Introdução

A dor no ombro relacionada ao manguito rotador (RCRSP) é uma condição na qual a dor leva à diminuição da função do ombro. Isso pode afetar muito o funcionamento diário dos indivíduos, levando-os a procurar atendimento. O exercício é considerado a base da reabilitação, mas não há consenso sobre o tipo de exercício preferido. Recentemente, um algoritmo de decisão consensual foi publicado por especialistas em ombros para orientar o raciocínio clínico e a tomada de decisões. O algoritmo parte dos achados clínicos, e não da patologia estrutural, para orientar o raciocínio e o tratamento. Esse algoritmo foi amplamente estudado, mas o valor clínico não pôde ser confirmado ou refutado. No entanto, a qualidade da evidência da revisão sistemática foi rebaixada devido ao tamanho inadequado das amostras, ao alto risco de viés de seleção e às descrições ruins das intervenções. Esse estudo controlado e randomizado deve conduzir um estudo metodologicamente de alta qualidade para estudar a eficácia dos exercícios propostos para o RCRSP.

Métodos

Este estudo foi um ensaio clínico randomizado, simples-cego, com dois grupos paralelos. Os participantes foram recrutados no Departamento de Fisioterapia do Hospital Clínico San Borja Arriaran. Eles tinham um diagnóstico de RCRSP com base nos critérios da Classificação Internacional de Doenças-10 da OMS. Isso inclui:

• Compressão dos tendões do manguito rotador e da bursa subacromial entre a cabeça do úmero e as estruturas que compõem o arco coracoacromial e as tuberosidades umerais.
• Essa condição está associada à bursite subacromial e à inflamação do manguito rotador (principalmente do supraespinhal) e do tendão bicipital, com ou sem alterações degenerativas no tendão.
• A dor mais intensa quando o braço é abduzido em um arco entre 40 e 120 graus, às vezes associada a rupturas no manguito rotador, é o principal sintoma

Os pacientes elegíveis eram adultos com 18 anos ou mais com sintomas no ombro por um período mínimo de três meses. Foram necessários pelo menos três sinais clínicos positivos dos seguintes testes:

• Teste de Necessidade,
• Teste de Hawkins-Kennedy,
• Um arco doloroso,
• Dor durante a rotação externa resistida
• Critérios de exclusão: Foram excluídos os indivíduos com radiculopatia cervical, artrite nas articulações do ombro, ruptura do manguito rotador, cirurgia prévia no ombro ou injeção de corticosteroide nos últimos 12 meses.

Os participantes elegíveis foram designados aleatoriamente para os grupos experimental ou de controle. O grupo de intervenção recebeu os exercícios específicos para o RCRSP, enquanto o grupo de controle realizou os exercícios gerais. Todos os participantes continuaram a receber seus cuidados habituais, que consistiam em tomar 2 vezes por dia 500 mg de naproxeno oral por 14 dias e participar de um programa de exercícios supervisionados em casa. Todos os participantes, independentemente da alocação do grupo, receberam uma sessão de aconselhamento na qual também aprenderam a realizar os exercícios em casa. Quatro exercícios foram oferecidos no programa de exercícios em casa e precisavam ser livres de dor. Elas tinham de ser realizadas 10 vezes cada, 2 vezes por dia. Toda semana, os participantes revisavam os exercícios com o fisioterapeuta. O programa de exercícios em casa incluía:

• Elevação do ombro
• Retração do ombro
• Abdução do ombro no plano escapular
• Retração do pescoço

Grupo experimental

Além dos cuidados habituais, conforme especificado acima, os participantes que foram aleatoriamente designados para o grupo de intervenção receberam um programa de exercícios específicos supervisionados com base no algoritmo de decisão clínica. Esse programa durou 5 semanas e teve de ser concluído 2 vezes por semana. O programa incluiu:

• Orientação escapular: Exercícios destinados a melhorar o posicionamento da escápula e a propriocepção.
• Exercícios de controle escapular: Flexão bilateral do ombro até 60°, supino unilateral e retração e extensão do ombro em decúbito ventral.
• Exercícios de controle glenoumeral: Rotação externa isométrica com adução do ombro, adução isométrica do ombro no plano escapular a 30° e 60° de elevação

Os exercícios foram progredidos com base na tolerância dos participantes, com foco em movimentos sem dor, ativação muscular específica e progressão gradual da dificuldade. Cada sessão incluía de 8 a 10 repetições por exercício, com uma pausa de 5 a 10 segundos e 30 segundos a 1 minuto de descanso entre as repetições.

Grupo de controle 

Esse grupo realizou um programa geral de exercícios, supervisionado duas vezes por semana durante cinco semanas. Os exercícios gerais incluíam exercícios para o fortalecimento geral do ombro, alongamento e mobilidade, mas não tinham a especificidade da ativação e coordenação muscular direcionada enfatizada no grupo de exercícios específicos.

O "programa básico", como pode ser visto na tabela abaixo, foi realizado nas primeiras três a quatro sessões de tratamento. Os pacientes fizeram exercícios dinâmicos duas vezes por semana, começando com duas séries de 10 repetições e baixa resistência (elástico amarelo). Os alongamentos do ombro e do pescoço foram mantidos por 10 segundos e realizados duas vezes. As posições de treinamento isométrico da escápula foram mantidas por 10 segundos e repetidas duas vezes.

As progressões eram feitas se os pacientes concluíssem o programa principal sem dificuldades. Os conjuntos foram aumentados de dois para três. As repetições (ou segundos para exercícios estáticos) foram aumentadas de 10 para 20. Na etapa final, a resistência foi aumentada de elásticos amarelos para vermelhos e verdes.

