A confiabilidade do Acordo de Doha para classificar lesões na virilha

Introdução

Em 2014, um sistema de classificação clínica foi desenvolvido por um painel de especialistas da reunião do acordo de Doha. O sistema de classificação foi publicado por Weir et al. (2015) e chegou aos médicos que trabalham com atletas e lesões na virilha em todo o mundo. Como o sistema de classificação para lesões na virilha é usado com frequência, é preciso verificar se a confiabilidade é adequada. Esse é o objetivo deste artigo.

Métodos

O painel do acordo de Doha definiu quatro entidades clínicas de dor na virilha: relacionada ao adutor, relacionada ao iliopsoas, relacionada ao inguinal e relacionada ao púbis. Além dessas, também foram definidas as causas de dor na virilha relacionadas ao quadril e outras causas.

sistema de classificação para lesões na virilha — De: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Este estudo foi criado para examinar a confiabilidade interavaliadores do uso do sistema de classificação. Um cirurgião e um fisioterapeuta examinaram independentemente atletas adultos do sexo masculino com dor na virilha de início gradual que piorou com o exercício ou de início súbito que persistiu por mais de 6 semanas.

Por meio de um diálogo semiestruturado, os sintomas e o histórico de lesões do paciente foram questionados. Essas perguntas foram baseadas na classificação do acordo de Doha, mas os médicos também puderam fazer outras perguntas. Após a entrevista, os participantes preencheram a versão em árabe do Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). Esse questionário foi elaborado para medir os sintomas, a dor, a função na vida diária, a função no esporte e na recreação, a participação em atividades físicas e a qualidade de vida relacionada ao quadril e/ou à virilha. As pontuações variam de 0 a 100, sendo que 0 representa sintomas extremos no quadril e/ou na virilha.

Além da inventariação dos sintomas, o exame clínico foi realizado e consistiu em testes de provocação da dor (palpação, teste de resistência, alongamento), testes de amplitude de movimento do quadril e testes de impacto do quadril (rotação interna de flexão-adução (FADIR) e rotação externa de flexão-abdução (FABER)). Usando essas informações e as informações obtidas pela entrevista, a dor na virilha foi classificada usando o acordo de Doha. Era possível classificar várias entidades clínicas e isso ficava a critério do examinador. As entidades foram classificadas no caso de terem sido identificadas várias causas para a dor na virilha.

A confiabilidade entre os examinadores foi estudada usando a estatística Kappa de Cohen. A interpretação dos valores de Kappa foi a seguinte:

quase perfeito (κ = 0,81-1,00),
substancial (κ = 0,61-0,80),
moderado (κ = 0,41-0,60),
justo (κ = 0,21-0,40),
leve (κ = 0-0,20),
e ruim (κ < 0).

Resultados

Quarenta e oito homens com dor na virilha foram incluídos neste estudo. Dezoito deles apresentavam sintomas bilaterais e, portanto, 66 lados foram examinados no total. Para as quatro entidades clínicas de dor na virilha, a confiabilidade entre os examinadores foi considerada razoável para a dor relacionada ao adutor, moderada para a dor relacionada ao iliopsoas e inguinal e leve para a dor na virilha relacionada ao púbis (Kappa de acordo com a interpretação da escala dicotômica).

Quando as entidades clínicas, no caso de terem sido identificadas várias causas de dor na virilha, foram classificadas em ordem decrescente de importância clínica percebida, os valores de Kappa indicaram confiabilidade substancial para as causas relacionadas ao adutor e ao iliopsoas, confiabilidade moderada para as causas relacionadas ao inguinal e confiabilidade leve para as causas relacionadas ao púbis. Isso pode ser visto na interpretação dos valores de Kappa na escala ordinal.

Em sete dos 48 participantes, apenas uma entidade clínica foi diagnosticada. Aqui, a concordância entre os examinadores cegos foi de 100%. No entanto, a maioria dos participantes foi classificada como tendo mais de uma entidade clínica causando a dor na virilha, e a concordância entre os examinadores foi muito menor nesse caso. Os examinadores concordaram com a mesma combinação de classificações em 29% e 23% dos lados.

Perguntas e reflexões

Parece haver muita variação no diagnóstico das lesões na virilha entre dois examinadores. Isso poderia ter sido influenciado pelas diferentes profissões de ambos (cirurgião versus fisioterapeuta)? Parece que o uso do sistema de classificação de Doha para lesões na virilha não leva a uma uniformidade no diagnóstico entre diferentes examinadores. As razões podem ser parcialmente explicadas pelo fato de que foi possível diagnosticar várias entidades clínicas que causaram as lesões na virilha e pelo fato de que os pesquisadores foram solicitados a classificar essas entidades de acordo com a percepção de sua importância clínica, da mais para a menos importante. Essas classificações foram analisadas como uma variável ordinal, o que significa que a ordem é importante. Quando a classificação clínica foi classificada como tal, os examinadores concordaram em maior grau.

A Tabela 1 revela que o exame do segundo examinador não foi realizado no mesmo dia em um terço dos participantes. Em 13%, foi realizada após 1 a 2 dias, em 15%, após 3 a 5 dias, e em 6%, após 6 a 7 dias. Isso poderia ter tido prós e contras. Um atraso no segundo exame poderia ter influenciado a concordância entre os examinadores, pois os sintomas poderiam ter mudado. Por outro lado, evitar repetir o exame no mesmo dia pode ter limitado a provocação e a piora dos sintomas durante o segundo exame.

