Introdução

A tendinopatia de Aquiles é uma condição caracterizada por um período prolongado de sintomas que podem afetar a qualidade de vida da pessoa e sua capacidade de participar de esportes ou atividades físicas. Apesar de a reabilitação baseada em exercícios ser a melhor opção, muitas pessoas continuam a apresentar sintomas quando interrompem a reabilitação. Nesse sentido, muitas vezes se pensa em oferecer terapia de exercícios combinada com educação sobre a dor para que o indivíduo aprenda sobre a condição. O modelo biopsicossocial é amplamente incorporado à reabilitação e à pesquisa, mas muitas vezes é acusado de esquecer a parte "bio". Nesse estudo, os autores tentaram comparar a educação sobre dor fornecida por meio de uma explicação biopsicossocial com a educação patoanatômica, que era mais orientada para a biomedicina, sobre os resultados de dor e função.

Métodos

Este estudo procurou saber se é importante a forma como você explica a tendinopatia de Aquiles a um paciente. Portanto, eles compararam participantes com tendinopatia crônica de Aquiles que participaram de um programa de exercícios e foram alocados aleatoriamente para receber uma explicação biopsicossocial ou biomédica sobre a dor. O objetivo principal era comparar a diferença nos resultados funcionais e de dor em 8 semanas.

Tanto as pessoas com tendinopatia de Aquiles de porção média quanto as com tendinopatia de inserção poderiam ser incluídas quando o tendão de Aquiles fosse o principal local da dor. Os sintomas precisavam ser provocados por atividades de sustentação de peso e aumentar para pelo menos 3/10 ao caminhar, elevar o calcanhar ou pular.

Os participantes foram inscritos em um programa de exercícios por 7 semanas, no qual receberam de 6 a 7 sessões supervisionadas de 30 minutos. A primeira sessão teve duração de 45 minutos. Aqueles com dor agravada durante a dorsiflexão do tornozelo receberam elevações adicionais do calcanhar. Durante o segundo período, entre 9 e 12 semanas, os participantes foram instruídos a realizar exercícios em casa.

A única diferença entre os grupos foi o conteúdo do programa educacional. A explicação biopsicossocial baseou-se em um conteúdo selecionado, mas enfatizou uma perspectiva biopsicossocial sobre a neurofisiologia da dor. Além disso, abordou o impacto da catastrofização da dor e da cinesiofobia. Ele promove a atividade física para melhorar a dor e criar efeitos duradouros. Os participantes que receberam a explicação biomédica da tendinopatia de Aquiles aprenderam sobre a fisiopatologia da condição e as fontes biomédicas da dor. Além disso, eles tiveram que aplicar o conhecimento durante a participação no programa de carregamento do tendão. Da mesma forma que o outro grupo, o programa promoveu a participação em exercícios como um meio de melhorar a saúde física geral.

Em que consistia o programa de exercícios? Para ambos os grupos, foi realizado o mesmo programa. Na fase 1, a ênfase do programa estava nos exercícios isométricos. As fases 2 e 3 se concentraram no levantamento do calcanhar e na função de mola do tendão de Aquiles, respectivamente. As progressões foram feitas com base no tempo e em critérios predeterminados com base nos sintomas e na capacidade de concluir os exercícios, conforme descrito abaixo.

Como os participantes com tendinopatia de Aquiles de inserção e de porção média foram incluídos no ECR, as elevações de calcanhar foram padronizadas para serem realizadas em solo nivelado sem uma fase de declínio. Os participantes foram incentivados a participar de exercícios recreativos e a aumentá-los gradualmente com o passar das semanas. Para promover isso, foram feitas modificações para minimizar o agravamento da dor durante a participação em atividades recreativas. Exemplos de modificações foram elevações de calcanhar, comprimentos de passada mais curtos e alteração da duração da atividade.

