Introdução

A cefaleia cervicogênica é uma cefaleia secundária bem conhecida. Por ser considerada uma cefaleia secundária, o entendimento clínico atual atribui as disfunções musculoesqueléticas e as lesões anatômicas na coluna cervical superior como os fatores causais. Embora a etiologia seja bem compreendida e demarcada na coluna cervical superior, um em cada quatro indivíduos com cefaleias cervicogênicas não responde à terapia direcionada às disfunções subjacentes. Isso pode ser um indicativo de outros fatores que contribuem para o surgimento ou a condução das cefaleias cervicogênicas. A hipótese é que a cefaleia cervicogênica pode ser um distúrbio mecânico mediado por uma fonte nociceptiva periférica ou uma condição mais complexa mantida pela fonte periférica (a coluna cervical superior) e pela sensibilização. O estudo atual queria explorar se existe heterogeneidade nos perfis de modulação da dor nas populações de cefaleia cervicogênica.

Métodos

Nessa análise retrospectiva dos perfis dos pacientes, indivíduos com cefaleias cervicogênicas foram recrutados em um departamento de cefaleias e comparados a controles saudáveis. Eles tinham entre 18 e 55 anos de idade e foram diagnosticados por um neurologista de acordo com a Classificação Internacional de Transtornos de Cefaleia-3 (ICHD). Todos eles tinham uma função cognitiva normal, objetivada com uma pontuação de 30 no teste Mini-Mental State Examination. Todos os participantes com dores de cabeça cervicogênicas foram solicitados a preencher um diário de dor de cabeça de quatro semanas.

A sensibilidade à dor por pressão foi examinada usando um algômetro de pressão em todos os participantes incluídos. As medidas foram obtidas cefálicas na musculatura suboccipital e extracefálicas no músculo eretor da espinha em L1 e no músculo tibial anterior. Posteriormente, os níveis de depressão, ansiedade e estresse foram avaliados com a Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21). O Teste de Impacto da Cefaleia (HIT) foi preenchido para quantificar a qualidade de vida e a qualidade do sono foi objetivada usando o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI). Essas medidas foram tomadas em conjunto para compor um perfil de modulação da dor que considera um perfil de dor e um perfil de estilo de vida psicossocial.

Para considerar o limiar de pressão da dor anormal, foi determinada uma pontuação de corte com base nos limiares do grupo de controle saudável. Quando o limiar de dor-pressão de alguém com cefaleia cervicogênica era menor do que o limite inferior do intervalo de confiança de 95% do limiar normativo, a sensibilidade à dor-pressão era considerada diminuída e, portanto, alterada. Isso significa que a pressão leva à dor em um nível de pressão muito mais baixo do que o normal.

Foram considerados três perfis de modulação da dor:

• Perfil da dor
• Perfil de estilo de vida psicossocial
• Perfil normal

Um perfil de dor alterado dominante foi definido quando todos os limiares de pressão de dor (cefálico e extracefálico) estavam alterados, 6 no total, mas eram acompanhados por menos de 2 fatores de estilo de vida psicossocial alterados.

O perfil de estilo de vida psicossocial foi considerado dominante quando menos de 6 limiares de pressão de dor foram alterados, mas 3 fatores de estilo de vida psicossocial foram alterados. Os fatores de estilo de vida psicossocial foram classificados como alterados caso as pontuações indicassem pelo menos depressão, ansiedade e estresse moderados (conforme definido por uma pontuação DASS-21 de, respectivamente, 14, 10 e 19), impacto significativo na vida diária (conforme demonstrado por uma pontuação HIT-6 de mais de 56) ou qualidade de sono ruim (conforme definido por uma pontuação PSQI de mais de 5).

Para cada fator, as pontuações foram comparadas com valores normativos, derivados de Mingels et al. (2021). Portanto, um total de cinco fatores psicossociais poderia ser considerado (depressão, ansiedade, estresse, impacto da dor de cabeça na vida diária e qualidade do sono).

Um perfil de dor normal foi definido quando não foram encontrados limiares de pressão de dor alterados nem fatores de estilo de vida psicossocial alterados. Isso ocorreu quando as pontuações não excederam os valores normativos listados acima.

Resultados

Um total de 18 participantes com cefaleia cervicogênica confirmada e 18 controles saudáveis pareados foram incluídos.

