Introdução

Comprometimentos neuromusculares persistentes são comuns após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (R-LCA). Embora a reabilitação tradicional se concentre em recuperar mobilidade, força, propriocepção, equilíbrio e controle neuromuscular, déficits neurocognitivos podem continuar e contribuir para a alta taxa de lesões secundárias no LCA. Estudos de neuroimagem já demonstraram prejuízo na integração sensório-motora, no processamento proprioceptivo e no controle atencional após a lesão no LCA, levando a uma maior dependência do controle motor consciente. Portanto, o teste de dupla tarefa após a R-LCA pode fornecer insights valiosos sobre a prontidão do atleta para retornar ao esporte.

Este estudo investigou o efeito da carga cognitiva no Single-Leg Hop for Distance (SLHD) em indivíduos seis meses após a reconstrução do LCA (ACLR). Ao explorar testes com dupla tarefa após a ACLR, os autores tiveram como objetivo entender melhor o papel da função cognitivo-motora na reabilitação pós-ACLR.

Métodos

Este estudo é um ensaio clínico controlado multicêntrico, randomizado, cruzado, com medidas repetidas. Os participantes foram recrutados em três centros de reabilitação ambulatorial na França. Foi necessária uma estimativa inicial de tamanho amostral de 26 participantes por grupo; no entanto, devido a limitações de viabilidade, apenas 15 participantes foram recrutados no grupo de LCAR e 16 no grupo saudável. 

Critérios de inclusão 

Os participantes do grupo de reconstrução do LCA (ACLR) tinham entre 16 e 40 anos e tinham sido submetidos a uma ACLR unilateral primária usando quer um enxerto de tendão isquiotibial quer um enxerto autólogo osso–tendão patelar–osso cerca de 6 ± 1 meses antes da inclusão. Os participantes elegíveis tinham uma ruptura unilateral do LCA sem contato e apresentavam uma pontuação de atividade Tegner pré-lesão de ≥5. Os controlos saudáveis foram pareados por idade, sexo e nível de atividade física (pontuação Tegner ≥5) e não tinham histórico de trauma em membros inferiores nos seis meses anteriores.

Critérios de exclusão 

Os participantes do ACLR foram excluídos se tivessem lesões ligamentares concomitantes que exigissem cirurgia, reoperação (revision ACLR), lesão grave prévia no membro inferior ou cirurgia (que não fosse a ACLR do caso), mecanismo de lesão por contato, uma lesão no membro inferior não relacionada à ruptura do ACL nos 12 meses anteriores, escore de atividade de Tegner <5, ou intervalo pós-operatório fora da janela de inclusão de 6 ± 1 meses. Os controles saudáveis foram excluídos se tivessem histórico de cirurgia no membro inferior, uma lesão importante no membro inferior nos 12 meses anteriores, dor ou lesão atuais que afetassem o desempenho no salto (hop performance), ou qualquer desordem neurológica ou vestibular.

A história de reabilitação foi registrada para o grupo de LCA, quando disponível; no entanto, a reabilitação no pós-operatório seguiu a prática clínica local, em vez de um protocolo padronizado. Embora todos os centros tenham implementado a reabilitação convencional, o conteúdo específico dos exercícios, a intensidade e os critérios de progressão variaram entre os centros e foram reconhecidos como uma possível fonte de heterogeneidade clínica.

Procedimento

Procedimento de teste: Os participantes concluíram testes com dupla tarefa em ambiente interno, em uma superfície antiderrapante, após um aquecimento padronizado. Foram fornecidas instruções padronizadas, e os participantes realizaram SLHDs máximos. Foram concluídas três tentativas válidas por membro, mantendo-se para a análise o salto mais longo. As tentativas foram repetidas caso os participantes perdessem o equilíbrio, realizassem um salto adicional, mudassem a posição das mãos ou referissem dor limitando o esforço máximo.

