Introdução

Este estudo foi projetado para determinar a eficácia do exercício em comparação com a cirurgia na qualidade de vida, na incapacidade e na dor de pessoas com rupturas grandes ou maciças do manguito rotador. Essa informação é especialmente importante porque a maioria dos estudos que comparam as duas intervenções inclui apenas lesões pequenas a moderadas do manguito rotador. Nesses estudos, na maioria das vezes, o exercício é a opção de tratamento preferida. Em pessoas com rupturas grandes ou maciças do manguito rotador, a cirurgia geralmente é evitada, pois são esperadas grandes chances de retardo. Para que você possa informar e aconselhar efetivamente essas pessoas, estudos como este são muito bem-vindos. Então, qual é a eficácia do exercício para rupturas grandes ou maciças do manguito rotador?

Métodos

Nesta revisão sistemática, estudos controlados randomizados ou quase-randomizados foram elegíveis se incluíssem adultos com diagnóstico clínico de lesões grandes ou maciças do manguito rotador que atendessem a pelo menos um dos seguintes critérios:

• Dois ou mais tendões afetados
• Rasgo de pelo menos 3 cm de tamanho ou "não operável"

Os estudos tiveram que examinar a eficácia do exercício para lesões grandes e maciças do manguito rotador. Os modos de exercício consistiram em suporte ativo, cadeia fechada, mobilização ativa com resistência e exercícios proprioceptivos para o ombro como uma intervenção independente ou como parte de uma abordagem multimodal ativa. Os desfechos primários avaliados foram qualidade de vida, incapacidade e dor, e a certeza da evidência foi avaliada de acordo com os critérios GRADE.

Resultados

No total, a pesquisa produziu 5 artigos que foram incluídos na revisão. Três dos artigos compararam o exercício com outra intervenção não cirúrgica e dois estudos compararam o exercício com a cirurgia. Os escores de dor em 12 meses revelaram uma melhora significativa na dor de 0,47 (IC 95% 0,07-0,88) após a cirurgia, apoiada por uma certeza de evidência muito baixa.

O exercício foi capaz de proporcionar uma melhora significativa na rotação externa do ombro de 9° (IC 95% 2,16-16,22) após 6 meses, apoiado por evidências de baixa certeza.

Perguntas e reflexões

Cinco artigos foram incluídos nos resultados. Porém, como essa revisão sistemática tinha dois objetivos, apenas 2 eram elegíveis para responder à pergunta sobre a eficácia do exercício em comparação com a cirurgia. No entanto, na Figura 2, dois estudos de exercício vs. cirurgia estavam no gráfico de floresta (Lambers Heerspink et al. 2015 e Moosmayer et al. 2014), mas também um estudo que comparou ultrassom, aconselhamento e injeções de esteroides, quando necessário, com ou sem exercícios, estava no gráfico (Ainsworth et al. 2009). Além dos poucos estudos incluídos na meta-análise (e representados aqui no gráfico de floresta), as características desses estudos são muito heterogêneas, na minha opinião. Você provavelmente também deve estar se perguntando por que eles compararam 2 estudos de exercícios versus cirurgia e 1 estudo de aconselhamento mais ou menos exercícios na mesma análise.

Os resultados da meta-análise revelam dois achados significativos: a cirurgia é melhor para reduzir a dor após um ano, com quase 0,5 ponto na EVA, e o exercício melhora a rotação externa em 9° no acompanhamento de seis meses. Não é clinicamente relevante, eu ouço você pensar, de fato.

Posso entender que os autores continuaram a publicar suas descobertas? Sim, é claro, eles formularam uma pergunta relevante e, prospectivamente, pensaram na metodologia necessária para obter uma resposta à pergunta formulada. Em seguida, eles realizaram a pesquisa, tudo de acordo com as regras, mas a pesquisa pareceu encontrar apenas alguns estudos. Eles deveriam ter abandonado essa pesquisa, já que parece haver evidências limitadas de acordo com a busca definida? Não, porque o protocolo foi registrado, então eles tiveram que continuar a revisão. Agora, pelo menos, sabemos que as evidências são limitadas. Essa revisão acrescenta muito ao campo clínico? Não, infelizmente não. Então, a cirurgia é tão eficaz quanto os exercícios para rupturas grandes ou maciças do manguito rotador, como diz o título? Ou os exercícios são tão eficazes quanto a cirurgia? A certeza da evidência foi de baixa a muito baixa, o que significa que pesquisas futuras provavelmente mudarão as conclusões desta revisão. Portanto, ao contrário do que o título sugere, nenhuma resposta clara pode ser dada com base nesses resultados.

Fale comigo sobre nerdices

Conforme mencionado acima, as diferenças eram pequenas e não eram clinicamente significativas. Além disso, surgiram alguns problemas com os critérios de inclusão definidos. De acordo com os critérios de inclusão, as rupturas grandes a maciças foram definidas como "com pelo menos 3 cm de tamanho ou não operáveis", mas não foi fornecida nenhuma definição adicional sobre como eles definiram a ruptura como "não operável". Além disso, a revisão também incluiu pacientes com doenças concomitantes no ombro, como osteoartrite secundária à artropatia por ruptura do manguito rotador. Aqui podemos questionar como isso afetou os resultados. Infelizmente, nenhuma porcentagem de pacientes com patologias concomitantes foi relatada aqui. Esses dois aspectos seriam muito necessários para que você pudesse comparar os resultados desse estudo com as características do seu paciente. Infelizmente, aqui ficamos no escuro.

Se o exercício foi combinado com modalidades alternativas, como mobilizações articulares, terapia de injeção (corticosteroides) e/ou analgesia, o grupo de controle deve ter recebido as mesmas modalidades alternativas. Portanto, não há problema nisso.

Mensagens para levar para casa

A declaração e o título desse artigo parecem indicar que o exercício é tão eficaz quanto a cirurgia para rupturas grandes e maciças do manguito rotador. No entanto, as diferenças eram pequenas e não eram clinicamente significativas. A certeza da evidência foi de baixa a muito baixa, portanto, estudos futuros provavelmente mudarão as conclusões deste estudo. Portanto, nem a cirurgia nem o exercício para rupturas grandes ou maciças do manguito rotador são apoiados com base apenas nesses achados.

Um objetivo secundário deste estudo foi relatar as características das intervenções de exercícios. Infelizmente, os autores chegaram à conclusão de que a pontuação média do CERT foi de 7 em 19. Essa pontuação dá uma indicação da completude do relato de intervenções de exercícios em RCTs. Como você pode ver, os relatórios de testes de exercícios são baixos e, portanto, isso dificulta a comparação de diferentes intervenções entre si. Portanto, ainda há muito trabalho a ser feito!

Referência

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.