Os exercícios de um "programa adicional" foram adicionados se o paciente ainda pudesse concluir o programa principal sem dificuldade. Por exemplo, o exercício C3 foi substituído por A4, C4 por A5 e C6 por A6.

Os pacientes deveriam parar de se exercitar se sentissem desconforto maior que 3 de 10 em uma EVA ou por mais de 30 segundos após a interrupção do exercício. Os fisioterapeutas ajustaram a resistência dos exercícios, as séries, as repetições e a amplitude de movimento para reduzir o desconforto. Versões alternativas de vários exercícios podem ser empregadas, como C6b em vez de C6a. Se uma atividade não pudesse ser realizada devido à dor, ela era substituída por AP1 e AP2 nas duas sessões seguintes.

Medidas de resultado

Resultado primário: A função do ombro foi medida usando o Índice de Dor e Incapacidade no Ombro (SPADI). A diferença mínima clinicamente importante é de 20 pontos: Esses questionários incluíam o Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) Questionnaire para a função do membro superior, a Visual Analog Scale (VAS) para a intensidade da dor e a Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) para o medo de movimento.

Resultados

Foram recrutados 52 participantes, divididos igualmente entre os grupos experimental e de controle. Não houve diferenças significativas em suas características de base.

A função do ombro melhorou em ambos os grupos, como pode ser visto nos gráficos de nuvem de chuva abaixo. O grupo experimental que realizou exercícios específicos para o ombro melhorou mais do que o grupo de controle. A diferença média entre os grupos em 5 semanas foi de 13,5 pontos, favorecendo o grupo experimental. 

Os resultados secundários apoiaram o resultado primário:

• A função do membro superior melhorou em ambos os grupos, mas em maior grau no grupo experimental, levando a uma diferença média de 10,1 pontos entre os grupos.

• A intensidade da dor em repouso diminuiu ligeiramente em ambos os grupos, mas a diferença média entre os grupos foi de apenas 0,2 cm. Portanto, nenhuma das intervenções foi superior em relação à diminuição da dor em repouso. 

• A intensidade da dor durante o movimento diminuiu em ambos os grupos, mas com uma diferença maior no grupo experimental. Isso produziu uma diferença média de 1,7 cm entre os grupos

• A cinesiofobia diminuiu em ambos os grupos, mas também mais no grupo experimental. Foi observada uma diferença média de 16,3 pontos entre os grupos, favorecendo os exercícios específicos.

Perguntas e reflexões

O resultado primário favoreceu significativamente o grupo experimental. Entretanto, a diferença média entre os grupos não atingiu a MCID necessária de 20 pontos para o SPADI. Portanto, devemos nos abster de enfatizar a importância do efeito. No entanto, considerando o acompanhamento de curto prazo de apenas cinco semanas, uma redução no SPADI de 13,5 pontos já é promissora. Mas não jogue fora o bebê junto com a água do banho. Um grande número de pessoas no grupo experimental obteve uma diferença clinicamente importante.

Ambos os grupos tomaram Naproxeno e a duração e a periodicidade de ambos os tratamentos foram semelhantes. No entanto, houve uma diferença significativa na duração das sessões de exercícios. No grupo de controle, a duração do exercício foi de 1 hora e 30 minutos, enquanto no grupo de intervenção, os exercícios foram realizados em aproximadamente 1 hora. Isso também significa que mais tempo não é necessariamente melhor: o grupo de controle fez muito mais em termos do número de exercícios realizados e da duração das sessões. No entanto, as sessões mais longas não afetaram a adesão do grupo de controle.

Fale comigo sobre nerdices

Uma análise de mediação é uma abordagem estatística usada para estudar o mecanismo pelo qual uma variável independente (como um programa de exercícios) influencia uma variável dependente (como a função do ombro) por meio de uma variável intermediária conhecida como mediadora. Neste estudo, as melhorias na cinesiofobia e na intensidade da dor com o movimento foram mediadoras das melhorias na função do ombro. Em vez de apenas reduzir a dor (que geralmente é considerada a razão pela qual as pessoas melhoram), os efeitos sobre a função do ombro foram causados por melhorias no medo do movimento.

O sucesso desse estudo se deve à sua abordagem sistemática, que incluiu randomização, alocação oculta e cegamento do avaliador, o que reduziu os vieses e aumentou a validade dos resultados. Embora estatisticamente significativos, alguns benefícios ficaram aquém da diferença mínima clinicamente relevante (MCID), indicando que os programas de exercícios precisam ser refinados ou que os períodos de intervenção devem ser estendidos. Apesar de não ter sido encontrada uma diferença clinicamente importante, uma redução importante no resultado primário em 5 semanas pode ser promissora para ser estudada com acompanhamentos mais longos.

Mensagens para levar para casa

Após 5 semanas da realização de exercícios específicos para o ombro, as diferenças estatisticamente significativas favoreceram a intervenção experimental. No entanto, não foi observada nenhuma diferença clinicamente significativa entre os grupos para o resultado primário. As melhorias dentro do grupo mostraram que uma grande parte das pessoas do grupo experimental, no entanto, obteve melhorias relevantes além da MCID. Talvez seja necessário um acompanhamento mais longo para determinar se isso também leva a uma superioridade nas diferenças entre os grupos.

Referência

Gutiérrez Espinoza H, Araya-Quintanilla F, Pinto-Concha S, Valenzuela-Fuenzalida J, López-Gil JF, Ramírez-Velez R. Specific versus general exercise programme in adults with subacromial impingement syndrome: a randomised controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Sep 27;9(3):e001646. doi: 10.1136/bmjsem-2023-001646. PMID: 37780129; PMCID: PMC10537831.