Introdução

A dor lombar crônica (DLC) é um grande desafio global para a saúde. Para a maioria, a dor é classificada como não específica (sem fonte identificável) e crônica quando dura mais de 12 semanas. Apesar de sua prevalência, o gerenciamento da DLC geralmente é insuficiente, com uso excessivo de exames de imagem, opioides e cirurgia, e subutilização de tratamentos de primeira linha baseados em evidências, como o modelo biopsicossocial. Essa abordagem aborda a complexa interação de fatores físicos, psicológicos e sociais que causam dor e incapacidade, mas muitas intervenções ainda se concentram apenas na dimensão física.

A Terapia Cognitivo-Funcional (CFT) é uma abordagem conduzida pela fisioterapia que integra a psicologia comportamental e a neurociência para lidar com a natureza multidimensional da DLC. Estudos anteriores sugerem que o TFC para lombalgia inespecífica supera os cuidados habituais na redução da incapacidade e é econômico. No entanto, as evidências continuam limitadas. Este estudo é o primeiro estudo randomizado controlado por simulação a avaliar a eficácia do CFT na intensidade da dor e na incapacidade na DLC, oferecendo uma comparação inovadora com o placebo e abordando uma lacuna crítica na literatura.

Método

Para se qualificar para o estudo, os participantes devem ter entre 18 e 60 anos e ser diagnosticados com dor lombar crônica não específica (CLBP) com duração de pelo menos 3 meses, com dor localizada entre T12 e as dobras glúteas. Eles também devem relatar uma intensidade de dor igual ou superior a 3 em uma escala numérica de avaliação da dor (NPRS) e uma pontuação acima de 14% no Índice de Incapacidade de Oswestry. Os critérios de exclusão incluem a presença de sinais de alerta (por exemplo, tumores, infecções, fraturas), condições neurológicas, psiquiátricas, reumatológicas ou cardíacas graves, patologias específicas da coluna ou histórico de cirurgia na coluna. Indivíduos grávidos e aqueles que se submeteram a fisioterapia para dor lombar nos últimos 6 meses também estão excluídos. Os participantes foram instruídos a evitar medicamentos para alívio da dor durante os períodos de intervenção e acompanhamento, com qualquer uso de medicamento registrado em um diário de dor.

Os participantes foram informados sobre a presença de um braço de intervenção simulada e um braço de tratamento ativo. Após as avaliações iniciais, os participantes foram designados aleatoriamente para o grupo CFT ou para o grupo sham. Cada participante foi tratado por um único fisioterapeuta, que não estava envolvido nas avaliações. Os participantes permaneceram cegos quanto à alocação de seus grupos, e um pesquisador cego realizou avaliações na linha de base, pós-tratamento e acompanhamento.

Resultados primários

Intensidade da dor : A Escala Numérica de Avaliação da Dor (NPRS) foi usada para avaliar a intensidade da dor. Essa escala varia de 0 a 10, em que 0 representa "nenhuma dor" e 10 representa "a pior dor imaginável". A NPRS é sensível a mudanças, com uma diferença mínima clinicamente importante (MCID) de 2 para pacientes com dor lombar crônica (CLBP).

Incapacidade relacionada à dor lombar: O Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) é um questionário usado para medir o quanto a dor lombar afeta a vida diária de uma pessoa. Ele inclui 10 itens que abrangem atividades como caminhar, sentar e levantar, cada um com uma pontuação de 0 a 5. A pontuação total é convertida em uma porcentagem (0-100%), sendo que pontuações mais altas indicam maior incapacidade. Para dor lombar crônica (CLBP), o ODI tem uma diferença mínima clinicamente importante (MCID) de 10 a 12 pontos.

Resultados secundários

Questionário de autoeficácia em relação à dor: O Questionário de Autoeficácia em relação à Dor (PSEQ) inclui 10 itens que avaliam a confiança de um indivíduo na realização de tarefas apesar da dor, classificados em uma escala de 7 pontos (0: "nada confiante" a 6: "totalmente confiante").

Efeito Global Percebido (GPE): Uma escala de 11 pontos (-5: "muito pior" a +5: "completamente recuperado") pedindo aos participantes que avaliem sua dor nas costas em comparação com o início da dor.

Escala Funcional Específica do Paciente (PSFS): Os pacientes identificam até três atividades com as quais têm dificuldade devido à sua condição e classificam sua capacidade de realizar cada uma em uma escala de 0 (incapaz) a 10 (nível anterior à lesão).