Metade dos participantes com cefaleia cervicogênica (n=9) demonstrou um perfil de dor dominante alterado, já que apresentaram 6 limiares de pressão de dor cefálica e extracefálica alterados. Quinze participantes tinham menos de 3 fatores psicossociais alterados, enquanto três pacientes com cefaleia cervicogênica tinham mais de 3 fatores psicossociais alterados e foram considerados como tendo perfis de estilo de vida psicossocial alterados.

Perguntas e reflexões

16 dos 18 participantes com cefaleia incluídos tinham perfis alterados, totalizando 88% dos participantes com cefaleia cervicogênica. Dezesseis por cento dos pacientes com cefaleia cervicogênica incluídos neste estudo foram considerados como tendo um perfil de estilo de vida psicossocial alterado dominante. Metade dos pacientes com cefaleia tinha um perfil de dor dominante. Os resultados indicam que a população com cefaleia cervicogênica é heterogênea e que os fatores determinantes da cefaleia vão além de meras disfunções musculoesqueléticas na coluna cervical superior.

Para melhorar o tratamento da cefaleia cervicogênica, portanto, é aconselhável incluir uma avaliação de fatores que vão além das disfunções mecânicas no domínio musculoesquelético. Portanto, o questionamento sobre o status psicossocial de uma pessoa pode ser feito por meio da avaliação do sono, do impacto da cefaleia nas atividades diárias, dos níveis de estresse, ansiedade e depressão. Isso parece muito importante, considerando o fato de que metade dos participantes do estudo demonstrou sinais de sensibilização central.

A avaliação da sensibilização central pode ser feita por meio de testes sensoriais quantitativos, embora o uso de um perfil de modulação da dor, como foi feito no presente estudo, possa ser uma opção mais fácil de implementar na prática clínica.

É importante ressaltar que a definição de cefaleia cervicogênica, de acordo com as autoridades que afirmam que ela se desenvolve a partir de uma fonte nociceptiva totalmente física, pode ser questionada, pois este estudo encontrou indivíduos com um perfil de estilo de vida psicossocial dominante que contribui para a cefaleia.

Fale comigo sobre nerdices

O ponto de corte para um perfil de estilo de vida psicossocial alterado foi definido em 3 de 5 variáveis positivas. Assim, três participantes foram classificados como tendo um perfil de dor dominante de estilo de vida psicossocial. Ao examinar mais de perto os dados individuais, 9 dos 18 participantes tinham dois fatores psicossociais alterados. Não se sabe exatamente por que os autores escolheram o corte atual de três variáveis.

Da mesma forma, foi determinado que um perfil de dor dominante alterado estava presente quando todos os seis limiares de pressão de dor eram positivos. Também aqui, não foi explicado por que esse limite foi escolhido. Aqui também, alguém com 5 limiares de pressão de dor positivos de 6 foi classificado como não tendo nenhum perfil de dor alterado, mas você pode ver que essa pode ser uma abordagem do tipo tudo ou nada, o que pode ser um pouco radical. Presumo que isso certamente será mais estudado, e os limites ainda podem mudar no futuro.

É importante ressaltar que os indivíduos foram recrutados em uma unidade de cefaleia, mas não foi especificado se era na atenção primária, secundária ou terciária. Como foi em uma unidade de cefaleia que os participantes foram recrutados, presumo que se tratava, no mínimo, de uma clínica altamente especializada, possivelmente recrutando pessoas com características de cefaleia mais graves. Talvez estivessem fora de tratamento na atenção primária/secundária e a persistência da cefaleia estivesse afetando seus domínios psicossociais. Portanto, é incerto se os fatores psicossociais realmente contribuíram para a experiência de dor ou se desenvolveram mais gradualmente à medida que a dor de cabeça se tornou mais crônica.

Mensagens para levar para casa

Uma mensagem importante desse estudo é que você pode avaliar seu paciente com cefaleia cervicogênica além do domínio musculoesquelético, já que fatores psicossociais podem estar contribuindo para as características da cefaleia. A avaliação dos domínios psicossociais e dos limiares de pressão da dor permite criar um perfil de modulação da dor a partir do qual você pode avaliar os fatores contribuintes. Isso pode orientar sua gerência a adaptar as intervenções adequadamente e evitar uma abordagem única para todos. Deve-se observar a natureza exploratória do estudo atual, que ainda pode mudar em investigações futuras.

Referência

Mingels S, Granitzer M, Schmid AB, Dankaerts W. Individual endogenous pain modulation profiles within a multidimensional context of people with cervicogenic headache - A retrospective exploratory study. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Oct;67:102855. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102855. Epub 2023 Sep 2. PMID: 37683308; PMCID: PMC10560891.