No artigo, foi dito o seguinte: "Ambos os examinadores cegos concordaram com a mesma classificação/combinação de classificações em 14/48 (29%) dos participantes e 15/66 (23%) dos lados". Assim, em menos de um terço dos casos, os examinadores concordaram com a causa da lesão na virilha. Quando apenas uma entidade clínica de dor na virilha foi definida, a concordância foi de 100%, mas apenas 7 dos 48 participantes apresentaram sintomas unilaterais e apenas uma entidade clínica. Parece óbvio que, em quadros clínicos mais claros, a concordância é muito maior do que no caso de se pensar que a lesão na virilha resulta de problemas diferentes. Mas eu me pergunto como é possível que um sistema de classificação muito detalhado tenha tanta sobreposição. É explicado que o examinador poderia classificar a lesão mesmo que nem todos os critérios estivessem presentes. Ouvi sua opinião sobre a utilidade da classificação, de fato. Quando apenas as lesões que atendiam a todos os critérios do sistema de classificação foram analisadas, a concordância entre avaliadores foi melhorada.

Então, por que eles não seguiram as "regras" do sistema de classificação? A classificação de Doha deixa margem para interpretação, conforme descrito pelos autores: "Por exemplo, a definição de dor na virilha relacionada ao iliopsoas ("sensibilidade no iliopsoas e mais provável se houver dor na flexão resistida do quadril e/ou dor no alongamento dos flexores do quadril") permite uma quantidade considerável de interpretação individual do examinador. Se um atleta apresentar sintomas secundários leves reproduzidos durante um teste de palpação do iliopsoas, mas não durante os testes de alongamento ou resistência, um examinador poderá classificar isso como dor na virilha relacionada ao iliopsoas, enquanto o outro não. Isso pode ter levado a interpretações diferentes e, consequentemente, a um acordo menor. Por outro lado, eu o incentivo a permanecer crítico e evitar marcar caixas em seu exame clínico. O raciocínio clínico continua sendo a parte mais importante de sua avaliação diagnóstica.

Foi usada uma tradução árabe do escore HAGOS, mas essa versão ainda precisa ser validada. Isso não é um grande problema, pois a pontuação foi usada apenas para descrever as características de linha de base dos participantes.

Fale comigo sobre nerdices

É importante interpretar esses resultados porque ambos os pesquisadores fizeram parte do painel de especialistas envolvidos no desenvolvimento do sistema de classificação de Doha para lesões na virilha usado neste estudo. Eles tinham sua experiência clínica nessa área. Isso pode limitar a generalização desses resultados para avaliadores menos experientes. Isso também pode ter causado um viés nos resultados, pois os resultados podem ter sido redigidos de forma ligeiramente diferente. Vemos isso, por exemplo, quando os autores dizem que a confiabilidade oscila entre leve e substancial. No entanto, isso é verdade quando se analisam os dados ordinais (quando as diferentes entidades clínicas foram classificadas de acordo com sua importância clínica). Entretanto, quando analisamos os dados nominais (quando não foi feita nenhuma classificação sobre a importância das diferentes causas de dor na virilha em um paciente), vemos que a confiabilidade entre os revisores varia de leve a moderada. Aqui você pode ver um exemplo de como os resultados às vezes são redigidos de forma ligeiramente diferente. Esses autores estiveram envolvidos no desenvolvimento dessa classificação e, obviamente, desejam um bom resultado. Teria sido melhor que esse estudo fosse conduzido por revisores independentes não envolvidos no painel de especialistas ou por pesquisadores menos experientes. Mas, é claro, isso ainda pode acontecer no futuro.

A Tabela 2 revela que a prevalência de causas relacionadas ao púbis, ao quadril e outras causas foi relativamente baixa. No entanto, o valor kappa é influenciado pela prevalência da condição. Portanto, os resultados das causas de dor na virilha relacionadas ao púbis, ao quadril e outras podem ser imprecisos. O índice de viés que foi medido fornece uma indicação da extensão em que os avaliadores discordam sobre a proporção de casos positivos ou negativos. Quando a tendência é alta, isso significa que os avaliadores discordam mais. Isso pode resultar em uma superestimação do valor kappa.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou a confiabilidade entre avaliadores do sistema de classificação de Doha para lesões na virilha. Os resultados indicam que a concordância entre os dois examinadores foi boa quando apenas uma causa de dor na virilha foi identificada. No caso de existirem várias entidades clínicas, a confiabilidade foi melhor quando foi classificada de acordo com a importância clínica percebida da lesão para dor na virilha relacionada ao adutor, inguinal e iliopsoas, mas não para dor na virilha relacionada ao púbis, quadril e outras causas de dor na virilha. Pode-se dizer que nem mesmo os especialistas concordaram sempre, mesmo quando usaram estritamente os critérios clínicos propostos no Acordo de Doha. Portanto, sugiro que você se familiarize com os critérios antes de usá-los. Também é melhor documentar claramente suas descobertas para que você possa comparar melhor suas decisões com as de outro colega e justificar melhor o seu diagnóstico.