Escala de Expectativa de Tratamento de Stanford (SETS): Uma escala de 6 itens que mede as expectativas positivas e negativas do tratamento, pontuada em uma escala Likert de 7 pontos.

Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9): Um questionário de 9 itens para triagem de depressão, com uma pontuação de corte de 10 indicando possível depressão maior.

Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (GAD-7): Uma escala de 7 itens que avalia a gravidade da ansiedade nas duas últimas semanas, com pontuação de 0 a 21. 

Escala de Tampa para cinesiofobia (TSK): Uma escala de 17 itens que mede as crenças de evitação do medo, com pontuação de 17 a 68. Pontuações mais altas indicam maior medo de movimento.

Escala de catastrofização da dor (PCS): Uma escala de 13 itens que avalia pensamentos catastróficos sobre a dor, com pontuação de 0 a 52. Pontuações mais altas indicam maior catastrofização da dor.

Análise estatística

O estudo incluiu 152 pacientes (76 por grupo), projetado para detectar uma mudança de 1 ponto na dor (NPRS) e uma mudança de 5 pontos na incapacidade (ODI) com 80% de poder, levando em conta uma taxa de desistência de 15%. Eles usaram a análise de intenção de tratamento, o que significa que todos os participantes foram incluídos, mesmo que não tenham concluído o estudo. Os dados ausentes foram tratados com imputação múltipla, e os testes confirmaram que os dados ausentes não afetaram os resultados.

A dor, a incapacidade e outros resultados foram analisados usando modelos lineares mistos, que levaram em conta o tempo (pós-tratamento, 3 meses, 6 meses) e os grupos de tratamento. Quando os dados não atendiam às premissas de normalidade, eles usavam o bootstrapping (um método de reamostragem) para garantir a precisão. Os tamanhos dos efeitos foram calculados usando o d de Cohen, e os dados categóricos foram analisados com os testes de qui-quadrado ou exato de Fisher.

Intervenção

O CFT para lombalgia inespecífica foi realizado usando uma abordagem flexível e centrada no paciente, combinando entrevistas e exames físicos para identificar fatores como movimentos, posturas, crenças relacionadas à dor, emoções e estilo de vida que contribuem para a dor e a incapacidade. O terapeuta construiu uma forte aliança terapêutica ao ouvir ativamente as histórias relacionadas à dor dos pacientes, validando suas preocupações e explorando suas metas. Os planos de tratamento foram adaptados às necessidades individuais e incluíram três componentes principais:

dar sentido à dor. A CFT para dor lombar inespecífica envolve um processo reflexivo que combina a narrativa pessoal do paciente (a partir de entrevistas) e experiências para criar uma compreensão personalizada e multidimensional da dor. Essa abordagem ajuda a identificar e desafiar crenças desadaptativas que contribuem para um ciclo vicioso de dor persistente e incapacidade, incentivando perspectivas e comportamentos mais saudáveis.

exposição com controle. O componente de exposição com controle concentra-se em atividades que os pacientes relatam como dolorosas, temidas ou evitadas, como inclinar-se para a frente para pegar um objeto ou manter uma posição sentada. Os pacientes são orientados a enfrentar gradualmente essas atividades de forma controlada, ajudando-os a recuperar a confiança e a reduzir os comportamentos de evitação.

mudanças no estilo de vida. O componente de aconselhamento sobre estilo de vida inclui orientação sobre o aumento gradual da atividade física com base nas preferências do paciente, melhoria da higiene do sono, controle do estresse e incentivo ao reengajamento social. Essa abordagem holística visa a promover mudanças comportamentais de longo prazo e bem-estar geral.

Intervenção simulada

Os pacientes do grupo sham receberam duas intervenções: fotobiomodulação sham e conversa neutra. A fotobiomodulação simulada usará um dispositivo dessintonizado que não emite nenhuma dose terapêutica (0J). O dispositivo parecerá funcional, com configurações ajustadas e alarmes para aumentar a credibilidade. Cada sessão incluirá 27 minutos de estimulação falsa.

