Diagnóstico das rupturas do tendão glúteo médio na prática clínica

Introdução

A patologia do Glúteo Médio abrange um espectro que vai de tendinopatia e rupturas parciais a rupturas maciças e de espessura total com degeneração do músculo adiposo e é comum em mulheres mais velhas e em pacientes pós-artroplastia de quadril ou pós-trauma. Os sintomas são relatados no quadril lateral e podem levar a distúrbios da marcha e perda funcional. O reconhecimento precoce é fundamental para evitar a atrofia irreversível. Portanto, este estudo examina o Broken Wing Sign, um teste clínico simples de pronação para detectar a insuficiência do glúteo médio quando os testes convencionais em pé ou a RM não estão disponíveis. Este estudo foi necessário porque o diagnóstico preciso das rupturas do glúteo médio continua sendo um desafio. A identificação perdida ou atrasada da patologia do glúteo médio pode levar a dor crônica, fraqueza e degeneração muscular irreversível. Os testes clínicos existentes, como o sinal de Trendelenburg, muitas vezes não têm sensibilidade ou não podem ser realizados em pacientes com dor, problemas de equilíbrio ou restrições pós-operatórias, enquanto a RM - o padrão ouro atual - é cara e nem sempre acessível. Com a introdução e a validação do Broken Wing Sign, este estudo oferece um teste simples, confiável e que não exige o uso de peso para detectar precocemente a insuficiência do abdutor de quadril, e sua precisão é examinada aqui.

Métodos

Um estudo prospectivo foi realizado entre 2022-2025 e incluiu pacientes encaminhados para atendimento especializado por suspeita de insuficiência do abdutor. Os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica pelo autor principal e pelo cirurgião. A avaliação consistiu em uma anamnese detalhada (identificando características da dor, traumas ou cirurgias anteriores no quadril e sinais de fraqueza do abdutor) e testes de exame físico padrão da função do abdutor do quadril. Avaliações convencionais, como o sinal de Trendelenburg e a abdução do quadril com resistência, foram realizadas sempre que possível. Os autores observaram que muitos pacientes não podiam tolerar essas avaliações devido à dor, instabilidade ou limitações pós-operatórias. O Broken Wing Sign foi então aplicado como uma alternativa sem carga.

O sinal da asa quebrada é descrito da seguinte forma:

O paciente se deita de bruços, com o joelho da perna testada flexionado a 90°.
Em seguida, o paciente é solicitado a estender ativamente o quadril contra a gravidade

diagnóstico de ruptura do tendão do glúteo médio — De: Sierra et al. Articulação dos Ossos na América. (2025)

Um sinal de Broken Wing negativo indica que o paciente pode levantar a coxa sem que o quadril se desloque para fora (Rotação Externa). Isso indica que o glúteo médio (especialmente suas fibras anteriores) está funcionando bem o suficiente para estabilizar o quadril e manter o alinhamento adequado durante a extensão. Isso sugere que a força e o controle do abdutor provavelmente estão preservados, e é improvável que haja ruptura significativa do tendão ou degeneração avançada.

Um sinal de asa quebrada positivo ocorre quando a perna entra em rotação externa. Isso indica que o glúteo médio - particularmente suas fibras anteriores, com rotação interna - tem dificuldade em manter o alinhamento neutro do quadril, levando à rotação externa compensatória. Um teste positivo sugere, portanto, fraqueza ou ruptura do tendão do glúteo médio, potencialmente acompanhada de degeneração ou atrofia gordurosa, e justifica uma avaliação adicional ou exames de imagem para determinar a extensão da insuficiência abdutora.

Todos os achados foram posteriormente correlacionados com os resultados da RM, que serviu como padrão de referência para confirmar a presença, gravidade e infiltração gordurosa da ruptura. As rupturas foram classificadas como nenhuma, parcial, de espessura total ou maciça (≥3 cm de retração). A infiltração de gordura foi classificada pela escala de Goutallier (0-4). Além disso, foram calculadas análises de sensibilidade, especificidade, TPF, NPV, razão de chances diagnóstica (DOR) e curvas ROC. A quantidade de rotação externa do quadril no caso de um sinal de asa quebrada positivo foi analisada como uma variável contínua para determinar os pontos de corte ideais.

