Introdução

Síndrome de impacto femoroacetabular (FAI) é uma causa comum de dor no quadril e é definida por um consenso internacional como uma tríade que inclui: (1) sintomas, tipicamente dor no quadril ou na virilha; (2) sinais clínicos, incluindo diminuição da força do quadril e da amplitude de movimento; e (3) achados de imagem que evidenciam morfologia cam e/ou pincer. Dado que frequentemente há comprometimentos de força e mobilidade, déficits biomecânicos são muitas vezes considerados contribuintes-chave para a apresentação dos sintomas. Este ensaio clínico randomizado e controlado comparou um programa de fortalecimento direcionado com um programa de alongamento padronizado em indivíduos com síndrome de FAI. Os autores levantaram a hipótese de que exercícios de fortalecimento direcionados para FAI levariam a melhorias maiores na qualidade de vida relacionada ao quadril, na dor, na função física e em desfechos psicológicos, incluindo cinesiophobia.

Métodos

Este estudo segue um desenho de Ensaio Clínico Randomizado com avaliadores cegos.

Os participantes foram alocados aleatoriamente (1:1) para o grupo de fortalecimento direcionado ou para o grupo de alongamento padronizado. As intervenções foram realizadas por 18 fisioterapeutas treinados em quatro locais de atendimento na Austrália. 

Um total de 154 participantes com síndrome de FAI foi recrutado em áreas metropolitanas e regionais de Victoria, Austrália, por meio de anúncios comunitários e de cuidados de saúde. A elegibilidade foi baseada em critérios clínicos e radiográficos estabelecidos, com a imagem confirmando a morfologia cam (ângulo alfa ≥60°) e a ausência de osteoartrose significativa da anca (grau de Kellgren–Lawrence <2). Os critérios de inclusão e exclusão são descritos com mais detalhe na caixa a seguir. 

As intervenções foram conduzidas por fisioterapeutas com 5–20 anos de experiência clínica, que receberam formação padronizada e manuais de tratamento. A fidelidade ao tratamento foi apoiada por sessões de atualização e a adesão foi monitorizada semanalmente durante o ensaio.

Os dois grupos seguiram um programa de fisioterapia de 6 meses, que consistiu em uma fase inicial de 3 meses com supervisão e, em seguida, uma fase de 3 meses gerida de forma independente. Durante a primeira fase, os participantes realizaram até seis consultas de fisioterapia e 12 exercícios supervisionados para FAI, enquanto faziam exercícios domiciliares adicionais. Na segunda fase, os participantes deram continuidade ao programa de forma independente, com uma mensalidade de academia e consultas mensais de acompanhamento com fisioterapia. Os participantes afetados pela COVID-19 concluíram o tratamento por telessaúde, com equipamentos para exercícios em casa.

Tratamento conduzido por fisioterapeuta com fortalecimento direcionado 

O programa de fortalecimento direcionado foi individualizado de acordo com as limitações físicas de cada participante e os objectivos funcionais. Ele combinou fortalecimento progressivo de quadril e tronco, exercícios funcionais e pliométricos, progressão para retorno ao esporte ou para a actividade física, educação personalizada e terapia manual quando apropriado. Exercícios para FAI seguiram princípios estabelecidos de treino de resistência para melhorar força, resistência e potência, ao mesmo tempo que permitiam que os fisioterapeutas adaptassem o programa com base na resposta aos sintomas. Os participantes também receberam um programa estruturado de exercícios em casa e orientação para atingir as recomendações de actividade física da Organização Mundial da Saúde.

Tratamento com alongamentos padronizados orientado por fisioterapeuta

O programa de alongamento padronizado atuou como comparador ativo e foi pareado ao grupo de fortalecimento quanto ao contato com o terapeuta, reduzindo diferenças contextuais entre os dois grupos. Além disso, o programa de alongamento foi considerado um tratamento plausível pelos participantes, reduzindo o risco de desmotivação. A intervenção consistiu em uma série padronizada de exercícios de alongamento de quadril e membros inferiores, com progressão conforme um protocolo previamente definido. Os fisioterapeutas supervisionaram os exercícios para IA e ajustaram o posicionamento para otimizar o alongamento, minimizando a dor excessiva. Os participantes também receberam orientações gerais para cumprir as recomendações de atividade física da Organização Mundial da Saúde, embora isso não tenha sido individualizado como no grupo-alvo de fortalecimento.

Os pacientes foram avaliados na linha de base e na consulta de acompanhamento seis meses depois 

Resultados principais 

O desfecho primário foi a qualidade de vida relacionada ao quadril, avaliada com a International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), uma medida de desfecho relatada pelo paciente (PRO) válida e confiável para adultos ativos com dor relacionada ao quadril. Os escores variam de 0 a 100, com valores mais altos indicando melhor função e qualidade de vida, e uma diferença clinicamente importante mínima (MCID) de 9 pontos

A melhoria percebida pelo paciente na dor e na função foi avaliada usando as escalas de Global Rating of Change (GROC), que utilizam uma escala Likert de 7 pontos, variando de “muito melhor” a “muito pior.” Para as análises secundárias, as respostas foram dicotomizadas em melhorou (melhorou/muito melhorou) e não melhorou (muito piorou/piorou/sem mudança/um pouco melhorou).