Os participantes fizeram duas condições de teste, separadas por uma semana: uma condição de tarefa única (ST) envolvendo apenas a SLHD e uma condição de dupla tarefa (DT) que combinou a SLHD com uma tarefa de memória de trabalho visuoespacial. Na condição DT, os participantes memorizaram uma sequência de cinco dígitos mostrada por 3 segundos e a reproduziram em ordem inversa durante ou imediatamente após a estabilização do pouso. O desempenho cognitivo foi medido pelo número de dígitos lembrados corretamente na ordem certa, e também foram registradas as falhas cognitivas.

Para evitar efeitos de fadiga, de aprendizagem e de desempenho, os pesquisadores aplicaram quatro sequências de testes contrabalançadas (A1, A2, B1 e B2), igualmente distribuídas entre os locais de avaliação. Nas sequências A1 e A2, as duas sessões de teste envolveram condições diferentes: A1 consistiu na condição de dupla tarefa seguida pela condição de tarefa única, enquanto a A2 seguiu a ordem inversa. Em contrapartida, as sequências B1 e B2 foram sequências de condição repetida: A B1 incluiu duas avaliações de dupla tarefa nas duas sessões, enquanto a B2 incluiu duas avaliações de tarefa única. As sequências B foram mantidas para avaliar possíveis efeitos de ordem, aprendizagem e fadiga associados a testes repetidos e, por isso, não foram incluídas na análise do custo da dupla tarefa (DTC).

As gravações em vistas frontal e sagital foram usadas para avaliar a qualidade do pouso com a Qualitative Analysis of Single-Leg Loading (QASLS). As medidas de desfecho incluíram a distância SLHD, a pontuação QASLS, o desempenho cognitivo durante a condição DT e o Limb Symmetry Index (LSI), calculado a partir da melhor distância do salto. O dual-task cost (DTC) foi definido como a diminuição percentual relativa na distância do salto entre as condições de tarefa única e de dupla tarefa. 

Os autores analisaram os dados usando modelos lineares de efeitos mistos, um método estatístico adequado para medições repetidas e desenhos de estudos cruzados. Eles compararam o desempenho entre os grupos de ACLR e controles saudáveis, bem como entre as condições de tarefa única e de dupla tarefa, ajustando a ordem dos testes e o centro do estudo. A análise principal verificou se o efeito da dupla tarefa foi diferente entre os grupos. Eles também calcularam o dual-task cost (DTC) para quantificar o impacto de adicionar uma tarefa cognitiva no desempenho. Os resultados são apresentados como diferenças médias, intervalos de confiança de 95%, valores de p e tamanhos de efeito, com significância estatística definida em p < 0,05.

Resultados

Os 31 participantes foram pareados com base nas características demográficas.

Grupo de ACLR: 

No geral, o dual-tasking teve um efeito limitado no desempenho do salto unilateral (SLHD). Uma redução significativa na distância do salto foi observada apenas na sequência B2. A qualidade do movimento, avaliada pela QASLS, piorou significativamente apenas na sequência A2 sob condições de dual-task. Em contraste, o Índice de Simetria dos Membros (LSI) diminuiu significativamente durante o desempenho em dual-task nas sequências A1, A2 e B2, indicando menor simetria entre os membros; já na sequência B1 não foi observado nenhuma mudança significativa.

Grupo controle: 

No grupo controlo, as condições de dupla tarefa não afetaram significativamente o desempenho do SLHD nem os valores de LSI ao longo das sequências. A qualidade do movimento avaliada com o QASLS permaneceu praticamente inalterada, com a única diferença significativa observada na sequência B2, em que as pontuações diminuíram ligeiramente sob condições de dupla tarefa. Não foram identificadas outras alterações significativas nas sequências restantes.

Análise intergrupos:

Em comparação com o grupo controlo, o grupo de ACLR apresentou um desempenho significativamente mais baixo no SLHD apenas na sequência B2, com um tamanho de efeito elevado. Não foram observadas outras diferenças significativas entre grupos para a distância do salto. A qualidade do movimento (QASLS) não diferiu significativamente entre grupos, embora se tenha observado uma tendência para pontuações mais altas no grupo de ACLR na sequência A1. Os valores de LSI foram significativamente mais baixos no grupo de ACLR durante as sequências A1 e B1, indicando menor simetria entre membros; já nas sequências A2 e B2 não se encontraram diferenças significativas.