Resultados

Um total de 59 pacientes (75 quadris) encaminhados por suspeita de insuficiência do abdutor foi incluído.As indicações para encaminhamento incluíram avaliação pré-operatória da ATQ (7 quadris), trauma anterior do quadril (9 quadris), dor pós-ATQ (28 quadris) ou dor lateral crônica do quadril consistente com a síndrome da dor trocantérica maior (SDTG) (24 quadris), e 7 quadris contralaterais assintomáticos também foram incluídos na análise.

Um sinal positivo de Broken Wing foi observado em 49 quadris (65% dos 75 quadris incluídos). Os exames de RM identificaram 55 rupturas:

14 parcial
13 espessura total
28 maciço
20 sem ruptura

Cirurgia foi realizada em 35 pacientes; 11 das 13 rupturas de espessura total foram reparadas com o aumento do tendão de Aquiles e 24 das 28 rupturas maciças foram reparadas com a transferência do Glúteo Máximo. Todos os achados intra-operatórios coincidiram com as conclusões da RM.

Os pacientes que tiveram um sinal de asa quebrada positivo durante o exame apresentaram uma infiltração gordurosa significativamente maior do que aqueles com um sinal de asa quebrada negativo (24,1% +/- 11,2% vs. 14,6% +/- 7,1%). A quantidade de infiltração gordurosa do glúteo médio foi significativamente maior nos pacientes com rupturas maciças.

O desempenho diagnóstico do sinal da asa quebrada para diagnosticar rupturas do tendão do glúteo médio foi examinado. O sinal da asa quebrada apresentou forte desempenho diagnóstico para identificar rupturas do glúteo médio, com sensibilidade de 81,8%, especificidade de 80,0% e valor preditivo positivo de 91,8%. Sua razão de chances diagnóstica (17,8) indicou uma discriminação confiável entre tendões saudáveis e rompidos. Também se mostrou particularmente útil na exclusão de rupturas maciças, com um valor preditivo negativo de 96,1%. Além disso, um resultado marcadamente positivo - quando o quadril sofreu uma rotação externa de 30° ou mais - estava sempre associado a uma ruptura, alcançando 100% de especificidade e VPP para danos significativos ao glúteo médio.

Quando os pesquisadores examinaram a relação entre o ângulo de rotação externa e a gravidade, descobriram que quanto maior o ângulo de rotação, maior a gravidade da patologia. Os quadris com rupturas apresentaram uma rotação externa média de 20°, em comparação com 1° nos quadris sem rupturas. Quadris com rupturas maciças também apresentaram rotação externa significativamente maior durante a avaliação Broken Wing em comparação com quadris com rupturas não maciças (27° vs. 8°). Uma rotação de 30° ou mais sempre foi associada a uma ruptura - alcançando 100% de especificidade e VPP - enquanto ângulos menores em torno de 10° capturaram uma gama mais ampla de gravidades de ruptura com maior sensibilidade.

A análise da curva ROC confirmou o excelente desempenho diagnóstico (AUC 0,873 para qualquer ruptura e 0,846 para rupturas maciças). O ponto de corte ideal determinado estatisticamente foi em torno de 12,5°, levando os autores a recomendar ≥10° como um limiar sensível (para qualquer ruptura) e ≥30° como um indicador altamente específico de patologia do abdutor principal (rupturas maciças).

Os autores também examinaram a associação entre o sinal de Broken Wing e a presença de infiltração gordurosa do tendão do glúteo médio. O ângulo de rotação externa foi correlacionado com a porcentagem de infiltração gordurosa (r = 0,498, p < 0,001), o que significa que ângulos de rotação mais altos geralmente refletem mais atrofia muscular, embora não de forma perfeitamente linear. Um sinal de Broken Wing positivo foi muito mais comum em quadris com infiltração gordurosa avançada, mostrando 88% de sensibilidade para grau ≥3 de Goutallier e 100% de sensibilidade para grau 4.