Resultados secundários 

Os desfechos secundários incluíram sintomas e função relacionados ao quadril e à virilha (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), cinesiofobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), intensidade da dor (Numeric Rating Scale) e medidas de comprometimento físico e desempenho funcional.

Análises estatísticas 

Os dados foram analisados segundo uma abordagem de intenção de tratar. Foram utilizados modelos lineares mistos para comparar as mudanças entre grupos na qualidade de vida relacionada à anca (iHOT-33), dor e função aos 3 e 6 meses, ajustando para idade e sexo. Foram realizadas análises de sensibilidade adicionais para avaliar o impacto de dados em falta, adesão ao tratamento e interrupções relacionadas com a COVID-19. Os desfechos secundários (dor, cinesiofobia, força e desempenho funcional) foram analisados com a mesma abordagem. As análises foram conduzidas por um estatístico cego.

Resultados

154 participantes foram distribuídos aleatoriamente para o grupo de fortalecimento ou de alongamento. Como apresentado na Tabela 2, os pacientes eram semelhantes em relação às características demográficas de base, qualidade de vida (QOL) e à média e à pior dor de base. 12 participantes foram perdidos no seguimento. Dos 154 participantes, 122 compareceram a pelo menos 80% das sessões de tratamento programadas. A adesão não diferiu de forma significativa entre os dois grupos. 

Aos 6 meses, não houve diferenças entre os grupos na qualidade de vida relacionada ao quadril (iHOT-33), com ambos os grupos apresentando melhorias clinicamente relevantes. O fortalecimento direcionado resultou em uma maior proporção de participantes relatando melhora da dor quando o GROC foi dicotomizado, em comparação com alongamento (72% vs 52%); no entanto, os escores gerais de dor no GROC não foram significativamente diferentes. Não foram encontradas diferenças para os escores funcionais do GROC nem para outros desfechos relatados pelos pacientes.

Em termos de resultados físicos, o grupo de fortalecimento obteve melhorias maiores na força dos músculos do quadril, incluindo a força de abdução, adução, rotação interna e rotação externa. Não foram observadas diferenças na amplitude de movimento nem nas medidas de desempenho funcional.

Perguntas e reflexões

O estudo demonstrou melhorias comparáveis entre os grupos em termos de qualidade de vida relacionada ao quadril e desfechos de dor. A única diferença relevante entre os grupos surgiu quando a GROC-dor foi dicotomizada: uma proporção maior de participantes no grupo de fortalecimento relatou melhora da dor em comparação com o grupo de alongamento. Ainda assim, ambas as intervenções levaram a melhorias clinicamente significativas, especialmente no iHOT-33, embora o tamanho dessas mudanças continue difícil de interpretar sem os tamanhos de efeito reportados.

Os resultados semelhantes observados entre os grupos podem, em parte, refletir a influência de componentes de tratamento compartilhados, incluindo contacto individualizado com a fisioterapia, educação, tranquilização e interação terapêutica. Esses achados destacam a possível importância de mecanismos de cuidado contextuais e não específicos, como aliança terapêutica, comunicação e educação centrada no paciente. Além disso, a terapia manual, que foi disponibilizada em ambos os grupos, pode ter contribuído para a modulação dos sintomas por meio de mecanismos neurofisiológicos e contextuais — e não apenas pelos efeitos biomecânicos.

De acordo com o Acordo de Warwick, a FAIS caracteriza-se por uma tríade de sintomas, sinais clínicos e alterações morfológicas, com os sintomas a serem atribuídos ao “contacto prematuro entre o fêmur proximal e o acetábulo”. Embora tradicionalmente seja considerada uma condição impulsionada mecanicamente, a dor provavelmente resulta de uma interação complexa entre a carga articular, a sensibilidade dos tecidos e fatores individuais. Assim, identificar padrões de movimentos que agravam especificamente o doente e comportamentos relacionados com a carga pode representar um foco clínico importante. Uma redução gradual das atividades provocadoras, seguida de reexposição progressiva e desenvolvimento de capacidade, pode oferecer uma abordagem mais adequada do que tentar corrigir a morfologia em si. A identificação adicional dos mecanismos subjacentes da dor pode melhorar o raciocínio clínico, facilitar a fenotipagem da dor e permitir estratégias de tratamento mais individualizadas.

Quanto ao protocolo de intervenção, há várias considerações metodológicas que devem ser reconhecidas. Embora tenha sido descrito como um programa de fortalecimento direcionado, a intervenção pareceu relativamente padronizada, com todos os participantes seguindo categorias de exercícios e fases de progressão semelhantes. Os fisioterapeutas ajustaram principalmente os parâmetros dos exercícios com base na resposta aos sintomas, em vez de adaptar a intervenção a comprometimentos individuais específicos. Uma avaliação musculoesquelética mais abrangente, capaz de identificar déficits específicos de cada paciente, poderia potencialmente permitir um maior grau de personalização do tratamento.

