Introdução

A disfagia ou dificuldades de deglutição podem estar presentes em uma ampla gama de condições neurológicas (como ELA e Parkinson) frequentemente encontradas na prática da fisioterapia. Na maioria das vezes, esses problemas de deglutição são tratados por alguém especializado em fonoaudiologia, mas como esses pacientes também estão consultando a prática da fisioterapia por causa de comorbidades relacionadas, seria interessante saber se nossa profissão poderia ser útil no apoio à reabilitação da deglutição de alguma forma. O objetivo deste artigo foi examinar o efeito dos exercícios de flexão craniocervical sobre a ativação dos músculos supra-hióideos durante a deglutição.

Métodos

Oitenta participantes saudáveis com idades entre 17 e 29 anos foram incluídos nesse estudo controlado e randomizado. Eles obtiveram menos de 3 pontos no Eating Assessment Tool 10, que é um instrumento de resultados específicos de sintomas para disfagia, autoadministrado. Uma pontuação de mais de 3 pontos indica um distúrbio na função de deglutição. A pontuação abaixo de 3 confirmou que a função de deglutição desses participantes era normal.

A intervenção consistiu em um treinamento de 4 semanas de exercícios de flexão craniocervical. Esse treinamento foi realizado cinco dias por semana, com duração de 20 a 30 minutos. Enquanto isso, o grupo de controle não recebeu nenhuma intervenção. O treinamento exigia que o participante acenasse para realizar um movimento de flexão da coluna cervical superior e o mantivesse por 10 segundos. Isso foi repetido 10 vezes com um intervalo de 3 a 5 segundos entre cada repetição. Se o participante conseguisse manter a contração corretamente por 10 repetições de 10 segundos, passava para o próximo nível. A pressão do estabilizador foi aumentada progressivamente de 20 a 30 mmHg, em incrementos de 2 mmHg cada. Dessa forma, as progressões poderiam ser feitas de 20 mmHg para 22 mmHg, para 24 mmHg, ... etc., até que o nível de 30 mmHg fosse atingido.

As medidas de resultado incluíram:

• O teste de flexão craniocervical (CCFT): O CCFT é realizado para avaliar o controle e a resistência dos músculos cervicais profundos: o M. Longus Capitis e o M. Longus Colli. Um sensor de pressão (o Stabiliser) foi colocado sob o pescoço do participante, entre o lóbulo da orelha e o queixo, com o participante em decúbito dorsal. O sensor de pressão foi posicionado e inflado a uma pressão inicial de 20 mmHg. O participante foi solicitado a realizar um movimento de aceno de cabeça e o movimento foi controlado pelo examinador para garantir um desempenho correto, sem ativação dos músculos superficiais.
• A distância entre o tragus e a parede: Esse teste mede o grau em que o participante tem uma postura de cabeça para frente. O indivíduo é colocado com as costas, as escápulas e as nádegas contra a parede, com os calcanhares a 10 centímetros da parede. A partir dessa posição, o queixo é puxado para dentro o máximo possível. A distância entre o tragus e a parede é medida.
• Usando um goniômetro, a amplitude de movimento cervical foi medida para flexão, extensão, flexão lateral e rotação.
• A força muscular cervical foi avaliada usando a avaliação manual de força muscular de Kendall. A força foi classificada de 0 a 5 usando o método Kendall, que é comparável ao método do Medical Research Counsil (MRC).

• A ativação dos músculos supra-hióideos (M. Digástrico, M. Milohióideo, M. Estilo-hióideo, M. Geniohióideo) foi avaliado com EMG de superfície.
  • A contração isométrica voluntária máxima (CIVM) desses músculos foi avaliada pedindo-se aos participantes que abrissem a mandíbula o mais forte possível contra uma resistência constante aplicada pelo avaliador durante 6 segundos.
  • Em seguida, a ativação dos músculos supra-hióideos foi avaliada durante uma tarefa de deglutição. Os participantes foram solicitados a engolir 10 ml de água em um único gole, como geralmente é feito na triagem de disfagia. Os sinais EMG durante essa tarefa foram registrados.

A partir do CCFT, foram calculados o escore de ativação e o índice de desempenho. A pontuação de ativação é o número de repetições de 10 segundos realizadas corretamente. O índice de desempenho é calculado multiplicando-se o aumento de pressão pelo número de repetições corretas realizadas. Por exemplo, quando um participante atinge o nível de 24 mmHg e consegue mantê-lo corretamente por 10 segundos por 6 vezes, o índice de desempenho é 4×6=24. Quando o nível de pressão de 30 mmHg é alcançado em 10 repetições corretas de 10 segundos, o índice de desempenho atinge o máximo de 10×10=100.

Resultados

Vamos dar uma olhada nos resultados: os exercícios de flexão craniocervical podem melhorar a função de deglutição? Oitenta indivíduos saudáveis foram incluídos. Os participantes dos grupos de intervenção e controle eram iguais na linha de base.

A pontuação de ativação no início do estudo foi de 2,15 no grupo de controle e de 2,54 no grupo de intervenção. A diferença entre os grupos na pontuação de ativação foi de 3,41 após as quatro semanas.

A análise do índice de desempenho calculado revelou que a diferença entre os grupos favoreceu o grupo de intervenção com um aumento de 23,7 (IC 95% 18,93-28,47) da linha de base até a 4ª semana.

