renda. Os próprios autores reconhecem isso. Isso importa porque o acesso à ESWT — e a experiência clínica que moldou essas recomendações — não está distribuído de forma equitativa pelo mundo.

Por fim, nas questões numéricas (sessões, choques por local, semanas para fazer efeito), o estudo apresenta medianas e intervalos interquartílicos (IQI), porque as respostas individuais variaram demais para chegar a um consenso binário. Uma mediana de “6 semanas para fazer efeito” resume opiniões dispersas — e não um parâmetro de dose validado a partir de um ensaio controlado. Então, use esses números como um ponto de partida razoável para o raciocínio clínico, e não como um protocolo para seguir cegamente.

Mensagens para levar para casa

Este estudo Delphi dá a profissionais de medicina esportiva uma linguagem comum e uma base prática para a TME/ESWT: para quais condições considerar, como ajustar a dose de energia e o número de sessões, o que evitar durante o tratamento e quais contraindicações realmente importam. O que ele não consegue dizer, porém, é se a ESWT é, de facto, melhor do que um tratamento simulado (sham) para qualquer condição específica — essa é uma pergunta para ensaios controlados. E o único estudo rigoroso desta lista (fasciopatia plantar) não encontrou essa vantagem.

Quarenta e um especialistas concordarem sobre como usar um tratamento não é a mesma coisa que quarenta e um ensaios clínicos a provar que ele funciona.

Referência

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Recomendações para o uso da terapia por ondas de choque extracorporais na medicina esportiva: um estudo internacional modificado Delphi. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082