Além disso, os pacientes foram envolvidos em terapia de conversa neutra por pelo menos 15 minutos por sessão. Os terapeutas demonstraram empatia e cordialidade, incentivando discussões sobre tópicos neutros, como hobbies, esportes ou assuntos atuais. As crenças desadaptativas não foram desafiadas, e qualquer tentativa de discutir questões emocionais foi redirecionada para assuntos neutros. Por exemplo, se um paciente disser: "Acho que nunca mais vou jogar futebol por causa da minha dor nas costas", o terapeuta poderá responder: "Você gosta de futebol? Você assistiu ao jogo na TV na semana passada?"

Após o acompanhamento de 6 meses, todos os participantes tiveram a oportunidade de receber a intervenção CFT para lombalgia inespecífica.

Resultados

Foram observadas altas taxas de conclusão em ambos os grupos: 97-98% no pós-tratamento e no acompanhamento de 3 meses, e 96-97% no acompanhamento de 6 meses. As características da linha de base foram semelhantes entre os grupos, sem diferenças significativas (consulte a Tabela 1). Ambos os grupos participaram de um número médio semelhante de sessões.

Resultados primários

O grupo CFT para lombalgia inespecífica apresentou melhoras significativamente maiores na intensidade da dor (diferença média = -1,8) e na incapacidade (diferença média = -9,9) em comparação com o grupo sham. Foram encontradas interações significativas entre tratamento, tempo e valores de linha de base para ambos os resultados (p < 0,001).

Resultados secundários

Os benefícios do CFT foram mantidos nos acompanhamentos, com melhorias significativas no funcionamento, na autoeficácia em relação à dor e no efeito global percebido em comparação com o grupo sham (p < 0,001). Na terceira semana, o uso de analgésicos diminuiu significativamente no grupo CFT para lombalgia inespecífica. Não foram relatados eventos adversos graves.

Perguntas e reflexões

Embora os questionários validados sejam úteis para avaliar os fatores ambientais, eles podem não captar totalmente a complexidade dos fatores que causam dor e incapacidade. Avaliações subjetivas e discussões abertas com os pacientes podem fornecer insights mais profundos sobre suas experiências de dor, ajudando os médicos a adaptar as intervenções de forma mais eficaz.

O estudo não relatou desvios padrão (DPs), o que dificulta a avaliação da variabilidade na evolução dos sintomas dos pacientes. A Figura 2 parece mostrar barras de erro (possivelmente SDs), onde linhas mais próximas sugerem resultados mais homogêneos. Entretanto, sem uma documentação clara, é difícil tirar conclusões definitivas. É possível que os pacientes com fatores pessoais e ambientais mais complexos de dor precisem de intervenções multidisciplinares para obter melhores resultados.

O estudo encontrou melhorias estatisticamente significativas, mas devemos considerar se elas atingem a diferença mínima clinicamente importante (MCID). O uso de limiares de MCID inadequadamente baixos poderia superestimar os benefícios do tratamento, introduzindo um possível viés de medição. Quando os resultados mostram efeitos significativos abaixo dos valores convencionais de MCID, isso levanta questões importantes: estamos vendo mudanças clínicas realmente significativas ou isso sugere limitações na intervenção ou em nossas abordagens de medição?

Fale comigo sobre nerdices

O estudo incluiu 152 pacientes (76 em cada grupo), o que foi calculado para fornecer 80% de poder para detectar diferenças significativas - especificamente, uma mudança de 1 ponto na dor (medida pela NPRS) e uma mudança de 5 pontos na incapacidade (medida pela ODI). Esse cálculo levou em conta uma taxa de desistência de 15% para garantir que os resultados ainda seriam confiáveis mesmo que alguns participantes abandonassem o estudo. Os pesquisadores escolheram diferenças um pouco menores do que o normal (menores do que a diferença clínica minimamente importante, MICD) para aumentar a precisão estatística, reduzir o risco de erros do Tipo II (que ocorrem quando um estudo não consegue detectar um efeito real que realmente existe) e garantir que os grupos estivessem bem equilibrados.

Os dados foram analisados usando os princípios de intenção de tratamento, o que significa que todos os participantes foram incluídos na análise, mesmo que não tenham concluído o estudo. Os dados ausentes foram mínimos (apenas 55 de 2.888 observações, ou menos de 2%) e foram considerados completamente ausentes de forma aleatória (MCAR). Essa suposição foi confirmada com o teste MCAR de Little, que não mostrou nenhum padrão significativo nos dados ausentes. Em outras palavras, os dados ausentes eram aleatórios e não estavam vinculados a grupos, momentos ou resultados específicos. Para lidar com esses valores ausentes, os pesquisadores usaram a imputação múltipla, uma técnica que criou 50 conjuntos de dados simulados para estimar os valores ausentes e, ao mesmo tempo, preservar as relações entre as principais variáveis, como grupo de tratamento, tempo e medidas de resultados. Além disso, as estatísticas descritivas foram usadas para resumir as características dos participantes em ambos os grupos, fornecendo uma imagem clara da população do estudo.

