Conservative Management for Osteoarthritis (Tratamento conservador para osteoartrite): Desbloqueie todo o seu potencial

Introdução

Embora os benefícios da educação e da terapia com exercícios sejam conhecidos e apoiados por diretrizes de prática clínica, muitas pessoas com osteoartrite do joelho ou do quadril avançam para a cirurgia antes de tentar as opções de tratamento conservador recomendadas. A cirurgia de substituição da articulação só é recomendada após uma mudança inadequada dos tratamentos de primeira linha, incluindo educação, exercícios e controle de peso. Estudos realizados por Svege et al. (2015), e Skou et al. (2015) e (2018) indicaram que a participação em programas de exercícios recomendados por diretrizes e adequadamente dosados pode atrasar ou evitar a cirurgia de substituição da articulação. Até o momento, os estudos avaliaram apenas quais fatores do paciente e características de linha de base estão relacionados à progressão para a cirurgia de substituição da articulação. O estudo atual em análise é pioneiro ao avaliar como as mudanças nos resultados relatados pelo paciente ou nos resultados funcionais após a terapia com exercícios podem influenciar a progressão para a cirurgia de substituição da articulação. A pergunta atual é: o tratamento conservador da osteoartrite pode ajudar a evitar a cirurgia de substituição da articulação?

Métodos

Para estudar a capacidade do tratamento conservador da osteoartrite e o risco de cirurgia de substituição da articulação, este estudo de coorte utilizou dados do Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D) Registry. Os dados obtidos foram vinculados a outros registros nacionais de saúde, como o National Patient Registry, que contém informações sobre diagnósticos, e o National Prescription Registry, que inclui informações sobre medicamentos prescritos.

tratamento conservador para osteoartrite — De: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Como este estudo é um estudo de coorte, nenhum tratamento foi aplicado como em um estudo controlado randomizado. Um estudo de coorte tem como objetivo acompanhar um subconjunto de pessoas ao longo do tempo. Nesse caso, os autores usaram dados de pacientes do GLA:D Registry. O Registro GLA:D é um programa de gerenciamento conservador amplamente implementado para osteoartrite. Ele foi projetado para ser uma intervenção mínima que oferece 2 sessões educacionais e 12 sessões de exercícios supervisionados ou em casa, especificamente projetados para osteoartrite de joelho ou quadril e adaptados a cada indivíduo. Na Dinamarca, as pessoas podem se autoreferenciar ou ser encaminhadas a esse programa por seu clínico geral ou especialista. Os fisioterapeutas responsáveis pelo tratamento são treinados para aplicar esse protocolo GLA:D.

O critério de inclusão para as pessoas participarem do programa GLA:D é um diagnóstico clínico de osteoartrite. O diagnóstico clínico é baseado nos seguintes critérios:

Idade igual ou superior a 45 anos
Dor nas articulações relacionada ao movimento
Sem rigidez matinal ou rigidez matinal que dure menos de 30 minutos

Após a inclusão no programa GLA:D, que oferece tratamento conservador para osteoartrite, os participantes foram examinados e suas características clínicas foram coletadas. Isso inclui

Índice de massa corporal
A intensidade média da dor no último mês foi coletada usando uma escala visual analógica
A qualidade de vida relacionada às articulações foi avaliada com o Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) e o Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Os escores variam de 0 a 100, sendo que escores mais altos representam melhor qualidade de vida relacionada às articulações.
A autoeficácia foi avaliada usando a Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES) e outros sintomas da ASES também foram avaliados. Aqui, as pontuações variam de 0, representando "muito incerto", a 100, "muito certo".
A pergunta "O(a) Sr.(a) tem medo de que suas articulações sejam danificadas pela atividade física e pelos exercícios?" foi feita para indagar sobre o medo de se movimentar.
Como parte do exame funcional, os participantes realizaram o teste de 30 segundos em pé na cadeira e um teste de caminhada rápida de 40 metros.

Os participantes incluídos no estudo GLA:D foram acompanhados ao longo do tempo. O resultado primário foi a taxa de substituições primárias de quadril ou joelho dentro de dois anos após o programa. A taxa de substituições primárias de quadril e joelho foi visualizada usando uma curva de sobrevivência de Kaplan-Meier.

As variáveis preditoras incluíram mudanças na intensidade da dor ao longo do programa de três meses, qualidade de vida derivada dos questionários KOOS e HOOS, autoeficácia do questionário ASES, resultados de testes funcionais e medo de se movimentar desde a linha de base até três meses. As escalas de intensidade da dor no quadril e no joelho foram invertidas para permitir uma interpretação mais consistente dos resultados. Para a intensidade da dor no quadril e no joelho, uma mudança positiva indicou um resultado melhor.

