Introdução

Enxaqueca é uma condição neurológica crónica, com fisiopatologia complexa e ainda não completamente compreendida. A evidência crescente sugere que a enxaqueca envolve múltiplos mecanismos do sistema nervoso central, incluindo alterações na função cortical, talâmica, hipotalâmica e do tronco encefálico. Comprometimentos musculoesqueléticos cervicais, como dor no pescoço, redução da força dos músculos cervicais e padrões alterados de ativação muscular, também estão frequentemente associados à enxaqueca.

A coexistência frequente de dor cervical e enxaqueca pode reflectir o envolvimento do complexo trigeminocervical, que integra aferências nociceptivas da coluna cervical e do sistema trigeminal. Assim, a dor cervical pode contribuir para, ou representar uma expressão dos, sintomas de enxaqueca, fornecendo uma justificação potencial para focar a região cervical como parte do tratamento da enxaqueca. Deste modo, intervenções de fisioterapia — incluindo terapia de exercício destinada a melhorar a força muscular cervical, o controlo motor e a estabilidade — são comumente utilizadas na prática clínica.

Esta revisão sistemática apresenta uma visão geral das evidências actuais sobre a eficácia de exercícios de força e estabilidade para o controlo da cefaleia.

Métodos

Os dados foram pesquisados de forma sistemática em bases de dados médicas, em conformidade com as diretrizes PRISMA e a extensão PRISMA para pesquisas na literatura.

Os critérios de inclusão e de exclusão são apresentados na Tabela 1. Quanto aos programas de exercícios, os estudos foram excluídos quando os efeitos específicos de fortalecer exercícios para cefaleia não puderam ser isolados ou extraídos dos resultados reportados.

Extração de dados 

12 estudos elegíveis foram incluídos; as características dos participantes, os detalhes das intervenções, as condições de comparação e os resultados reportados foram extraídos independentemente por dois revisores. 

A qualidade metodológica foi avaliada com a Downs and Black Checklist para a qualidade de ensaios clínicos. Para relatos de caso, foi utilizada a checklist CARE para avaliar a qualidade metodológica. Por fim, a ferramenta Risk of Bias (RoB) foi utilizada para avaliar o risco de viés em estudos experimentais.

Análise de dados e meta-análise 

Os resultados foram analisados de acordo com três desfechos diferentes: 

• Intensidade da dor de cabeça
• Frequência de dor de cabeça 
• Os participantes relataram sintomas relacionados à enxaqueca

Os autores extraíram a média e o desvio-padrão antes e depois da intervenção, sempre que esses dados estavam disponíveis. Foram excluídos os estudos que não forneceram dados suficientes para a análise.

Para estudos experimentais, foi realizada uma meta-análise de efeitos aleatórios, assumindo que o efeito real dos exercícios para cefaleia pode variar entre os estudos devido a diferenças inerentes. Foi utilizado Hedges’ g para comparar os efeitos entre os estudos que usaram escalas de mensuração diferentes, com os tamanhos de efeito interpretados como:

• 0,20: pequeno efeito
• 0,50: efeito moderado
• 0,80: efeito elevado

Em estudos observacionais, usaram-se as diferenças médias (MD) quando os estudos recorriam às mesmas escalas de medição, o que permitiu uma comparação direta dos resultados.

Por fim, os resultados foram apresentados em gráficos de floresta, mostrando o efeito estimado de cada estudo, o efeito agrupado e o intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Após o processo de identificação e triagem, foram incluídos 12 artigos na revisão. Entre os estudos, 5 eram ECRs, 3 eram ensaios observacionais, 1 era um estudo de caso e 3 eram resumos de conferências. Mais detalhes sobre o estudo são apresentados na Tabela 2. 

Resultados da avaliação do risco de viés

A qualidade metodológica dos estudos incluídos era variável e existiam diferenças substanciais nas condições de controlo e nos protocolos de exercício. O relato limitado de eventos adversos e de desistências dos participantes reduziu ainda mais a confiança nas evidências. Além disso, a heterogeneidade dos exercícios para cefaleia nas intervenções — desde programas específicos para a região cervical até um treino de resistência mais amplo para a parte superior do corpo ou até treino de corpo inteiro — torna difícil determinar qual abordagem específica de exercício é mais eficaz para o controlo das enxaquecas.

As principais preocupações em relação aos ensaios clínicos randomizados controlados foram os processos de randomização e ocultação da alocação, além de como foram tratados os dados de desfechos ausentes. Duas estudos foram considerados como tendo alto risco de viés devido à ausência de um grupo controle. Além disso, como as intervenções envolviam terapia por exercício, o cegamento dos participantes não foi possível. Como os participantes não podem ser cegados em relação às intervenções com exercício, os estudos que usaram desfechos reportados pelos pacientes inevitavelmente tiveram algumas preocupações quanto à mensuração dos desfechos. No entanto, essa limitação não invalida necessariamente os achados, já que os desfechos reportados pelos pacientes são essenciais para avaliar sintomas subjetivos de enxaqueca, como dor e aura.