Mesmo entre os pacientes com infiltração mínima de gordura (Goutallier 0-1), representando rupturas mais agudas, o sinal da asa quebrada teve um desempenho razoavelmente bom. Ele detectou qualquer ruptura com 69,2% de sensibilidade e 81,8% de especificidade, produzindo uma RUPTURA de 10,0. Para rupturas de espessura total, o desempenho foi menor (TPF 45,5%, DOR 2,8), sugerindo que lesões iniciais ou menores podem ainda não produzir fraqueza suficiente para causar rotação externa perceptível. A única ruptura maciça nesse subgrupo também apresentou teste positivo, embora esse achado isolado deva ser interpretado com cautela. No geral, o teste continuou sendo uma ferramenta útil de detecção precoce, embora tenha apresentado melhor desempenho em casos crônicos e degenerativos.

Perguntas e reflexões

Para entender completamente o sinal da asa quebrada, devemos dar uma olhada no histórico anatômico da avaliação. O glúteo médio origina-se da superfície externa do ílio e se insere na superfície lateral do trocanter maior. Suas fibras podem ser funcionalmente divididas em fibras anteriores, que giram internamente e flexionam o quadril; fibras médias, que abduzem o quadril; e fibras posteriores, que estendem e fazem a rotação externa do quadril. Como tal, o glúteo médio é um importante abdutor e estabilizador do quadril que também contribui para a rotação interna do fêmur por meio de suas fibras anteriores. O sinal de Broken Wing visa especificamente essas fibras anteriores do glúteo médio.

Quando o paciente está deitado em decúbito ventral com o joelho flexionado a 90° e estende ativamente o quadril contra a gravidade, o Glúteo Máximo fornece a força de extensão e um torque de rotação externa, enquanto o Glúteo Médio (particularmente as fibras anteriores) neutraliza a rotação externa.

O fêmur permanece neutro, a parte inferior da perna permanece vertical e o movimento é suave e controlado, representando um sinal de asa quebrada negativo.

Quando o glúteo médio está fraco ou rompido, ele não consegue mais resistir ao torque de rotação externa gerado pelo glúteo máximo durante a extensão do quadril. Sem esse controle de rotação interna, o glúteo máximo domina o movimento, puxando o fêmur para a rotação externa.

Isso resulta em uma rotação visível da coxa para fora e em um movimento para dentro do pé; a marca registrada de um sinal positivo de asa quebrada.

Como o sinal de Trendelenburg já existe e avalia a função do Glúteo Médio, pode-se questionar a necessidade de desenvolver esse novo teste. Os autores mencionaram que, em muitos casos, o teste de Trendelenburg não pôde ser realizado, pois os pacientes tinham dificuldades de equilíbrio e sentiam muita dor nessa avaliação em pé. Além disso, o Trendelenburg tem uma boa especificidade, mas a sensibilidade relatada é menor, o que pode levar a resultados falso-negativos. Esse teste é útil, pois não requer equilíbrio e pode ser testado em pacientes gravemente afetados pela dor.

Em um subconjunto da amostra (35 quadris), foram realizados tanto o teste de Trendelenburg quanto o sinal de Broken Wing. Quando tanto o teste de Trendelenburg quanto o Broken Wing Sign puderam ser realizados, a precisão do diagnóstico foi quase idêntica. Cada um deles apresentou 92,9% de sensibilidade, 100% de especificidade, 100% de TPF e 77,8% de VPN para detectar qualquer ruptura. Quando um dos testes era positivo, a sensibilidade aumentava para 100% sem nenhuma perda de especificidade. No entanto, mais da metade da coorte não conseguiu realizar o teste de Trendelenburg por causa de dor, problemas de equilíbrio ou uso de dispositivos de assistência. Isso demonstrou a vantagem prática do Broken Wing SignEsse fato demonstrou a vantagem prática do sinal da asa quebrada, que pode ser realizado de forma confiável na posição prona, mesmo quando os testes em pé não são viáveis.

O artigo menciona que vários pacientes foram tratados operativamente, seja por meio de uma transferência do glúteo máximo ou de um aumento do tendão de aquiles. Caso esteja se perguntando o que a técnica de transferência do glúteo máximo engloba, o vídeo da Arthroscopy Techniques e a imagem abaixo explicam muito bem.

Fale comigo sobre nerdices

O autor principal também foi o avaliador e o intérprete dos resultados do estudo, o que pode causar viés. A concordância interobservador para a classificação da RM foi substancial (κ = 0.757), reforçando que o teste reflete alterações degenerativas genuínas em vez de viés do observador.

