Introdução

Em novembro do ano passado, publicamos nossa revisão de pesquisa sobre a viabilidade de exercícios para dor no ombro relacionada ao manguito rotador (RCRSP) por Cavaggion et al. (2023). Esse estudo constatou que 88% dos pacientes aderiram a 7 das 9 sessões de fisioterapia supervisionadas, mas isso caiu para 50% dos pacientes que participaram efetivamente de pelo menos 22 das 27 sessões não supervisionadas. Como o foco principal deste estudo era estudar a viabilidade de se exercitar durante a dor no RCRSP, apenas 12 participantes foram incluídos. Sem um grupo de controle, não foram tiradas conclusões sobre a utilidade de se exercitar em caso de dor, e mais estudos são necessários para serem conclusivos. Os autores aprenderam com o estudo de viabilidade e adaptaram a metodologia de acordo com a conformidade e o feedback dos participantes, para superar certas barreiras. Este estudo, por meio de um projeto de estudo controlado e randomizado, poderá dar mais significado à utilidade do exercício contra a dor para o RCRSP.

Métodos

Esse estudo incluiu participantes que sofriam de dor crônica no ombro (pelo menos 3 meses) e que tinham entre 18 e 65 anos de idade. Sua dor em repouso era de no máximo 2/10. A presença do RCRSP foi confirmada por pelo menos 3 de 5 testes positivos:

• Dor durante o teste de Neer
• Dor durante o teste de Hawkins-Kennedy
• Dor no teste Jobe
• Arco doloroso entre 60° e 120°
• Dor ou fraqueza durante o teste de resistência à rotação externa

Após a inclusão, os participantes foram designados aleatoriamente para o Grupo 1, que se exercitou com dor, ou para o Grupo 2, que realizou exercícios para o ombro sem dor. Foram programadas nove sessões de fisioterapia supervisionadas ao longo de 12 semanas, com uma sessão por semana nas primeiras cinco semanas e quatro sessões distribuídas nas outras sete semanas. Durante as semanas sem supervisão, os pacientes foram instruídos a fazer seus exercícios três vezes por semana em casa. Nas semanas supervisionadas, além de uma sessão supervisionada, foram prescritos exercícios em casa duas vezes por semana.

Cada sessão de fisioterapia supervisionada consistia em 10 a 15 minutos de terapia manual e 15 a 20 minutos de exercícios. No Grupo 1, foi aplicado um conjunto de quatro exercícios com carga progressiva, com três exercícios voltados para o retreinamento dos pares de força dos músculos do ombro. Esses três exercícios foram realizados sem dor e um exercício provocou dor na faixa de 4 a 7 em uma escala NRS de 10 pontos.

O Grupo 2 realizou os quatro exercícios sem dor. Um nível máximo de 0-2 na escala NRS foi tolerado.

Os exercícios foram escolhidos pelo fisioterapeuta em um conjunto predefinido de exercícios e ajustados individualmente para cada paciente. Dois exercícios foram realizados em uma cadeia cinética fechada (Categoria 1) e dois exercícios foram selecionados da Categoria 2 (usando faixas de resistência) e 3 (usando halteres). Os exercícios da Categoria 4 foram usados somente se necessário e incluíram alongamento.

Os exercícios da categoria 1 podem incluir:

• Pressione para cima
• Empurre para fora
• Rotação externa contra uma parede
• Deslizadores de parede

Na Categoria 2, os seguintes exercícios usando faixas de resistência eram adequados:

• Linha baixa
• Extensão em 0° de abdução
• Adução horizontal
• Rotação externa a 0° de abdução
• Rotação externa a 90° de abdução

Os exercícios da categoria 3 eram exercícios excêntricos com halteres/pesos e podiam consistir em:

• Abdução no plano sagital
• Abdução no plano da escápula
• Foram possíveis exercícios de menor amplitude

O resultado primário de interesse foi o Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI), que varia de 0 a 100, com escores mais baixos indicando ausência de dor/incapacidade e escores mais altos representando resultados piores. A diferença mínima clinicamente importante é definida em 20 pontos.

Resultados

Quarenta e três participantes foram incluídos no RCT. Vinte e um deles foram alocados no Grupo 1 e vinte e dois foram alocados no Grupo 2. Suas características de linha de base estão descritas abaixo.

Os resultados da análise primária mostraram um efeito significativo do tempo, mas não foi observada nenhuma interação entre os grupos. Independentemente da alocação do grupo, todos os participantes melhoraram ao longo do tempo em todos os aspectos do questionário SPADI. As reduções na dor e na incapacidade foram maiores do que a MCID em todos os momentos. Em T0-T1, uma redução de 20,71 (IC95%: 14,91; 26,51) e esse efeito foi mantido durante T0-T2 (26,42, IC95% 20,71; 32,12) e T0-T3 (33,21, IC95% 27,45; 38,96). Considerando o intervalo de confiança, a redução em 9 semanas (T1) não foi significativa para todos os participantes, pois o limite inferior do intervalo estava abaixo do MCID de 20 pontos.