Os resultados foram interpretados usando índices de risco para cada mudança de 10 unidades em uma variável preditora em uma escala de 0 a 100.

Resultados

Um grande conjunto de dados foi incluído no estudo. 2304 pacientes foram incluídos na coorte do quadril e 7035 na coorte do joelho. Na linha de base, eles relataram dor moderada e deficiências na qualidade de vida e autoeficácia moderada. As coortes tinham características de linha de base semelhantes.

Após as 12 sessões de tratamento conservador para osteoartrite e as 2 sessões educacionais, os participantes foram acompanhados por dois anos. Durante o período de estudo de dois anos, 10% da coorte de joelho e 30% da coorte de quadril progrediram para a substituição primária da articulação. Aqueles que evoluíram para a cirurgia de substituição da articulação foram submetidos a essa cirurgia em uma média de aproximadamente um ano após o término do programa de exercícios GLA:D.

Características da progressão para a cirurgia de substituição do quadril

As pessoas que evoluíram para a cirurgia de substituição do quadril eram 2 anos mais velhas, tinham mais dor e qualidade de vida relacionada à articulação e menor autoeficácia na linha de base e depois de participarem do programa de tratamento conservador para osteoartrite. O estudo revelou que eles tiveram melhorias menores na dor e na qualidade de vida relacionada ao quadril em comparação com os pacientes que não evoluíram para a cirurgia de substituição do quadril. Além disso, seus escores de autoeficácia pioraram, enquanto a autoeficácia das pessoas que não passaram pela cirurgia melhorou. A frequência às sessões supervisionadas foi semelhante entre os que evoluíram para a substituição da articulação do quadril e os que não evoluíram para a cirurgia.

Progressão para cirurgia de substituição do joelho

Entre os participantes que evoluíram para a cirurgia de substituição da articulação do joelho, foram encontradas características semelhantes. Eles também eram, em média, dois anos mais velhos. Os escores de dor, a autoeficácia e a qualidade de vida na linha de base foram significativamente piores do que naqueles que não evoluíram para a substituição da articulação, e essa diferença foi mantida no acompanhamento. Da mesma forma que na coorte do quadril, os participantes que evoluíram para a substituição da articulação do joelho apresentaram melhorias menores na dor e na qualidade de vida relacionada ao joelho e deterioração, em vez de melhoria nos escores de autoeficácia.

Fatores associados à progressão para a substituição do quadril

As análises foram ajustadas para variáveis de confusão e somente as melhorias na qualidade de vida relacionada à articulação e na autoeficácia foram associadas ao risco de substituição do quadril.

Uma melhora de 10 pontos no questionário de qualidade de vida HOOS foi associada a uma redução de 26% no risco de evolução para uma cirurgia de substituição do quadril dois anos após o programa de tratamento conservador para osteoartrite.
Uma melhora de 10 pontos na autoeficácia da ASES foi associada a uma redução de 10% no risco de substituição do quadril.

Fatores associados à progressão para substituição do joelho

Uma melhora de 10 pontos na intensidade da dor no joelho levou a uma redução de 19% nos primeiros 200 dias após o término do programa de gerenciamento conservador para osteoartrite e uma redução de 10% no período de acompanhamento restante.
Melhorias funcionais na velocidade de caminhada de 40 metros e no número de levantamentos de cadeira foram associadas a reduções no risco de substituição do joelho durante os primeiros 200 dias após o término do programa conservador.

Progressão para a substituição do quadril ao obter melhorias clinicamente relevantes

Uma melhora clinicamente relevante na qualidade de vida HOOS de 15 pontos está relacionada a uma redução de 36% no risco de cirurgia de substituição do quadril.
Uma redução clinicamente relevante da intensidade da dor não foi relacionada de forma estatisticamente significativa à progressão para uma substituição total do quadril.
Melhorias clinicamente relevantes de 10 pontos na autoeficácia estão relacionadas a uma redução de 10% no risco de substituição total do quadril

Progressão para a substituição do joelho ao obter melhorias clinicamente relevantes

Uma melhora clinicamente relevante na intensidade da dor de 15 pontos está relacionada a um risco reduzido de progressão para uma substituição total do joelho em 27% nos primeiros 200 dias e em uma redução de 14% na progressão para substituição total do joelho no período após 200 dias.
Melhorias clinicamente relevantes na escala de qualidade de vida KOOS de 15 pontos estão relacionadas a uma redução de 41% na taxa de risco de progressão para substituição total do joelho nos primeiros 200 dias e uma redução de 30% no período seguinte.
Uma melhora clinicamente relevante na autoeficácia de 10 pontos está relacionada a uma redução de 11% no risco de substituição do joelho
Quando se atinge um aumento clinicamente relevante de 2,1 repetições no teste de levantar da cadeira, o risco de substituição do joelho é reduzido em 10% nos primeiros 200 dias. Observação: pelo menos 3 repetições devem ser realizadas, pois obviamente não podemos fazer 2,1 repetições.