Resumo do cálculo do tamanho do efeito 

Frequência de dor de cabeça:

A frequência da dor de cabeça foi avaliada como o número de cefaleias ou crises de enxaqueca por mês. Os resultados agrupados demonstraram um efeito moderado na redução da frequência das dores de cabeça. No entanto, foi observada uma heterogeneidade considerável entre os ECRs, indicando uma variação importante nos efeitos relatados entre os estudos. Os estudos observacionais também demonstraram efeitos positivos na frequência das dores de cabeça, embora um estudo tenha apresentado um intervalo de confiança muito amplo, sugerindo grande incerteza em torno do efeito estimado.

Intensidade da dor de cabeça: 

A intensidade da dor de cabeça foi avaliada usando a Escala Visual Analógica (EVA) ou a Escala de Classificação Numérica (NRS). Os três estudos observacionais mostraram efeitos positivos na intensidade da dor de cabeça. Em contrapartida, os resultados dos ensaios clínicos randomizados (RCTs) foram inconsistentes: os intervalos de confiança cruzaram a linha de ausência de efeito, o que indica ausência de efeito estatisticamente significativo dos exercícios de fortalecimento e estabilização na intensidade da dor de cabeça. Ainda assim, esses achados devem ser interpretados com cautela, considerando a heterogeneidade considerável entre os estudos e os tamanhos de amostra pequenos, o que pode ter limitado a capacidade de detectar efeitos clinicamente relevantes.

Medida de incapacidade: 

Foram usadas cinco medidas diferentes para avaliar a incapacidade relacionada à cefaleia nos estudos incluídos. Os resultados agrupados mostraram uma redução moderada da incapacidade, embora tenha sido observada uma heterogeneidade considerável entre os estudos. As maiores melhorias foram relatadas usando o Dizziness Handicap Inventory (DHI), o Migraine Disability Assessment (MIDAS) e o Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Estudos observacionais

Os estudos observacionais demonstraram reduções na frequência e na intensidade das dores de cabeça, com a incapacidade relacionada às cefaleias a apresentar a maior melhoria. Ainda assim, dois estudos relataram mudanças médias positivas, respectivamente, para a frequência e para a intensidade das dores de cabeça, embora os intervalos de confiança tenham ultrapassado a linha de ausência de efeito.

Usando a estrutura GRADE, a certeza da evidência foi classificada como baixa a muito baixa. Isso se deveu principalmente a limitações metodológicas, incluindo procedimentos de randomização inadequados, dados de desfecho incompletos, heterogeneidade relevante e imprecisão, com intervalos de confiança cruzando a linha de ausência de efeito, sobretudo para frequência e intensidade de dor de cabeça. Por isso, são necessários estudos bem conduzidos, com protocolos padronizados, para aumentar a confiança nos achados e tirar conclusões mais fortes.

Perguntas e reflexões

Uma questão é saber se a força do pescoço alterada deve ser considerada uma consequência, e não a causa dos sintomas. A redução da força cervical pode refletir principalmente inibição relacionada à dor ou controlo motor alterado, independentemente do mecanismo subjacente da dor. Se for esse o caso, estabilização cervical e fortalecimento podem acabar por tratar sobretudo uma consequência da condição, em vez dos seus impulsionadores subjacentes. Esta hipótese pode ser ainda mais apoiada pelos resultados, que mostram uma melhoria maior na incapacidade em comparação com a intensidade e a frequência da dor de cabeça. 

Outra consideração é se a dor no pescoço representa um fator contributivo apenas em um subgrupo de pacientes com enxaqueca. Dada a etiologia heterogénea da enxaqueca, a dor no pescoço associada pode contribuir para os sintomas em alguns pacientes, mas não em outros. Isso reforça a necessidade de abordagens melhores para identificar fatores contributivos específicos de cada paciente e determinar quais pacientes têm maior probabilidade de beneficiar-se da terapia por exercício. Em alguns pacientes, exercícios para cefaleia podem até piorar os sintomas, deixando ainda mais evidente a importância de uma estratificação de pacientes mais adequada.

Por fim, como é que os “exercícios de estabilização” foram realmente definidos nos estudos? As intervenções variaram bastante: incluíam treino de resistência dos flexores e extensores cervicais, exercícios craniocervicais e protocolos de estabilização com parâmetros mal definidos. Essa falta de padronização pode ter diluído os efeitos agrupados e torna difícil perceber quais componentes específicos do exercício são mais eficazes. Essa variabilidade também pode explicar, em parte, a heterogeneidade considerável observada entre os estudos.