Uma limitação é que, no texto, os autores mencionaram que o ângulo de rotação externa estava fortemente correlacionado com a quantidade de infiltração de gordura. No entanto, a inspeção do coeficiente de correlação r=0,498, p < 0,001 nos diz que se trata apenas de uma relação positiva moderadaRIGIDEZ: à medida que o ângulo de rotação externa aumenta, a infiltração de gordura também tende a aumentar, mas não é uma relação perfeita ou rigidamente acoplada.

Apesar de sua alta precisão diagnóstica, o sinal da asa quebrada tem suas limitações. Falsos positivos podem ocorrer em pacientes com artrite do quadril, radiculopatia lombar ou fraqueza do glúteo máximo, pois essas condições também podem limitar a rotação interna e criar padrões compensatórios. O teste também exige que os pacientes tolerem uma posição prona com o joelho flexionado, o que pode ser desconfortável para quem tem problemas lombares ou nos joelhos. A fraqueza grave do glúteo máximo pode até mascarar uma resposta positiva.

O sinal da asa quebrada mostrou alta precisão diagnóstica para rupturas do glúteo médio, com sensibilidade de 81,8%, especificidade de 80,0%, TPF de 91,8%, VPN de 61,5%, razão de chances diagnóstica de 17,8 e AUC de 0,873. Em um subconjunto de pacientes submetidos a cirurgia, as observações intraoperatórias foram consistentes com as classificações de RM e os resultados do sinal de asa quebrada, apoiando a precisão do teste. No entanto, devemos acrescentar uma ressalva aqui. Como essa população foi pré-selecionada, a precisão do diagnóstico foi inflada pela alta probabilidade de pré-teste. Essa é a chance de um paciente já ter a condição antes de você realizar o teste. Essa probabilidade é determinada pela prevalência da condição em sua população. O artigo afirma: "Este estudo prospectivo, aprovado pelo nosso conselho de revisão institucional, incluiu 59 pacientes consecutivos (75 quadris) que foram encaminhados a uma clínica especializada em quadril de dezembro de 2022 a fevereiro de 2025 por suspeita de insuficiência do abdutor de quadril."

Em um grupo com alta probabilidade pré-teste (como a coorte deste estudo, em que a maioria dos pacientes já tinha suspeita de ruptura do abdutor), um teste teste positivo tem muito mais probabilidade de ser um verdadeiro positivo-o TPF aumenta.
No entanto, o VPL diminuio que significa que um teste negativo se torna menos confiável na exclusão de doenças.
Por outro lado, em uma baixa probabilidade de pré-teste (por exemplo, uma clínica musculoesquelética geral em que poucos pacientes realmente têm rupturas), o TPF cai-você verá mais falsos positivos, mas o NPV aumentaportanto, um teste negativo se torna mais tranquilizador.

Mensagens para levar para casa

O sinal da asa quebrada oferece uma maneira simples e prática de diagnosticar rupturas ou fraqueza do tendão do glúteo médio, especialmente em pacientes que não toleram testes em pé como o sinal de Tendão. Quando o quadril gira externamente durante a extensão em decúbito ventral, isso indica que o Glúteo Máximo está sobrepujando um Glúteo Médio fraco ou rompido, um marcador claro de insuficiência abdutora.

Esse teste não apenas detecta a presença de rupturas, mas também apresenta correlação com o grau de degeneração muscular: ângulos maiores de Rotação Externa são normalmente observados com maior infiltração de gordura e danos crônicos. Para os clínicos, serve como uma ferramenta de triagem rápida e de baixo custo para decidir quando a RM ou o encaminhamento cirúrgico podem ser necessários.

Entretanto, o teste não é perfeito. Outras causas de fraqueza do quadril (como artrite, radiculopatia lombar ou disfunção do Glúteo Máximo) podem imitar um resultado positivo. Ele também exige que o paciente tolere a posição prona com o joelho flexionado, o que pode limitar seu uso em pessoas com dores na coluna vertebral ou no joelho. Esses fatores representam possíveis ameaças à especificidade e à generalização dos resultados. Vale a pena lembrar que o teste foi estudado em uma amostra com alta prevalência e que a precisão do diagnóstico depende do ambiente em que se está trabalhando.