Perguntas e reflexões

Em geral, estudos como esses são realizados em pacientes em lista de espera. Então, surge o problema de que essas pessoas geralmente não têm expectativas ou têm expectativas ruins sobre a terapia por exercícios, o que as deixa menos motivadas. Eles presumem, desde o início, que a cirurgia será a única solução para resolver suas queixas. Ao contrário, este estudo mostrou que apenas 2% de ambas as coortes estavam na lista de espera para a cirurgia de substituição de quadril ou joelho.

Além disso, outro ponto forte desse estudo foi a alta frequência às sessões de exercícios, com mais de 80% das pessoas nas coortes de quadril e joelho participando de pelo menos 10 das 12 sessões de exercícios.

A análise revelou que, respectivamente, 10% e 30% das pessoas evoluíram para a cirurgia de substituição do joelho e do quadril após o programa de tratamento conservador para osteoartrite, independentemente da participação no programa de exercícios.

Quando 10% e 30% evoluem para resultados piores, isso significa que também 90% e 70% dos participantes não evoluíram para a cirurgia de substituição da articulação e, portanto, tiveram bons resultados. Como a análise revelou que a progressão nos pacientes foi independente da adesão ao programa de exercícios, parece provável que algumas pessoas estejam se beneficiando da participação na terapia com exercícios (os chamados respondedores), enquanto outras não (não respondedores). As características apresentadas neste estudo podem ajudar a determinar quem pode se beneficiar ao seguir seu programa de fisioterapia e quem deve ser encaminhado imediatamente para uma opinião cirúrgica. Os dados desse estudo podem, portanto, ser usados para ajudá-lo a estratificar seus processos de atendimento e adaptá-los ao indivíduo que os apresenta.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo atual fornece evidências para apoiar o programa de exercícios de gerenciamento conservador para osteoartrite, como foi fornecido pelo estudo GLA:D. Esse estudo não comparou a eficácia de um tratamento, pois não foi um estudo randomizado. Em vez disso, ao acompanhar uma coorte de pessoas com a mesma característica (um diagnóstico clínico de osteoartrite de quadril ou joelho) ao longo do tempo e avaliar sua progressão para receber cirurgia de substituição da articulação 2 anos após participar de um programa de exercícios, os autores puderam estudar a progressão natural da osteoartrite e examinar as características dos que responderam e dos que não responderam.

A exigência de um diagnóstico clínico em vez de um diagnóstico confirmado por imagens médicas pode ser considerada uma limitação do estudo. No entanto, as diretrizes de cuidados e gerenciamento da osteoartrite dos critérios do NICE indicam que um diagnóstico clínico pode ser estabelecido com segurança e não requer exames de imagem médicos de rotina, caso não surjam sinais de alerta ou apresentações atípicas. Eles afirmam que um "diagnóstico clínico é suficiente para diagnosticar a OA e que procedimentos adicionais de imagem aumentariam os custos sem benefícios significativos". Além disso, tanto Skou et al. (2020) e Young et al. (2020) relataram que os critérios do NICE superaram os critérios EULAR e ACR, acrescentando que os critérios do NICE para estabelecer um diagnóstico de osteoartrite são amplamente recomendados e aceitos.

Mensagens para levar para casa

Muitas pessoas com osteoartrite de joelho ou quadril são submetidas à cirurgia antes de concluir as alternativas recomendadas de terapia conservadora. A cirurgia de substituição da articulação só é recomendada quando o tratamento de primeira linha não tiver sido eficaz. Estudos revelaram que a participação em programas de exercícios recomendados por diretrizes e adequadamente dosados pode atrasar ou evitar a cirurgia de substituição da articulação, e este estudo confirma isso. Usando o protocolo como foi feito no estudo atual, é possível melhorar o paciente até um nível em que ele possa adiar ou evitar a substituição do quadril ou do joelho (precocemente).