Introdução

Uma concussão ou lesão cerebral traumática leve pode levar a sintomas prolongados de origem somática, cognitiva e emocional. Esses sintomas podem afetar negativamente o funcionamento diário e a participação em esportes. Acredita-se que os sintomas resultem de lesões no sistema nervoso central, mas eles podem ser complicados por problemas na coluna cervical e/ou vestibulares. Uma das principais terapias, conforme confirmado por uma diretriz de prática clínica de Quatman-Yates et al. e a revisão sistemática de Langevin et al. em 2020, é um programa de exercícios aeróbicos guiados por sintomas (SLAE).

"O treinamento com exercícios aeróbicos tem sido associado à resolução mais rápida dos sintomas e à taxa de retorno ao esporte, bem como à melhoria da recuperação neurológica quando usado sozinho ou em conjunto com outras terapias de reabilitação ativa específicas para deficiências." - Quatman-Yates et al. (2020)

O treinamento aeróbico orientado por sintomas é direcionado pelos sintomas, de modo que o agravamento dos sintomas além de um nível modesto deve resultar no término da sessão de exercícios, enquanto a ausência de agravamento dos sintomas pode justificar o aumento da intensidade e da duração do exercício. Foi demonstrado anteriormente que ele é eficaz entre as terapias sugeridas após uma concussão. No entanto, como alguns ECRs menores mostraram que a reabilitação cervicovestibular poderia diminuir o tempo de retorno ao esporte, os autores do estudo atual quiseram examinar seu valor agregado quando combinado com o treinamento aeróbico orientado por sintomas.

Métodos

Foram recrutados adultos que sofreram uma concussão. O diagnóstico de concussão foi baseado na declaração de consenso sobre concussões em esportes da 5ª conferência internacional em Berlim.

Os participantes poderiam ser incluídos se tivessem sofrido uma lesão cerebral traumática leve por concussão nas últimas três a doze semanas e apresentassem sintomas de tontura, dor no pescoço e/ou dores de cabeça que começaram 72 horas ou menos após o trauma. Eles tinham de apresentar pelo menos uma anormalidade durante o exame físico cervical (por exemplo, sensibilidade ou espasmo, ou dor em testes segmentares, ou movimento reduzido), avaliação vestibular (por exemplo, testes de Dix Hallpike ou de reflexo vestíbulo-ocular [VOR]) ou avaliação motora ocular (por exemplo, convergência, perseguições suaves ou sacadas).

Além disso, eles precisavam apresentar pelo menos um dos seguintes sintomas cognitivos que começaram 72 horas ou menos após o trauma:

• sentindo-se mais lento,
• sentindo-se como em um nevoeiro,
• "Não me sinto bem".
• dificuldade de concentração,
• dificuldade para lembrar,
• confusão

Durante seis semanas, os participantes receberam oito sessões de tratamento supervisionado de uma equipe de fisioterapeutas, cinesiologistas e neuropsicólogos. Essas sessões incluíam exercícios aeróbicos orientados por sintomas no grupo de controle. O grupo experimental realizou o mesmo exercício aeróbico orientado por sintomas, mas com a adição de exercícios cervicovestibulares. Ambos os grupos receberam a recomendação de continuar seus exercícios após as 6 semanas de treinamento supervisionado.

Os componentes exatos da reabilitação ficaram a critério do terapeuta responsável pelo tratamento, com base nos resultados da avaliação inicial. No grupo de controle, as sessões foram orientadas pelo cinesiologista, enquanto no grupo experimental, as sessões foram orientadas por dois fisioterapeutas.

O resultado primário foi a Escala de Sintomas Pós-Concussão (PCSS). É uma ferramenta confiável e válida para avaliar os sintomas relatados pelos próprios atletas com concussões conhecidas ou suspeitas. O PCSS gera uma pontuação de gravidade em um total de 132 pontos e tem sido usado para estratificar pacientes com concussão em grupos sintomáticos e assintomáticos. Escores mais altos representam sintomas mais graves. Esse questionário foi preenchido em 3, 6, 12 e 26 semanas.

Resultados

Um total de 60 participantes foi incluído no estudo e dividido igualmente entre o grupo de controle e o grupo de intervenção. Eles eram semelhantes na linha de base.

Os resultados indicaram que ambos os grupos melhoraram desde a linha de base até as semanas 6, 12 e 26. Não houve diferenças significativas entre os grupos. A melhoria no PCSS é exibida na tabela a seguir. As melhorias excederam amplamente a alteração mínima detectável (MDC) de 12,3 pontos do PCSS.