A postura da cabeça para frente diminuiu em ambos os grupos e a diferença entre os grupos foi de -0,89 (IC 95% -1,11 a -0,66).

Não foram observadas diferenças entre os grupos com relação à amplitude de movimento do pescoço, exceto para a rotação esquerda. A força muscular foi significativamente maior no grupo de intervenção para os extensores.

Considerando as análises de EMG, o estudo mostrou que a amplitude de pico dos músculos supra-hioides diminuiu em -8,54 (IC 95% -15,17 a -1,91). A amplitude supra-hióidea média diminuiu em -6,09 (IC 95% -10,01 a -2,17), ambos os resultados favorecendo o grupo de intervenção.

Perguntas e reflexões

Quando o movimento de flexão craniocervical não é realizado corretamente? Os autores descreveram isso claramente em seu artigo. Os autores classificaram o teste como realizado incorretamente quando:

• A pressão aumenta inicialmente com mais de 2 mmHg
• O movimento é realizado muito rapidamente
• Os músculos superficiais se contraem
• A pressão não retorna ao ponto inicial quando o participante relaxa
• O ângulo lordótico é perdido ou o indivíduo levanta a cabeça

Você pode controlar essas formas incorretas ao dar os exercícios de flexão craniocervical aos seus pacientes.

O artigo encontrou diferenças significativas a favor do grupo de intervenção para melhorias na execução dos exercícios de flexão craniocervical (escores de ativação e desempenho), a distância tragus-parede, rotação esquerda e força muscular dos extensores. A análise EMG revelou que foi necessária uma menor ativação dos músculos supra-hióideos durante a tarefa de deglutição. Parece que os exercícios de flexão craniocervical melhoram a função da deglutição.

Não foram observadas melhorias na amplitude de movimento da coluna cervical, exceto na rotação para a esquerda, mas como esse foi o único resultado que melhorou aqui, possivelmente foi um erro do tipo I.

Foi observada uma leve melhora na postura da cabeça para frente no grupo de intervenção. Até onde sabemos, a diferença mínima clinicamente importante (MCID) para a medição do trago à parede não foi determinada para populações saudáveis. A maior parte da pesquisa se concentra em pessoas com espondilite anquilosante e, nessa amostra, 1 a 2 centímetros de melhora é geralmente considerado o MCID.

Foi observado um aumento na força dos extensores cervicais, mas o fato de isso não ter sido avaliado por meio de dinamometria torna a interpretação um pouco incerta. Entretanto, a relação entre a flexão da coluna cervical superior e a extensão da coluna cervical inferior está bem estabelecida. O fato de as pessoas terem aprendido a usar os flexores cervicais profundos da coluna cervical superior pode ter levado a um uso mais eficiente dos extensores na coluna cervical inferior, contribuindo para a extensão. Por outro lado, isso pode ser um achado que indica que as pessoas nem sempre realizaram bem a flexão cervical superior profunda, mas, em vez disso, realizaram uma extensão cervical e, portanto, melhoraram sua força nos extensores cervicais também. Não foi mencionado se a intervenção foi supervisionada, portanto, isso pode ser reflexo de uma maneira incorreta de realizar o exercício de flexão cervical profunda.

Uma diminuição na ativação dos músculos supra-hióideos significa que são necessárias menos unidades motoras para realizar a mesma tarefa de deglutição. Essa é uma descoberta importante para pessoas com distúrbios neurológicos.

Fale comigo sobre nerdices

O grupo de controle não recebeu nenhuma intervenção. Eles conheciam a finalidade do estudo e os procedimentos antes da randomização? Se soubessem, possivelmente não esperariam nenhum benefício ao serem randomizados para o grupo que não faz nada. Nesse caso, seria lógico que o grupo de intervenção esperasse que os exercícios de flexão craniocervical melhorassem a função de deglutição.

Não foi mencionado no artigo se a intervenção foi supervisionada ou realizada em casa. Dessa forma, não podemos afirmar com segurança que os exercícios foram realizados corretamente ou corrigidos pelos pesquisadores.

Não foram obtidas medidas objetivas de força, o que pode influenciar os resultados. O mesmo pesquisador conduziu os tratamentos e as avaliações e, portanto, não houve cegamento do avaliador, o que também pode ter induzido a um viés nos resultados. Não são fornecidos muitos detalhes sobre o procedimento de randomização.

Mensagens para levar para casa

A eficácia dos músculos supra-hióideos, que ajudam na deglutição, pode ser aumentada com o treinamento de flexão cervical profunda. Essa intervenção pode ajudar as pessoas com distúrbios de deglutição, como os frequentemente observados em distúrbios neurológicos. O desempenho dos músculos flexores cervicais profundos aumentou e isso reflete uma melhor estabilização da coluna cervical superior durante a tarefa de deglutição, o que reduz a ativação necessária dos músculos supra-hióideos. De fato, estudos anteriores também mostraram que a deglutição na posição de queixo para baixo é mais eficaz e reduz o risco de aspiração. Portanto, os exercícios de flexão craniocervical melhoram a função de deglutição nessa população saudável.

Referência

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: Um estudo controlado e randomizado. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub ahead of print. PMID: 38661347.