Introdução

A prevalência de rupturas do manguito rotador (RC) está em torno de 11% a 13% das pessoas na quinta década de vida, chegando a 80% na oitava. No entanto, apenas 50% das lacerações na quinta década são sintomáticas. O reparo cirúrgico é recomendado para rupturas de espessura total e/ou parcial que excedam 50% do tamanho do tendão transversal ou longitudinal. Estudos biomecânicos sugeriram a imobilização precoce (4 a 6 semanas) no pós-operatório para evitar a formação de lacunas entre o tendão e o osso. Estudos clínicos indicam aumento da ADM em 3-6 meses quando o movimento passivo precoce é iniciado imediatamente no pós-operatório, sem aumentar as reteses. Há algumas evidências que sugerem que a mobilização ativa precoce pode resultar em maiores taxas de retesamento. No entanto, não há muita literatura para se apoiar. Este estudo levantou a hipótese de que os pacientes que receberam 12 semanas de terapia de exercícios ativos progressivos (PR) se beneficiariam mais com relação à melhora da função do ombro, redução da dor e qualidade de vida do que aqueles que receberam terapia de exercícios passivos ou cuidados habituais (UC). Vamos nos aprofundar no assunto.

Métodos

Esse ECR de dois centros, cego para o avaliador de resultados, recrutou pacientes com idade mínima de 18 anos com diagnóstico clínico de ruptura traumática de espessura total do RC, envolvendo o supraespinhal. Foram incluídos e randomizados pacientes com ruptura completa do supraespinhal confirmada pelo cirurgião no período perioperatório. Foram excluídos os indivíduos com cirurgia prévia no ombro, OA do ombro, artrite reumatoide ou periartrose.

O grupo RP começou a fazer exercícios ativos assistidos na semana 2, enquanto o grupo UC começou a fazer isso na semana 4. O grupo de RP foi programado três vezes por semana e o grupo de UC uma vez por semana, ambos complementados com exercícios diários em casa. Nas semanas 6 a 12, ambos os grupos foram confluentes com terapia de exercícios supervisionada por fisioterapeuta duas vezes por semana. Os exercícios foram progressivos de acordo com os níveis de função do ombro e adaptados a cada paciente. O programa exato de mobilização foi o seguinte:

O resultado primário foi o Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) em 12 semanas após a cirurgia. Esse questionário mede a dor, o nível de atividade funcional e a qualidade de vida relacionada à saúde. As medidas secundárias foram o WORC em 6 semanas e em 1 ano. Outras medidas em 6 e 12 semanas e em 1 ano foram: DASH, GRS, NPRS, ROM ativa e passiva e MVIC. A adesão à intervenção foi medida por meio de livros de registro de exercícios.

Resultados

Os cálculos do tamanho da amostra a priori mostraram que seria necessário um total de 82 pacientes. Os autores tinham como meta um total de 100 pacientes para levar em conta as desistências. Todos os examinadores pós-operatórios não tinham conhecimento da alocação do grupo e um consultor estatístico externo realizou a análise dos dados do resultado primário, sem conhecimento. Os grupos eram semelhantes na linha de base. O intervalo entre o trauma e a cirurgia variou de 3 a 28 semanas. Metade foi submetida a reparo artroscópico e metade a reparo de divisão do deltoide (aberto).

Não houve diferenças significativas entre os grupos nos escores do WORC. Além disso, não foram encontradas diferenças entre os grupos para nenhuma das medidas de resultados secundários. No entanto, ambos os grupos apresentaram melhora clinicamente relevante. Não houve diferenças nas taxas de retear entre os grupos.

Perguntas e reflexões

Esse é um estudo altamente pragmático, que é algo que adoramos. Você pode implementar isso facilmente em sua prática diária. Os pesquisadores observam que seus resultados estão de certa forma alinhados com a literatura publicada anteriormente. Eles reconhecem o fato de que a discrepância na carga entre os grupos pode não ter sido suficiente para resultar em mudanças significativas.

Algo que não foi medido, mas que deve ser observado, é que os pacientes do grupo de carga precoce poderiam estar mais confiantes em usar o ombro na vida cotidiana. Isso requer um estudo adicional para ser investigado.

Nem todo mundo vai querer ouvir isso, mas... Os pacientes precisam de fisioterapia nas primeiras semanas? E se os víssemos uma vez para instruí-los, explicássemos os exercícios de automobilização e garantíssemos que eles pudessem entrar em contato conosco quando tivessem alguma dúvida? Isso pode ser muito interessante em termos de custo-benefício para o sistema de saúde. Não estou dizendo que isso não é inferior ou superior, apenas pensando alto - não deixe pedra sobre pedra.

Talk Nerdy to Me

Esse foi um estudo muito bom. Eles fizeram uma pergunta simples - como deveria ser -, elaboraram um estudo em torno dela e obtiveram a resposta. A metodologia foi boa e o fato de terem usado um consultor estatístico externo deve ser aplaudido. As estatísticas são difíceis, precisamos de profissionais para isso.

Algumas limitações são evidentes. Um deles é o óbvio viés de atenção. Os pacientes dos grupos de RP consultaram o fisioterapeuta três vezes mais do que o grupo de UC. Seria de se esperar que isso resultasse em um aumento de efeitos não específicos nas medidas de resultados subjetivos, mas não resultou em falsos positivos, pois não foram encontradas diferenças. O contato frequente entre o médico e o paciente pode até aumentar a adesão, mas mesmo nesse caso não foram encontradas diferenças. Outra limitação é a enorme carga de medidas de resultados secundários. Isso geralmente resulta em um aumento no ruído aleatório que é considerado um efeito estatisticamente significativo. Um exemplo pode ser a escápula ativa em 6 semanas, que foi estatisticamente favorável ao grupo de RP. Resultados como esse podem ser ignorados de forma flagrante devido às altas taxas de falso-positivo com tantas medidas de resultados. Sendo extremamente crítico, pode-se dizer que é uma coincidência incomum que os pesquisadores tenham coletado o número exato de pacientes necessários para o poder estatístico pretendido. Sem querer apontar culpados, pode ser realmente uma coincidência.

A carga ativa precoce pode não ser necessária após o reparo do manguito rotador, embora mais pesquisas - como sempre - sejam necessárias.

Mensagens para levar para casa

• O carregamento ativo precoce não resultou em resultados superiores
• O carregamento ativo precoce não aumentou as taxas de retesamento
• A diferença de programa entre os grupos pode não ter sido suficiente, portanto, são necessárias mais pesquisas

Referência

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Efeitos de 12 semanas de terapia progressiva de exercícios ativos precoces após o reparo cirúrgico do manguito rotador: Resultados de 12 semanas e um ano do estudo controlado e randomizado CUT-N-MOVE. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.