Perguntas e reflexões

Com base nos resultados, a pontuação total do PCSS melhorou em ambos os grupos nas semanas 6, 12 e 26. Não houve diferença significativa entre os grupos. Isso significa que o grupo de controle que realizou exercícios aeróbicos orientados por sintomas e o grupo de intervenção, que também participou do programa aeróbico e dos exercícios cervicovestibulares, melhoraram. Portanto, parece que a adição de exercícios cervicovestibulares não deve ser o foco principal. Participar de um programa de exercícios aeróbicos orientado pelos sintomas do paciente é o tratamento ideal.

Como ambos os grupos obtiveram grandes melhorias além da mudança mínima detectável de 12 pontos no PCSS, o programa de exercícios aeróbicos provavelmente conseguiu melhorar os sintomas além de um limite clinicamente relevante. Isso está de acordo com outras pesquisas que enfocam os efeitos do exercício aeróbico.

Quando analisamos as medidas de resultados secundários, vemos que as melhorias clinicamente relevantes do resultado primário (PCSS) também foram observadas no Neck Disability Index, Headache Disability Inventory, Dizziness Handicap Inventory, neck pain and headache NPRS e GROC. Aqui também houve melhora em ambos os grupos.

As únicas diferenças entre os grupos foram observadas nas medições objetivas da amplitude de movimento cervical, dor segmentar cervical de C0 a C4, teste de flexão-rotação e teste de impulso da cabeça. Essas diferenças foram a favor do grupo experimental que realizou exercícios cervicovestibulares além do programa de exercícios aeróbicos. A triagem vestíbulo-oculomotora e o reflexo vestíbulo-ocular também melhoraram somente no grupo de intervenção. No entanto, essas melhorias não se refletiram nas medidas subjetivas de resultados relatados pelos pacientes.

Esse estudo aplicou os tratamentos caso a caso, o que significa que não foi aplicado um conjunto padronizado de exercícios. O tratamento foi conduzido pelos resultados da avaliação de linha de base. Isso é uma vantagem, pois replica a prática da vida real de forma mais próxima.

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O PCSS foi avaliado quanto à consistência interna e foi constatado que tem uma confiabilidade moderada de teste-reteste de r = 0,65 em um intervalo de teste-reteste de 5,8 dias. Como os momentos de medição foram separados por mais de três semanas entre cada momento, isso pode ter influenciado os resultados. Entretanto, como os resultados melhoraram muito, é improvável que essas diferenças não reflitam mudanças reais.

Os participantes do grupo de controle receberam co-intervenções com mais frequência do que os do grupo de intervenção. Eles também apresentavam maior sintomatologia e frequência de sintomas.

Como o estudo se baseou nos resultados dos pacientes e não utilizou equipamentos especializados, os resultados são aplicáveis na prática da fisioterapia. Eu recomendaria limitar o número de questionários a serem preenchidos pelo paciente apenas para o resultado primário deste estudo. O PCSS foi usado para calcular a potência e o tamanho da amostra. Como o seu paciente com concussão prolongada provavelmente sofre de dificuldades de concentração, eu recomendaria evitar complicar demais a avaliação da linha de base.

Mensagens para levar para casa

O exercício aeróbico orientado pelos sintomas é o tratamento de primeira linha pós-concussão. Quando o paciente apresenta dor no pescoço e déficits de amplitude de movimento, exercícios cervicovestibulares adicionais podem ser úteis. No entanto, a adição de exercícios cervicovestibulares não levou a melhorias maiores no resultado primário PCSS. Os resultados desse teste podem ser aplicados na prática, com base nos achados de sua avaliação de linha de base, caso a caso.

Referência

Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. Reabilitação cervicovestibular em adultos com lesão cerebral traumática leve: Um ensaio clínico randomizado. J Neurotrauma. 2022 Apr;39(7-8):487-496. doi: 10.1089/neu.2021.0508. PMID: 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/

Referências adicionais

Langevin P, Fait P, Frémont P, Roy JS. Reabilitação cervicovestibular em adultos com lesão cerebral traumática leve: um protocolo de estudo controlado e randomizado. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2019 Nov 11;11:25. doi: 10.1186/s13102-019-0139-3. PMID: 31737275; PMCID: PMC6844027. 

McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, Aubry M, Bailes J, Broglio S, Cantu RC, Cassidy D, Echemendia RJ, Castellani RJ, Davis GA, Ellenbogen R, Emery C, Engebretsen L, Feddermann-Demont N, Giza CC, Guskiewicz KM, Herring S, Iverson GL, Johnston KM, Kissick J, Kutcher J, Leddy JJ, Maddocks D, Makdissi M, Manley GT, McCrea M, Meehan WP, Nagahiro S, Patricios J, Putukian M, Schneider KJ, Sills A, Tator CH, Turner M, Vos PE. Declaração de consenso sobre concussão no esporte - a 5ª conferência internacional sobre concussão no esporte realizada em Berlim, em outubro de 2016. Br J Sports Med. 2017 Jun;51(11):838-847. doi: 10.1136/bjsports-2017-097699. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28446457.