Introdução

A identificação do envolvimento da raiz do nervo cervical pode ser um desafio devido à sobreposição de sinais e sintomas comuns entre diferentes condições patológicas. Portanto, uma boa anamnese e um bom exame clínico são essenciais para aumentar a probabilidade de um diagnóstico correto. O uso de testes autônomos ou de informações do paciente demonstrou baixo valor diagnóstico. (Mizer et al., 2017) Por isso, foi recomendado investigar a melhor maneira de diagnosticar o envolvimento da raiz do nervo cervical em um paciente que apresenta características de dor radicular cervical e/ou radiculopatia. Três modelos distintos foram desenvolvidos e comparados para determinar como eles estabelecem um diagnóstico preciso do envolvimento da raiz do nervo cervical.

Métodos

O estudo usou dados coletados prospectivamente para construir um estudo de modelagem preditiva de diagnóstico de Sleijser-Koehorst et al., 2021. No estudo de 2021, a precisão do diagnóstico foi determinada para vários itens derivados do histórico do paciente e do exame clínico separadamente. O estudo atual que analisamos hoje teve como objetivo desenvolver um modelo de diagnóstico e determinar a utilidade clínica de uma combinação de itens que obtiveram boas propriedades de diagnóstico individualmente. Os itens do estudo de 2021 que atingiram valores de sensibilidade ou especificidade de pelo menos 0,80 foram selecionados para o desenvolvimento dos três modelos preditivos.

Esses preditores incluíam:

• Modelo de histórico do paciente:
  • A dor no braço é pior do que a dor no pescoço
  • Parestesia relatada pelo paciente
  • Parestesia e/ou dormência relatadas pelo paciente
  • Provocação de sintomas ao passar roupa
  • Redução dos sintomas ao caminhar com a mão no bolso
• Modelo de exame clínico
  • Teste de rotação
  • Teste neurodinâmico do membro superior 1 (nervo mediano)
  • Teste de distração cervical
  • Testes neurológicos
    • Sensação
    • Reflexos
    • Fraqueza muscular

O terceiro modelo preditivo foi a combinação do modelo de histórico do paciente e do modelo de exame clínico.

Para determinar a capacidade de diagnóstico dos três modelos, cada modelo preditivo é comparado ao padrão de referência (ouro). Neste estudo, os autores usaram dois critérios para o padrão de referência:

• Um diagnóstico clínico de envolvimento da raiz do nervo cervical feito por um neurocirurgião

E

• Uma ressonância magnética que comprove a compressão ou irritação da raiz nervosa no mesmo nível ou em um nível adjacente que esteja de acordo com o diagnóstico clínico (com base na distribuição dermatomal)

Os modelos foram analisados e a precisão do diagnóstico foi calculada pela área sob a curva (AUC). A AUC foi interpretada da seguinte forma:

• AUC ≥ 0,9: excelente precisão diagnóstica
• AUC 0,80 a 0,89: excelente precisão diagnóstica
• AUC 0,70 a 0,79: precisão diagnóstica aceitável
• AUC 0,51 a 0,69: baixa precisão de diagnóstico
• AUC = 0,5: nenhum valor discriminatório

Resultados

Cento e trinta e quatro pacientes com suspeita de envolvimento da raiz nervosa foram incluídos no estudo. A duração média dos sintomas foi de 26 semanas e a amostra tinha uma idade média de 49,9 anos. A população era dividida quase igualmente entre ambos os sexos. Em sessenta e seis pacientes, um envolvimento da raiz do nervo cervical foi identificado pelo padrão de referência e 68 não tinham envolvimento da raiz do nervo cervical com base no padrão de referência.

A análise de regressão multivariada manteve as seguintes variáveis nos modelos de previsão:

Modelo de previsão do histórico do paciente

Os preditores "dor no braço pior que a dor no pescoço" e "parestesia e/ou dormência relatada pelo paciente" foram mantidos no modelo de histórico do paciente. Juntos, eles alcançaram uma AUC de 0,74, indicando uma precisão diagnóstica aceitável.

