Pesquisa
Joelho
10 de abril de 2023
A reconstrução precoce do LCA protege o menisco?
Introdução
Cada vez mais evidências sugerem que o tratamento conservador de uma ruptura do LCA é tão eficaz quanto a reconstrução precoce do LCA. Por muitos anos, a reconstrução do LCA foi vista como uma etapa essencial na recuperação de atletas. Atualmente, cada vez mais estudos apontam para a capacidade de cura natural do LCA rompido. A recente análise secundária do estudo KANON indica até mesmo melhores resultados clínicos após o tratamento conservador em LCAs cicatrizados. Outros postulam que a ruptura do LCA causa instabilidade contínua no joelho, o que pode predispor a ruptura do menisco. O rompimento do menisco é indesejável, pois aumenta o risco de osteoartrite do joelho na vida adulta. Portanto, seu estudo procurou responder se a reconstrução precoce do LCA protege o menisco de novas rupturas.
Métodos
Os dados do estudo COMPARE foram usados para determinar se a reconstrução precoce do LCA protege ou não o menisco de novas rupturas. Nesse grande estudo COMPARE, foram incluídos pacientes de 18 a 65 anos com ruptura aguda do LCA. Eles foram randomizados para a reconstrução precoce do LCA ou para a reabilitação seguida de uma reconstrução tardia opcional do LCA após um período de três meses de tratamento primário não operatório. Os resultados desse ECR constataram que as pessoas que foram submetidas à reconstrução cirúrgica precoce melhoraram a percepção dos sintomas, a função do joelho e a capacidade de participar de esportes no acompanhamento de dois anos. Mas os autores enfatizaram que a importância clínica desse achado não estava clara, pois metade dos pacientes randomizados para o grupo de reabilitação não precisou de reconstrução cirúrgica.
Essa análise secundária estava interessada em saber se as pessoas com reconstrução precoce do LCA tinham ou não um risco reduzido de reconstrução posterior do menisco. Isso foi usado como um indicador para determinar o risco de novas lesões no menisco.
Então, vamos COMPARAR os resultados encontrados.
Resultados
Um total de 167 pessoas com ruptura do LCA foi incluído. Oitenta e cinco deles foram submetidos à reconstrução precoce do LCA, enquanto 82 foram tratados de forma conservadora e puderam optar pela reconstrução tardia. As características da linha de base mostram grupos comparáveis.
Alguns pacientes tiveram uma ruptura meniscal ao lado do LCA rompido na linha de base. Novamente, isso foi distribuído igualmente entre os dois grupos.
Ao analisar a necessidade de cirurgia de menisco durante o acompanhamento de 2 anos, respectivamente 29% e 21% dos pacientes do grupo de reconstrução precoce do LCA e do grupo de reabilitação precisaram de cirurgia de menisco. Isso leva a uma razão de risco não significativa de 0,67 (IC 95% 0,40 a 1,12), o que significa que a reconstrução precoce do LCA não protege mais o menisco do que a reabilitação com reconstrução opcional do LCA tardia. Além disso, após a reconstrução do LCA, em ambos os grupos de tratamento, não foram realizados novos procedimentos meniscais em outras partes do menisco além da área que já estava danificada, conforme observado durante a reconstrução do LCA. Isso significa que não ocorreram novas lesões no menisco.
Perguntas e reflexões
Mas há mais. Quando você observa o que os autores relatam, 23 procedimentos de menisco são realizados durante a reconstrução precoce do LCA, o que equivale a 28% (23/82). Após a reabilitação, das 41 pessoas que receberam uma reconstrução tardia do LCA, 13 receberam um procedimento no menisco. Isso equivale a 13/41=32%. Dos 41 que não operaram o LCA rompido, 4 fizeram cirurgia de menisco, ou seja, 4/41 = 10%. Uma leitura rápida faria com que você pensasse que as pessoas do grupo de reabilitação tinham 32%+10%= 42% de chance de ter que operar o menisco. No entanto, se você calcular a porcentagem de pessoas que fizeram cirurgia de menisco, o resultado será outro. Em seguida, no grupo de reabilitação, 17 (4+13) pessoas de um total de 82, o que dá 20% de pessoas que precisam de cirurgia de menisco. Aqui você pode ver a importância de analisar os números absolutos. Embora, à primeira vista, você possa pensar que mais cirurgias de menisco são realizadas no grupo de reabilitação, os números totais revelam o contrário.
