Introdução

As lesões meniscais são operadas com frequência e, nesse caso, o reparo artroscópico ou a ressecção são as duas principais opções. Sabemos, por meio de outras pesquisas, que salvar o menisco tem um impacto benéfico na prevenção da osteoartrite. Às vezes, as lesões de cartilagem estão presentes naqueles que se submetem à cirurgia artroscópica para a lesão do menisco. Este estudo foi curioso sobre a evolução das lesões de cartilagem e os resultados dos pacientes submetidos à cirurgia de menisco.

Métodos

Para examinar a evolução das lesões de cartilagem e os resultados dos pacientes, a coorte prospectiva Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) foi usada para responder à pergunta da pesquisa. Nesse estudo, 641 participantes (idade média de 49 anos (variação de 18 a 77; 43% mulheres) foram acompanhados desde o momento em que foram submetidos à ressecção ou reparo meniscal artroscópico.

Durante a cirurgia, a presença de lesões na cartilagem foi avaliada pelo cirurgião usando o sistema de pontuação da International Cartilage Repair Society (ICRS). Esse sistema de pontuação varia de 0 a 4, sendo que as pontuações mais altas representam mais danos à cartilagem. As lesões de cartilagem estavam localizadas nos compartimentos tibiofemoral medial, tibiofemoral lateral e patelofemoral do joelho. Foram definidas quatro categorias de lesões de cartilagem:

• sem lesões na cartilagem (ICRS < Gr. 2 em todo o joelho);
• lesões isoladas da cartilagem patelofemoral (ICRS ≥ Gr. 2 apenas no compartimento patelofemoral);
• lesões isoladas da cartilagem tibiofemoral (ICRS ≥ Gr. 2 somente nos compartimentos tibiofemorais);
• lesões de cartilagem combinadas (ICRS ≥ Gr. 2 em ambos os compartimentos patelofemoral e tibiofemoral)

No pré-operatório, aos 3 meses e aos 12 meses, os participantes preencheram o Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), que foi repetido de 4 a 6 anos após a cirurgia. O KOOS inclui 42 perguntas e tem 5 subescalas: Dor, sintomas, atividades de vida diária (ADL), função no esporte e recreação (Sport/Rec) e qualidade de vida (QoL). Foi calculada uma pontuação agregada que consiste em todas as informações das subescalas, exceto da subescala ADL. Escores KOOS mais altos indicam melhores resultados.

Resultados

A evolução das lesões de cartilagem e os resultados dos pacientes foram acompanhados em 630 participantes. Quase metade deles era do sexo feminino (44%), com idade média de 49 anos (DP: 13) anos, e seu IMC era de 27,3 (DP: 4,4) kg/m2. Quinhentos e noventa participantes tiveram ressecção meniscal e 33 tiveram o menisco reparado. Sete participantes (<1%) tiveram tanto a ressecção quanto o reparo do menisco.

As lesões de cartilagem puderam ser definidas em metade da amostra durante a cirurgia (55%). O padrão mais comum foi a combinação de lesões da cartilagem patelofemoral e tibiofemoral (n = 207, 33%), seguido por tibiofemoral isolada (n = 119, 19%) e patelofemoral isolada (n = 23, 4%). Nesse momento, os escores KOOS foram semelhantes em todos os grupos. As pessoas com lesões na cartilagem tiveram escores KOOS ligeiramente mais baixos na linha de base, mas essa diferença só foi estatisticamente significativa no grupo com as lesões combinadas da cartilagem patelofemoral e tibiofemoral nesse ponto.

As alterações durante o período do estudo foram semelhantes entre os grupos e, aqui também, o grupo sem defeitos na cartilagem teve escores mais altos em todos os momentos. Os participantes sem lesões na cartilagem foram os que mais melhoraram, em média com 27,4 pontos (IC95%: 25,0, 29,8) e essa foi uma melhora média de 57%. A mesma extensão de melhora em relação à linha de base foi observada no grupo patelofemoral e tibiofemoral combinado (57%), mas aqui a mudança dentro do grupo foi um pouco menor, com 24,4 pontos (21,7, 27,2). Os participantes do grupo de lesão isolada da cartilagem patelofemoral melhoraram em 21,2 (13,0, 29,5) pontos, o que representou uma melhora de 48% em relação à linha de base. O grupo tibiofemoral isolado melhorou em 22,4 pontos (18,7, 26,1) ao longo dos 4-6 anos, o que representou uma melhora de 49% em relação à linha de base. No acompanhamento final, todos os três grupos com lesões de cartilagem tiveram escores KOOS médios ajustados estatisticamente mais baixos em comparação com o grupo sem lesões, com KOOS médio pior variando de -6,8 (-11,4, -2,2) no grupo tibiofemoral isolado a -7,6 (-11,7, -3,6) nas lesões combinadas e -9,8 (-18,5, -1,1) pontos a menos no grupo patelofemoral isolado. No entanto, essa diferença em relação ao grupo sem lesão não é clinicamente relevante, já que a diferença mínima clinicamente importante do KOOS é de pelo menos 8 a 10 pontos.