As medidas de resultado foram obtidas na linha de base e no ponto final primário de 8 semanas. Um acompanhamento foi realizado em 12 semanas. Um total de 5 domínios foi avaliado:

1. Dor: dor provocada pelo movimento durante a elevação do calcanhar medida com a NPRS imediatamente após o movimento. Aqui, a diferença mínima clinicamente importante é de 2 pontos.
2. Função autorrelatada: Ferramenta PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Essa ferramenta tem uma diferença clinicamente importante mínima de 7,6 a 8,4 pontos.
3. Fatores psicossociais: medidos com a Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Uma pontuação superior a 37 indica medo elevado de movimento, e a diferença mínima clinicamente importante é de 5,5 pontos.
4. Função baseada em desempenho: As tarefas de função baseadas no desempenho foram concluídas na seguinte ordem: caminhar em um ritmo autosselecionado, caminhar em um ritmo rápido padronizado (Froude 471), elevações de calcanhar e saltos. Esses movimentos foram avaliados quanto à boa execução por meio de análise de movimento 3D.
5. Processamento nociceptivo do sistema nervoso central: Um protocolo de teste sensorial usando um algômetro de pressão foi realizado para determinar o limiar de dor por pressão.

Resultados

Sessenta e seis participantes com tendinopatia crônica de Aquiles foram incluídos nesse ECR. Eles sofreram de tendinopatia de Aquiles por um período médio de 14 a 18 meses nos grupos de educação biopsicossocial e educação biomédica, respectivamente. Em ambos os grupos, um número ligeiramente maior de pessoas foi afetado pela tendinopatia de Aquiles de inserção. Em média, eles procuraram atendimento de dois provedores, a maioria fisioterapeutas. Eles tentaram 5 tratamentos em média. Mais de 60% deles já haviam tentado o fortalecimento. Parece ser uma população bastante resistente à terapia.

Os grupos estavam bem equilibrados na linha de base, com exceção do trabalho de elevação do calcanhar e da altura do salto. O trabalho de elevação do calcanhar foi quantificado como a soma da mudança na altura do tornozelo vezes o peso corporal para o número máximo de elevações do calcanhar (n) que eles conseguiram realizar. No grupo que recebeu a educação biopsicossocial, essa média foi de 619 Nm, mas no grupo que recebeu a educação com orientação biomédica, essa média foi de 834 Nm. A altura do salto na linha de base foi cerca de 4 centímetros menor no grupo que recebeu educação biomédica.

Em oito semanas, a educação biopsicossocial sobre a ciência da dor não foi mais eficaz do que a educação orientada para a biomedicina. Em ambos os grupos, foram observadas melhorias semelhantes na dor provocada pelo movimento, sem a superioridade de um sobre o outro. Em média, foi observada uma redução de 3 pontos desde a linha de base até a semana 8.

A função, medida com o PROMIS Physical Function, não aumentou com o tempo.

Ambos os grupos conseguiram melhorar seu número máximo de elevações de calcanhar ao longo do tempo, novamente sem que um grupo fosse superior ao outro.

O nível relatado de cinesiofobia diminuiu durante o estudo em ambos os grupos e essa melhora foi mantida em 12 semanas. Não foram observadas melhorias na modulação da dor condicionada medida com o PPT.

Perguntas e reflexões

• O que foi feito quando a dor aumentou? Os exercícios da fase em que o paciente estava foram reduzidos ou substituídos por exercícios da fase anterior. Por exemplo, se os sintomas de um participante aumentassem durante a fase de elevação do calcanhar, o participante era instruído a reduzir a altura do movimento de elevação do calcanhar, diminuir o número de repetições e/ou substituir as elevações do calcanhar por isometria até que o agravamento dos sintomas fosse resolvido.
• O PROMIS Physical Function não melhorou significativamente, enquanto o VISA-A melhorou. Não houve diferença entre os participantes que apresentavam tendinopatia de Aquiles de inserção e os que apresentavam tendinopatia de Aquiles de porção média. Embora ambas as ferramentas avaliem a função física, há algumas diferenças entre elas. A ferramenta de função física PROMIS é uma medida mais geral que pode ser usada em várias condições de saúde e populações, enquanto o questionário VISA-A é específico para a tendinopatia de Aquiles.
  • A ferramenta PROMIS utiliza testes adaptativos por computador, o que permite uma avaliação eficiente e precisa da função física, enquanto o questionário VISA-A consiste em um conjunto de itens fixos.
  • Os autores afirmaram que isso se deve potencialmente a um efeito de teto na ferramenta PROMIS.
• Quais fatores determinaram a melhora nessa população? Uma análise de regressão linear multivariada foi feita e revelou que uma dor evocada pelo movimento mais alta na linha de base e um aumento maior na autoeficácia do PROMIS foram associados a uma redução maior na dor evocada pelo movimento. Para cada aumento de 10 pontos na autoeficácia, houve uma redução de 0,6 ponto na dor provocada pelo movimento. Esse modelo explicou quase 60% da variação na melhora da dor provocada pelo movimento. O modelo 2, conforme descrito abaixo, analisou a mudança no VISA-A, mas como esse não foi um resultado primário, eu diria que não é oportuno considerá-lo.