Fale comigo sobre nerdices

Vamos começar pela intensidade da dor de cabeça. Nos ECRs (Figura 4A), o efeito combinado foi Hedges’ g = 0,41 (IC 95% −0,35 a 1,18). O ponto importante aqui é que se trata de uma medida de efeito padronizada, e não de uma mudança “bruta” nos pontos da NRS ou da VAS. Embora a estimativa pontual indique um efeito pequeno a moderado, o intervalo de confiança cruza o zero — ou seja, a evidência combinada dos ECRs não mostra uma diferença estatisticamente significativa entre tratamento e controle. A heterogeneidade também foi considerável (I² = 74,1%), sugerindo grande variação entre os estudos. Como o efeito é padronizado, ele também não pode ser comparado diretamente com um MCID de escore “bruto” sem acesso aos dados individuais de cada estudo.

Os estudos observacionais contam uma história um pouco diferente (Figura 4B). Aqui, o efeito combinado representa uma mudança média pré–pós “bruta” de 1,72 pontos (IC95% 0,15–3,29). Se todos os estudos incluídos usaram escalas comparáveis de 0–10, isso corresponde a cerca de 17% do intervalo total da escala e ultrapassa o limiar de ~10% para melhoria clinicamente significativa, frequentemente reportado. Ainda assim, este achado precisa ser interpretado com cautela: a heterogeneidade foi extremamente alta (I² = 96,7%), sugerindo diferenças importantes entre os estudos. Além disso, como esses estudos não foram controlados, a melhora observada não pode, necessariamente, ser atribuída à intervenção específica de fisioterapia.

Então, por que é que os ECRs e os estudos observacionais parecem contar histórias diferentes? Os ECRs não demonstraram um efeito agrupado estatisticamente significativo na intensidade da dor de cabeça, enquanto os estudos observacionais relataram uma melhoria relativamente grande após o tratamento. Isso não significa, necessariamente, que a fisioterapia não tenha efeito. Na verdade, a diferença evidencia como o desenho do estudo influencia o que conseguimos concluir. Os estudos observacionais captam o que acontece com os doentes que recebem fisioterapia na prática, mas não conseguem separar os efeitos específicos da intervenção dos efeitos contextuais ou inespecíficos, das flutuações naturais dos sintomas, da regressão à média, ou de outros fatores. Em contrapartida, os ECRs fornecem evidência mais forte sobre causalidade, embora o tipo de condição de controlo determine que parte do tratamento, de facto, está a ser testada. Dado que há diferentes métricas de efeito, desenhos de estudo e heterogeneidade considerável, estas estimativas agrupadas, portanto, não devem ser comparadas diretamente como se fossem medidas equivalentes do efeito do tratamento.

A imagem é um pouco diferente quando se trata de incapacidade (Figura 5). Os autores juntaram várias medidas diferentes de incapacidade usando o g de Hedges, o que é adequado quando os desfechos são avaliados com escalas distintas. Isso permite combinar estatisticamente medidas como a PSFS, MIDAS, NDI, DHI e HIT-6, apesar de seus sistemas de pontuação diferentes. Ainda assim, há uma ressalva conceitual importante: esses instrumentos não medem exatamente o mesmo construto. Eles capturam aspectos da função física, incapacidade relacionada à enxaqueca, incapacidade cervical, impacto relacionado à tontura e impacto relacionado à cefaleia. Por isso, embora o efeito padronizado combinado seja interpretável do ponto de vista estatístico, o seu significado clínico é menos direto, porque desfechos bem diferentes foram agregados. A heterogeneidade considerável (I² = 70,7%) também reforça que essa estimativa combinada deve ser interpretada com cautela.

Mensagens para levar para casa

• Exercícios de força e estabilização para cefaleia podem ajudar a reduzir a incapacidade associada em pessoas com enxaqueca, mas as evidências continuam incertas.
• Os efeitos na frequência e na intensidade das cefaleias são menos consistentes: em ensaios clínicos aleatorizados, não se demonstrou um benefício claro, além de haver heterogeneidade substancial entre os estudos.
• Os protocolos de exercício variaram bastante entre os estudos, o que dificulta determinar qual abordagem específica de fortalecimento ou estabilização, dose ou subgrupo de doentes tem maior probabilidade de beneficiar.
• As limitações na região cervical podem ser um fator contribuinte — e não necessariamente o principal desencadeador — dos sintomas da enxaqueca. Isso sugere que o fortalecimento cervical não deve ser, por si só, necessariamente visto como um tratamento para a fisiopatologia subjacente da enxaqueca.
• Para os profissionais, a terapia do exercício ainda pode ter um papel no manejo da incapacidade, mas o tratamento deve ser individualizado, com atenção à resposta aos sintomas e aos fatores contribuintes específicos de cada paciente.
• São necessários RCTs de maior qualidade, com protocolos de exercício padronizados e melhor estratificação dos pacientes, para determinar os efeitos específicos do fortalecimento e da estabilização cervicais nos sintomas da enxaqueca.

Referência

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Exercícios de fortalecimento e estabilização cervical no tratamento da enxaqueca: Uma revisão sistemática. Cephalalgia. 2026;46(7).

Saiba mais

Este episódio do podcast da Physiotutors dá ainda mais perspetivas sobre o tratamento de fisioterapia para a enxaqueca.