Perguntas e reflexões

Uma descoberta interessante é que 94% dos participantes tiveram uma ressecção do menisco, e apenas 5% tiveram reparo meniscal! Isso é surpreendente porque a opção preferida é salvar o menisco o máximo possível. É importante observar que esses resultados só podem ser generalizados para participantes com ressecção meniscal. Em segundo lugar, esse estudo acompanhou pacientes que tiveram uma lesão meniscal e que não tinham cirurgias anteriores ou planejadas para os ligamentos cruzados anterior ou posterior.

Os resultados secundários incluíram as subescalas individuais do KOOS e o Patient Acceptable Symptom State (PASS). As subescalas individuais do KOOS melhoraram em todos os participantes.

O PASS determina a satisfação do paciente com sua função atual do joelho. Caso o paciente não estivesse satisfeito com o resultado, ele era questionado se considerava que o tratamento havia falhado. Dos 630 participantes, 149 estavam insatisfeitos com o resultado após a cirurgia. Isso significa que quase 1 em cada 4 pessoas relatou um resultado malsucedido após a ressecção do menisco (e, em uma proporção muito pequena, após o reparo do menisco). A probabilidade de obter um resultado satisfatório (conforme determinado pelo PASS) foi maior no grupo sem lesões de cartilagem. Aqui, a probabilidade de satisfação foi de 75%, em comparação com 60% na lesão isolada da cartilagem da articulação patelofemoral, 64% na lesão isolada da cartilagem da articulação tibiofemoral e 65% nos grupos de lesão combinada da cartilagem da articulação. Essas porcentagens mais baixas de resultados bem-sucedidos não foram estatisticamente significativas, mas dão uma ideia de como a dor, os sintomas, as AVDs, a participação e a qualidade de vida em pessoas com diferentes lesões de cartilagem podem progredir com o tempo. Os autores relatam que, entre os que relataram estar insatisfeitos com os resultados após 4 a 6 anos, as estimativas das porcentagens que consideravam que o tratamento havia falhado eram muito imprecisas. Isso impediu uma interpretação detalhada, de acordo com os autores, pois eles concluíram que os intervalos de confiança eram amplos e, portanto, imprecisos. Em geral, ao analisar a tabela dos dados suplementares, aqueles com lesões de cartilagem na articulação tibiofemoral com ou sem lesões de cartilagem nas articulações patelofemoral (combinadas) relataram uma probabilidade maior de falha no tratamento. Surpreendentemente, a menor probabilidade de relatar que o tratamento falhou não foi observada no grupo sem lesões na cartilagem, mas no grupo com lesões patelofemorais isoladas. Isso pode se dever possivelmente à interpretação imprecisa dos resultados, conforme mencionado pelos autores. Mas também pode ter sido possível que o grupo de pessoas que foram informadas sobre uma lesão de cartilagem presente no joelho tenha se envolvido mais em atividades para manter a cartilagem da articulação do joelho saudável. Talvez eles tenham sido orientados a permanecer ativos, a perder peso, a se envolver em exercícios ou atividades de mobilidade e fortalecimento e, portanto, tiveram uma melhor influência sobre a saúde de sua cartilagem. Por outro lado, as pessoas que foram informadas de que não tinham lesões na cartilagem podem ter se envolvido menos com essas mudanças no estilo de vida. No entanto, isso não foi examinado no estudo atual, mas pode ser uma possível explicação para as diferenças nos resultados bem-sucedidos ou no fracasso do tratamento. Aqueles com lesão da cartilagem patelofemoral e ressecção concomitante do menisco podem ter tido um prognóstico melhor, pois não tiveram lesão da cartilagem tibiofemoral. Talvez eles tenham feito essa cirurgia por causa da lesão no menisco, já que essa lesão causou dor e diminuição da função, e talvez eles tenham voltado a funcionar melhor o joelho após a ressecção do menisco em comparação com o grupo com lesão na cartilagem tibiofemoral, que poderia ter apresentado sintomas residuais após essa cirurgia. O tamanho da amostra do grupo com lesão patelofemoral isolada foi muito pequeno (23 participantes) e isso também pode ter influenciado os resultados. É importante observar que o grupo com lesão combinada apresentou escores KOOS estatisticamente mais baixos na linha de base, em comparação com os outros grupos.