Perguntas e reflexões

Pela ausência de diferenças entre os grupos, podemos concluir que tanto o exercício sem dor quanto o exercício com dor para o RCRSP são opções eficazes para reduzir a dor e a incapacidade, considerando as melhorias significativas ao longo do tempo. Não foi observado nenhum efeito adicional para o exercício contra a dor. É interessante notar que os eventos adversos e a adesão foram semelhantes nos dois grupos. Isso indica que aqueles que se exercitaram com dor não estavam sofrendo mais, ao contrário do que se poderia supor. Os autores concluíram, portanto, que não é necessário fazer exercícios para dor no RCRSP. Da mesma forma, você também poderia afirmar que o exercício doloroso não é "perigoso" e não leva a uma adesão menor ou a efeitos adversos maiores. Você poderia usar essas informações para explicar que a dor durante o movimento não é igual ao dano.

Já na fase de viabilidade, os clínicos indicaram que era difícil encontrar quatro exercícios dolorosos. Portanto, os autores adaptaram os procedimentos para incluir apenas um exercício que provocasse dor. Mas também nesse RCT, em seis dos 21 participantes do Grupo 1 incluídos, nenhum exercício foi capaz de ser provocativo. Entretanto, antes do início do estudo, os autores adaptaram seu protocolo de acordo com a possibilidade de não encontrar exercícios provocativos.

• No caso de nenhum exercício ser considerado provocador de dor, foi usada a classificação de esforço percebido (RPE) em vez da escala de dor NRS. Isso pode ter levado a uma mudança na percepção, já que o uso do RPE leva a uma percepção de exercícios mais desafiadores, enquanto o aumento da escala NRS pode implicar a manutenção da atenção à dor.
• Em pessoas com síndromes de dor crônica, a terapia geralmente é direcionada a uma abordagem de ritmo contingente ao tempo ou à carga, em que se obtém um aumento gradual da dificuldade.
• Lotze et al. (2015) já indicava que "o fato de a dor não ser indicativa de dano implica que a intervenção não precisa evitar a dor por completo. O treinamento deve ser contingente ao tempo ou à carga, e não à dor. Quando a dor aumenta durante ou após a terapia, o paciente pode ser lembrado de que isso não é um sintoma de dano, mas uma estratégia de proteção de um sistema excessivamente protetor. Descobrimos que é necessário um equilíbrio entre empatia e "manter a linha" de que a adaptação, a volta ao normal, não ocorrerá sem sobrecarregar o sistema."

Ao usar o RPE em alguns participantes, houve uma mudança na intenção do estudo. Usar o RPE como uma escala para tornar os exercícios mais desafiadores é um caminho interessante para pesquisas futuras. A validade do estudo atual pode ser afetada pelo fato de que nem todos os participantes do grupo de exercícios com dor sentiram dor durante os exercícios.

Fale comigo sobre nerdices

A metodologia estava alinhada com os procedimentos do estudo de viabilidade, porém mais refinada. Por exemplo, apenas 4 exercícios e apenas 1 desses exercícios tinha de provocar dor entre 4-7/10 em uma escala de classificação numérica (NRS). Essa adaptação ocorreu porque os autores acreditavam que ela aumentaria a adesão e a conformidade. Essa ideia foi confirmada, pois houve 100% de adesão às sessões de fisioterapia supervisionadas em ambos os grupos, e 86% de adesão ao programa de exercícios em casa no grupo de exercícios para dor, em comparação com a menor adesão no grupo sem dor (65%). Isso mostra o poder de executar um estudo piloto ou de viabilidade antes de projetar um estudo controlado randomizado.

A recuperação percebida e a satisfação foram muito altas em ambos os grupos. Após 9 semanas, todos os participantes do Grupo 1 se consideravam recuperados, e 94% do Grupo 2 também.

Você deve estar ciente de que os resultados atuais são generalizáveis apenas para pacientes que têm apenas dor ou desconforto leve em repouso (NRS 2/10), pois esse foi um dos principais requisitos para a inclusão no estudo. Como nenhum grupo de controle verdadeiro foi incluído no RCT atual, não podemos dizer com segurança se foi o exercício que causou as melhorias ou se foi a história natural que teve seu efeito.

Mensagens para levar para casa

O estudo atual indica que o exercício não precisa ser doloroso no tratamento da RCRSP crônica. No entanto, isso também mostrou que não é necessário evitar a dor durante o exercício nessa população. As conclusões são limitadas a pessoas com RCRSP por pelo menos três meses e com níveis mínimos de dor em repouso.

Referência

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Um estudo controlado e randomizado com acompanhamento de 6 meses. Acesso livre J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.