Análise de custo de tarefa dupla 

As análises de DTC foram realizadas apenas para as sequências de crossover (A1 e A2), uma vez que estas incluíam condições de tarefa única e de dupla tarefa no mesmo participante. Para a distância SLHD, os valores de DTC foram maiores no grupo de ACLR em comparação com os controles em ambas as sequências, embora as diferenças não tenham atingido significância estatística. Os valores de DTC no QASLS foram baixos e não mostraram diferenças significativas entre os grupos. Em contraste, a LSI para DTC apresentou aumentos significativamente maiores no grupo de ACLR nas sequências A1 e A2, sugerindo uma maior redução da simetria entre membros nas condições de dupla tarefa em comparação com os controles.

Perguntas e reflexões

O LSI foi reduzido nas condições de dupla tarefa no grupo de ACLR, enquanto os controles mantiveram desempenho semelhante de SLHD entre as condições. Esses achados sugerem que a introdução de uma tarefa cognitiva concorrente pode afetar de forma desproporcional a simetria entre membros em indivíduos seis meses após a ACLR, possivelmente refletindo alterações persistentes no controle motor. Uma explicação possível é que pacientes com ACLR podem depender de maiores recursos atencionais para regular o movimento do membro inferior, tornando-os mais vulneráveis à interferência cognitiva. Em contrapartida, indivíduos saudáveis podem executar a tarefa com um controle motor mais automático, exigindo menos recursos conscientes. Como discutido na introdução, estudos anteriores de neuroimagem sugeriram aumento da ativação cortical frontal e sensório-motora após a ACLR, o que pode indicar uma transição do controle de movimento predominantemente automático para uma estratégia motora mais conscientemente regulada durante tarefas funcionais.

Embora exploratório, este estudo fornece evidência preliminar que apoia a presença de adaptações no sistema nervoso central após a cirurgia de LCA (ACLR) e destaca a possível relevância das interações cognição–motricidade durante a avaliação do retorno ao esporte. Ainda assim, a interpretação desses achados deve considerar algumas limitações, incluindo o tamanho reduzido da amostra, o desenho multicêntrico com possível variação nas abordagens de reabilitação e a validade externa limitada devido às características relativamente homogéneas dos participantes.

Além disso, o teste de dupla tarefa pós-C**LA** avaliou apenas as exigências de memória de trabalho e de recordação verbal, o que pode não representar totalmente a variedade de desafios cognitivos vivenciados durante a participação no desporto. Outros domínios, como processamento visuoespacial, inibição da resposta e tomada de decisão rápida, podem influenciar o desempenho motor de forma diferente. Dessa forma, as pesquisas futuras devem investigar se o teste de dupla tarefa após a recuperação de ACLR deve refletir melhor situações reais do desporto e se os défices de desempenho observados em condições laboratoriais se traduzem em limitações funcionais durante atividades dinâmicas e específicas do desporto.

Fale comigo sobre nerdices

Um detalhe no desenho deste estudo merece uma olhada mais de perto: parece haver uma discrepância entre a descrição narrativa das sequências contrabalanceadas e os dados apresentados na Tabela 2.

De acordo com a seção de métodos, as sequências B1 e B2 foram “sequências com condição repetida”, com a B1 composta por duas avaliações de dupla tarefa e a B2 por duas avaliações de tarefa única. Pela descrição, os participantes do grupo B1 não deveriam ter nenhum dado de tarefa única, e os participantes do grupo B2 não deveriam ter nenhum dado de dupla tarefa.  Cada sequência B foi desenhada para manter a condição constante entre as duas sessões de teste, exatamente para poder servir como referência para efeitos de ordem, aprendizagem e fadiga — independentemente da manipulação de tarefa única/dupla tarefa.