• Talvez nem todo mundo precise de educação científica. Não se trata de uma abordagem de tratamento único para todos. Embora eu seja o primeiro a explicar as coisas aos meus pacientes quando eles pedem uma explicação, certamente não os instruo sobre a neurofisiologia da dor todas as vezes. Às vezes, você dará mais atenção à parte biográfica da explicação. Em outros casos, os aspectos psicológicos ou sociais são mais importantes. Os estudos pragmáticos poderiam lançar uma luz importante sobre isso.
• Em uma recente revisão sistemática e meta-análise, Siddall et al., 2022 encontraram maiores reduções na dor e na incapacidade quando a educação sobre a dor foi combinada com exercícios. Por que esse estudo apresenta outros resultados? Ao ler o artigo de Siddall, você pode ver que eles incluíram uma população diferente daquela com tendinopatia de Aquiles. Eles falam sobre "dor musculoesquelética crônica", mas quando você se aprofunda no estudo, vê que eles incluíram apenas populações com dores no pescoço, nas costas e na coluna.
• O que podemos fazer como profissionais de fisioterapia quando sabemos que nosso paciente já buscou orientação e tratamento de outro fisioterapeuta? Em geral, eu diria: tente examinar como era a reabilitação anterior, em termos do que foi feito, por quanto tempo e como. Reúna o máximo de informações para tentar encontrar o "elo perdido" nessa reabilitação anterior. Muitas vezes, ouço dizer que eles fizeram 18 sessões de fisioterapia em 6 semanas. Como se sabe que a condição da tendinopatia de Aquiles não se resolve rapidamente, distribuir essas sessões ao longo de meses e ensinar o paciente a se autogerenciar entre as sessões parece ser muito mais valioso. A fisioterapia está deixando de tratar os pacientes e passando a orientá-los e capacitá-los.
• A educação biomédica foi considerada um tratamento placebo. Duvido que isso seja um placebo real, pois o paciente fica sabendo mais sobre a doença e recebe uma explicação sobre o que pode estar causando a dor. O escopo é diferente do ponto de vista biopsicossocial, mas traz informações importantes sobre a própria patologia.

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• É possível que tenha ocorrido um efeito de transferência? O documento não forneceu informações sobre a ocorrência ou não de um possível efeito de transferência entre os grupos. O que eles verificaram foi o cegamento, o que foi bom, pois mais de 50% dos participantes de ambos os grupos acreditavam que tinham recebido o programa de educação que a equipe do estudo considerava mais eficaz.
• Para criar consistência no programa, os exercícios de elevação do calcanhar não foram executados em declínio, mas sim em um terreno nivelado. Isso foi feito para evitar dor e irritação em pessoas com tendinopatia de Aquiles de inserção. Uma subdivisão entre tendinopatia de Aquiles de inserção e de porção média poderia ter sido mais adequada.

Mensagens para levar para casa

Este estudo investigou o efeito da educação sobre a dor fornecida por meio de uma explicação biopsicossocial em comparação com a educação fisioanatômica sobre os resultados da dor e da função. A educação sobre a dor foi integrada a um programa de exercícios. Com base nos resultados, parece que não importa como você explica a tendinopatia de Aquiles ao seu paciente. Em oito semanas, nem a educação com foco biomédico nem a educação na ciência biopsicossocial da dor foram mais benéficas. Foram observadas reduções semelhantes na dor provocada pelo movimento em ambos os grupos, sem qualquer favorecimento claro de um grupo em relação ao outro. Entre a linha de base e a semana 8, foi observado um declínio médio de 3 pontos.

Referência

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Os efeitos da educação em ciência da dor mais exercícios sobre a dor e a função na tendinopatia crônica de Aquiles: um estudo cego, controlado por placebo, explicativo e randomizado. Dor. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Referência adicional

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: what happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.