Além disso, os exercícios prescritos para os parâmetros de FAI levantaram algumas dúvidas quanto à adaptação fisiológica pretendida. Os exercícios relatados no material suplementar eram, em geral, feitos para 1×20 ou 1×30 repetições, o que, de acordo com os princípios atuais do treino de força, está mais alinhado com adaptações de resistência muscular do que com desenvolvimento de força máxima ou hipertrofia. Dessa forma, ainda fica em aberto até que ponto essa intervenção realmente se configurou como um programa de fortalecimento direcionado.

Fale comigo sobre nerdices

Como discutido na secção de Perguntas e Reflexões, a síndrome de FAI provavelmente apresenta-se de forma heterogénea entre os doentes. Com base nessa hipótese, não seria de esperar que uma intervenção de fortalecimento ajudasse todos de forma igualmente eficaz. Alguns doentes podem responder bem porque os exercícios miram a sua limitação contributiva específica, enquanto outros podem não responder — simplesmente porque o fortalecimento não está a abordar, na prática, o que está a conduzir os sintomas. Se isto for verdade, esperaríamos ver heterogeneidade na resposta ao tratamento dentro do grupo de fortalecimento, em vez de um efeito uniforme em todos os doentes.

Para testar a heterogeneidade, as melhores ferramentas de análise estatística são testes formais de variância, análise de respondedor, análise de subgrupos ou gráficos de dados de pacientes individuais. Esses últimos testes não foram reportados neste estudo. Ainda assim, as figuras disponíveis permitem alguma reflexão exploratória.

Ao olhar para a Figura 3, a distribuição da dor GROC aos 6 meses no grupo STRENGTH mostra, em termos numéricos, uma proporção maior de doentes classificados como “muito melhorados”, mas também uma pequena percentagem a reportar sintomas piores. Esse padrão pode refletir uma distribuição mais ampla — ou até uma dispersão bimodal — das respostas, em linha com a hipótese de heterogeneidade apresentada acima. Em contrapartida, as respostas do grupo de alongamento parecem estar mais concentradas nas categorias intermédias. Dito isto, trata-se apenas de uma impressão visual: não foi reportado nenhum teste estatístico formal para estas proporções, pelo que não deve ser considerado um achado confirmado.

Se essa heterogeneidade for real, ela oferece uma explicação plausível para o resultado nulo na Tabela 3: uma distribuição mais dispersa (heterogénea) das respostas individuais aumentaria a variância em torno da média do grupo de força, alargando o seu intervalo de confiança e tornando mais difícil detectar uma diferença significativa em comparação ao alongamento.

Ainda assim, vale destacar uma inconsistência: os erros-padrão reportados na Tabela 3 são idênticos entre os grupos aos 6 meses (0,1 para ambos). Isso não apoia de forma óbvia uma variabilidade maior na força e, na prática, enfraquece um pouco essa explicação. Confirmar ou descartar a hipótese de heterogeneidade exigiria os desvios-padrão subjacentes, um teste formal de comparação de variâncias (por exemplo, o teste de Levene), uma análise ordinal mais adequada a dados do tipo Likert (por exemplo, Mann-Whitney U) e/ou uma análise de resposta previamente especificada, com um limiar de melhora validado. Na ausência disso, a ideia de que um subgrupo de respondedores fracos teria mascarado um benefício médio real do fortalecimento continua sendo uma hipótese plausível, mas não confirmada — e que vale a pena testar em análises futuras deste conjunto de dados.

Mensagens para levar para casa

• A terapia com exercícios parece trazer benefícios para pessoas com síndrome de FAI, independentemente de o programa focar fortalecimento ou alongamento. As duas intervenções geraram melhorias clinicamente relevantes na qualidade de vida relacionada ao quadril ao longo de 6 meses.
• O fortalecimento direcionado pode trazer benefícios adicionais para a redução da dor e a capacidade da musculatura do quadril, com uma proporção maior de participantes a relatar melhoria da dor em comparação com o alongamento. No entanto, essa vantagem não se traduziu em melhorias superiores na qualidade de vida ou na função como um todo.
• O próprio processo terapêutico pode ser um importante impulsionador dos resultados. Melhorias semelhantes entre os grupos destacam a possível contribuição de fatores contextuais como educação, tranquilização, aliança terapêutica e comunicação centrada no paciente.
• Exercícios para FAI devem ir além de corrigir limitações. Em vez de assumir que a falta de força é o principal motor da dor, os clínicos devem identificar os fatores individuais que pioram os sintomas, os objetivos funcionais e a tolerância à carga para orientar a reabilitação.
• Pesquisas futuras devem focar em identificar quais pacientes respondem melhor a intervenções específicas. A síndrome de FAI provavelmente representa uma condição heterogénea, e abordagens baseadas em subgrupos ou estratégias de tratamento individualizadas podem melhorar a tomada de decisão clínica.

Referência

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alTratamento liderado por fisioterapeuta para a síndrome do impacto femoroacetabular (estudo PhysioFIRST): ensaio clínico randomizado controlado, com cegamento do avaliador e divulgação limitada. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.