Infelizmente, não sabemos nada sobre esses participantes ao longo do acompanhamento de 4 a 6 anos. O que eles fizeram durante esses anos? Eles se empenharam em adotar um estilo de vida mais saudável ou ativo? Eles fizeram reabilitação pós-operatória? Talvez alguns tenham feito isso, outros não, e todos esses são possíveis fatores de confusão que devem ser examinados em outras pesquisas.

Fale comigo sobre nerdices

Este estudo examinou a evolução das lesões de cartilagem e os resultados dos pacientes em indivíduos submetidos à cirurgia de menisco. Na linha de base (durante a cirurgia), a extensão da lesão da cartilagem foi relatada de acordo com o sistema de pontuação da International Cartilage Repair Society (ICRS). No entanto, essa é uma escala desenvolvida para avaliar a qualidade do reparo da cartilagem. No entanto, essas pontuações foram dicotomizadas de acordo com a presença ou não de lesão na cartilagem durante a cirurgia (que foi a medição da linha de base). Teria sido interessante ver como a cartilagem evoluiu ao longo do tempo e se isso estava relacionado aos resultados dos pacientes, mas não foi analisado aqui. Obviamente, eles não puderam usar o mesmo procedimento para classificar a extensão das lesões de cartilagem (cirurgia), mas o uso da ressonância magnética pode ter sido interessante. A confiabilidade do sistema de pontuação usado foi considerada boa, com um ICC de 0,83, portanto, eles usaram uma ferramenta de medição precisa para classificar as lesões de cartilagem.

As análises de sensibilidade não alteraram as conclusões. Nessas análises, eles verificaram se os participantes com 40 anos ou mais tiveram outros resultados do que os mais jovens. Ou se havia diferenças entre as pessoas submetidas à ressecção e as submetidas ao reparo do menisco.

É interessante notar que, durante o período do estudo, 26% dos participantes foram perdidos no acompanhamento. Essa é uma grande proporção da amostra e pode ser questionada, pois o único requisito para a participação nas medições de acompanhamento era o preenchimento dos questionários relatados pelos pacientes. Como explicar o fato de um número tão grande de pessoas ter decidido não participar mais, quando apenas um pequeno esforço era exigido delas? Eles ficaram mais insatisfeitos com os resultados do que aqueles que permaneceram no estudo? Infelizmente, isso ainda não está claro. Outra coisa que não ficou clara para mim é por que a subescala KOOS ADL foi excluída da pontuação agregada do KOOS.

Mensagens para levar para casa

O importante a se tirar dessa pesquisa é que, em todos os participantes, no decorrer do acompanhamento de 4 a 6 anos, foram observadas melhorias em todas as subescalas do KOOS. Mesmo aqueles com lesão de cartilagem documentada durante a cirurgia podem esperar melhorias na dor e nos sintomas do joelho, na participação em atividades esportivas e recreativas, no funcionamento diário e na qualidade de vida. A mensagem para esses pacientes com defeitos na cartilagem não deve ser muito pessimista. Sim, eles podem ter pontuações ligeiramente mais baixas em comparação com pessoas sem lesões na cartilagem, mas essas diferenças não foram significativas. Portanto, a evolução das lesões de cartilagem e os resultados dos pacientes após a cirurgia de menisco naqueles com lesões de cartilagem documentadas durante a cirurgia são favoráveis.

Referência

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Importância das lesões da cartilagem patelofemoral e tibiofemoral na trajetória de resultados autorrelatados em pacientes com alto risco de OA de joelho: Acompanhamento de 4 a 6 anos de pacientes submetidos à cirurgia meniscal. Cartilagem de osteoartrite. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Referências adicionais

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Avaliação artroscópica do reparo da cartilagem: um estudo de validação de dois sistemas de pontuação. Artroscopia. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Management of traumatic meniscal tear and degenerative meniscal lesions. Salve o menisco. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.