No entanto, a Tabela 2 mostra tanto uma linha DT quanto uma linha ST para B1, e tanto uma linha DT quanto uma linha ST para B2. Se B1 realmente envolvesse apenas testes em dupla tarefa (dual-task), não deveria existir uma linha ST para essa sequência; a mesma lógica se aplica ao contrário para B2. Isso levanta uma questão metodológica importante sobre como interpretar os rótulos ST/DT reportados para as sequências B1 e B2. Uma possibilidade é que esses rótulos representem uma notação simplificada, referindo-se a “sessão 1” e “sessão 2” da mesma condição repetida, aplicada para manter consistência dentro do formato da tabela. Alternativamente, esses rótulos podem indicar que os participantes alocados em B1 e B2 realmente completaram tanto as condições de tarefa única (single-task) quanto de dupla tarefa (dual-task), o que seria inconsistente com a descrição fornecida na seção de Métodos.

Nenhuma das explicações é totalmente satisfatória. Se a primeira interpretação estiver correta, a formatação da tabela é enganosa de um modo que pode levar os leitores a interpretarem os dados de medidas repetidas como um contraste real de ST versus DT dentro da sequência. Em especial, as linhas de DT e ST dentro de B1 e B2 até mostram valores numericamente semelhantes — o que, em linhas gerais, é compatível com duas medidas repetidas da mesma condição, em vez de duas condições verdadeiramente diferentes. 

Se a segunda interpretação estiver certa, a justificação apresentada para excluir as sequências B1 e B2 da análise do custo de dupla tarefa (DTC) fica bem duvidosa. Os autores defenderam essa exclusão dizendo que essas sequências não incluíam mudança de condição experimental e, por isso, não conseguiam fornecer as medições pareadas de tarefa simples (ST) e de dupla tarefa (DT) necessárias para calcular o DTC. Ainda assim, como o DTC é definido como a mudança relativa entre o desempenho em ST e em DT no mesmo indivíduo, essas sequências poderiam ter permitido calcular o DTC — desde que, de facto, as duas condições estivessem disponíveis para os mesmos participantes.

Essa ambiguidade tem implicações importantes, porque o DTC é central para as principais comparações do estudo e depende da identificação correta dos dados pareados de ST/DT. Somente com base nas informações publicadas, continua pouco claro qual interpretação está correta. Uma clarificação por parte dos autores ou o acesso aos dados subjacentes ajudaria a resolver esse problema. Até lá, os resultados específicos por sequência na Tabela 2, especialmente para B1 e B2, devem ser interpretados com cautela, pois as etiquetas de ST/DT podem não representar as mesmas condições em todas as sequências.

Mensagens para levar para casa

• A reabilitação tradicional do LCA foca principalmente em recuperar força, mobilidade e desempenho físico; no entanto, fatores cognitivo-motores podem contribuir para déficits persistentes após a reconstrução.
• Adicionar testagem de dupla tarefa em paralelo durante o teste de salto em apoio unipodal revelou uma maior redução da simetria entre membros em indivíduos 6 meses após a ACLR, em comparação com controlos saudáveis.
• Esses achados sugerem que pacientes submetidos à reconstrução do LCA (ACLR) podem depender de maiores recursos atencionais para regular o movimento do membro inferior, indicando uma possível mudança de estratégias motoras mais automáticas para estratégias mais conscientemente controladas.
• Test de dupla tarefa após LCAR pode fornecer informações complementares às avaliações tradicionais de retorno ao esporte ao desafiar a interação entre o processamento cognitivo e o controle do movimento.
• Devido ao tamanho reduzido da amostra, à variabilidade entre centros e ao desenho exploratório, estes resultados devem ser interpretados como geradores de hipóteses — e não como evidência definitiva para implementação clínica.
• Pesquisas futuras devem investigar se as dificuldades em tarefas duplas se traduzem em situações específicas do esporte e se a integração de desafios cognitivo-motores na reabilitação pode melhorar os desfechos a longo prazo após a reconstrução do LCA.

Referência

Valot S, Moiroux-Sahraoui A, Cerrito A, Forelli F. O desempenho do salto unipodal em dupla tarefa revela assimetria persistente e défices de movimento após reconstrução do ligamento cruzado anterior: um estudo experimental aleatorizado do tipo crossover. Transl Sports Med. 15 jul. 2026;2026:5079279. doi: 10.1155/tsm2/5079279. PMID: 42459209; PMCID: PMC13370202.