Em que consistiu a intervenção conservadora?
O braço conservador desse estudo consistiu em 3 meses de fisioterapia supervisionada, seguindo a diretriz holandesa para LCA. Os exercícios se concentraram no equilíbrio e na propriocepção. No entanto, essa diretriz já existia desde 2012. Desde então, a reabilitação do LCA avançou. Confira o webinar de Bart Dingenen para saber mais sobre a reabilitação atual de lesões do LCA.
Como posso saber se meu LCA rompido vai se curar espontaneamente?
Cerca de 50% dos LCAs rompidos foram curados naturalmente no estudo de Filbay et al. (2023). Mas isso também significa que a outra metade dos pacientes tem LCAs rompidos sem cicatrização espontânea. Neste estudo, metade dos pacientes do grupo de reconstrução opcional do LCA com atraso foi reconstruída. Isso se baseou apenas na não cicatrização da ruptura do LCA ou nos resultados e na preferência do paciente? Os autores indicam que isso foi possível no caso de instabilidade persistente após um mínimo de três meses de fisioterapia supervisionada ou no caso de não terem atingido o nível de atividade desejado após esse período. Mas não sabemos como era o LCA deles na ressonância magnética.
Quando há uma chance maior de eu não me beneficiar da reconstrução do LCA?
O estudo recente de Kaarre et al. (2023), descobriram que 44% das mais de 16.000 pessoas incluídas não conseguiram atingir a mudança mínima importante nas subescalas KOOS Sport/Rec e Quality of Life. Eles descobriram que pacientes mais jovens, do sexo feminino e com pontuações iniciais mais altas nessas duas subescalas do KOOS tinham maior probabilidade de não atingir a Mudança Mínima Importante um ano após a reconstrução do LCA. Além disso, as lesões na cartilagem também estavam relacionadas a maiores chances de não atingir a Mudança Mínima Importante.
Há alguma diferença nos resultados em mulheres ou homens? E quanto à idade?
Sim, de acordo com o estudo de Kaarre et al. (2023). No entanto, isso também pode ser influenciado por diferenças nas estratégias de reabilitação usadas e diferenças na autoeficácia e nas barreiras psicossociais. Pacientes mais jovens tiveram maior probabilidade de não atingir a Mudança Mínima Importante. Isso pode ser explicado pelo fato de que eles podem ter demandas mais altas no joelho do que os pacientes mais velhos, que podem ter expectativas mais baixas quanto ao funcionamento do joelho após a reconstrução do LCA.
Fale comigo sobre nerdices
Esses resultados diferem de outros grandes estudos, como o estudo KANON. Esse estudo constatou um risco maior de lesões meniscais mediais em pacientes randomizados para reabilitação mais reconstrução opcional do LCA após 5 anos (mas não após 2 anos). Isso pode ser explicado pelo fato de que, no estudo KANON, uma parte das cirurgias foi contada por menisco individual, de modo que uma cirurgia meniscal nos meniscos medial e lateral foi contada duas vezes. Mas também por causa do acompanhamento mais longo. Com o tempo, podem ocorrer mais eventos traumáticos no joelho, o que pode fazer com que as rupturas do menisco se tornem sintomáticas com o tempo.
Mensagens para levar para casa
A reconstrução precoce do LCA protege o menisco não mais do que a reabilitação mais a reconstrução opcional retardada do LCA. O número de procedimentos no menisco em pacientes com ruptura do LCA tratados com reabilitação não é diferente daqueles submetidos à reconstrução precoce do LCA. Portanto, seu paciente não deve ter medo de danificar ainda mais o menisco ao seguir uma reabilitação conservadora
Referência
Referências adicionais
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