O estudo usou um método estatístico chamado modelos lineares mistos para analisar resultados como dor, incapacidade e funcionamento ao longo do tempo. Esse método analisa como os resultados mudam após o tratamento, aos 3 meses e aos 6 meses, além de comparar os dois grupos de tratamento (CFT vs. sham). Ele leva em conta as diferenças individuais ao tratar os participantes como um fator aleatório e inclui valores de linha de base para controlar as diferenças iniciais. Antes de usar esse método, os pesquisadores verificaram se os dados atendiam a determinadas premissas, como se os erros eram normalmente distribuídos e se as relações entre as variáveis faziam sentido. Quando os dados não atendiam a essas premissas (exceto no caso da dor), eles usavam uma técnica chamada bootstrapping. O bootstrapping cria 1.000 conjuntos de dados simulados por meio de reamostragem aleatória dos dados originais, o que torna os resultados mais confiáveis, mesmo que os dados sejam confusos. Eles também usaram a correção de Bonferroni, um método que torna o limite de significância mais rigoroso (por exemplo, p < 0,05 torna-se p < 0,01) ao comparar vários resultados. Isso reduz a chance de falsos positivos e garante que as descobertas sejam reais e não apenas devidas ao acaso.

Para medir a força dos efeitos do tratamento, os pesquisadores calcularam os tamanhos dos efeitos usando o d de Cohen. Isso nos diz quanta diferença houve entre os grupos em termos de dor, incapacidade e outros resultados. O d de Cohen usa uma fórmula para comparar as diferenças médias entre os grupos em relação à sua variabilidade, fornecendo um resultado padronizado que é fácil de interpretar. Para analisar dados categóricos (como resultados sim/não), eles usaram o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher. O teste do qui-quadrado verifica se há uma relação entre duas variáveis categóricas, enquanto o teste exato de Fisher é usado quando o tamanho das amostras é pequeno ou quando as frequências esperadas nos dados são baixas (menos de 5). Esses testes ajudam a determinar se as diferenças entre os grupos são estatisticamente significativas.

Mensagem para levar para casa

O CFT para lombalgia inespecífica mostrou-se promissor na redução da dor e na restauração da função em pacientes com lombalgia crônica.

Avaliação abrangente:

• Ao tratar pacientes com dor lombar crônica inespecífica (NSLBP), os médicos devem avaliar os fatores de dor usando o Modelo de Gerenciamento de Fatores de Dor e Incapacidade. Nesse sentido, ferramentas validadas como a Escala de Tampa para Cinesiofobia (TSK), a Escala de Catastrofização da Dor (PCS), o Questionário de Autoeficácia da Dor (PSEQ) e as Escalas de Saúde Psicológica (PHQ-9) (GAD-7) são úteis.
• como identificar as necessidades específicas dos pacientes e adaptar as estratégias de reabilitação de forma eficaz.

Implementação eficaz de intervenções:

• Dar sentido à dor: Explore a experiência de dor, as percepções e as crenças disfuncionais do paciente para construir um entendimento compartilhado.
• Educação do paciente: Instrua os pacientes sobre o modelo biopsicossocial da dor para ajudá-los a entender a natureza multifacetada de sua condição.
• Abordar a cinesiofobia: Use a exposição aos movimentos temidos para ajudar os pacientes a superar o medo do movimento e recuperar a confiança.
• Atividade física gradual: Incentive o aumento gradual dos níveis de atividade para todos os pacientes, de acordo com o nível de dor deles.

Considere a variabilidade nas respostas dos pacientes:

• Tenha em mente que os pacientes podem responder de forma diferente às intervenções.
• Abordagem multidisciplinar: Colaborar com psicólogos, fisioterapeutas e outros profissionais de saúde para abordar todos os aspectos da dor crônica.

Referência

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, et alEficácia da terapia cognitiva funcional na intensidade da dor e na incapacidade em pacientes com dor lombar crônica inespecífica: um estudo randomizado controlado por simulaçãoBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 06 de março de 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109012