Modelo de exame clínico

O teste de Spurling e o teste ULNT1 foram mantidos após a análise multivariada. Foi calculada uma AUC de 0,77, indicativa de uma precisão diagnóstica aceitável.

Modelo combinado

Três preditores foram mantidos na combinação do modelo de histórico do paciente com o modelo de achados do exame clínico:

• A dor no braço é pior do que a dor no pescoço
• Presença de parestesia e/ou dormência relatada pelo paciente
• Teste de rotação

Esse modelo teve uma AUC de 0,82, refletindo uma excelente precisão diagnóstica.

Perguntas e reflexões

Como já existem várias regras de previsão clínica e grupos de testes que examinam a probabilidade de envolvimento da raiz do nervo cervical (por exemplo, o Grupo de Wainner), à primeira vista, esse estudo não acrescenta muitas informações novas. No entanto, no caso do Cluster de Wainner, as informações são obtidas a partir dos achados do exame clínico. Todos nós sabemos que um bom exame clínico é fundamental e que a seleção de testes precisos é imperativa. No entanto, esses grupos podem ser úteis para os médicos que já têm experiência com o reconhecimento de padrões de problemas de envolvimento da raiz do nervo cervical. Para a maioria dos clínicos novatos e menos experientes, ele pula algumas etapas do processo de raciocínio clínico hipotético-dedutivo. Esse estudo ajuda a reconhecer determinados sinais e sintomas do histórico do paciente e ajuda a aumentar ou diminuir a suspeita de envolvimento da raiz do nervo cervical. Afinal de contas, "a coleta do histórico ainda é a parte mais importante da aquisição de dados médicos precisos, do conhecimento do paciente e do estabelecimento de confiança". (Flugelman et al. 2021) O diagnóstico diferencial requer o estabelecimento de um conjunto de hipóteses, algumas das quais devem ser excluídas e outras confirmadas e, para chegar a essas hipóteses, você deve ser capaz de identificar quais informações podem ser obtidas na entrevista com o paciente. Como os dados atuais foram coletados de um estudo anterior do mesmo autor (Sleijser-Koehorst et al. 2021), você pode dar uma olhada na tabela subjacente, onde diferentes itens da entrevista relatada pelo paciente podem ajudá-lo a obter dicas sobre quando pensar em um possível envolvimento da raiz do nervo cervical.

Observe que os intervalos de confiança são amplos para a maioria dos sinais subjacentes. A apresentação do paciente pode apresentar grandes diferenças e esta não é uma lista limitativa, pois há muitos sintomas que se sobrepõem a outras patologias. Além disso, determinados sinais da entrevista com o paciente foram selecionados com base na superioridade do diagnóstico, e foram analisados e refinados pelo estudo de 2025.

É muito importante que você entenda bem a descrição exata das informações do histórico e a execução e interpretação dos testes clínicos. A Tabela 2 descreve a maneira como os autores interpretaram as pistas da anamnese e do exame clínico.

Fale comigo sobre nerdices

Os autores selecionaram os achados do histórico do paciente de seu estudo de 2021 que mostraram sensibilidade e especificidade de pelo menos 0,80 para identificar o envolvimento da raiz do nervo cervical, embora para os achados do exame clínico também tenham sido incluídos testes abaixo do limiar de precisão de 0,80, mas nenhuma justificativa foi fornecida.

O modelo combinado obteve a melhor precisão de diagnóstico. Isso significa que o uso de um teste de Spurling positivo, juntamente com a dor no braço relatada pelo paciente, pior do que a dor no pescoço e os sintomas de parestesia e/ou dormência, oferece a melhor precisão para reconhecer um envolvimento da raiz do nervo cervical. No entanto, a variação explicada foi baixa: 0.38. Se a variação explicada for baixa, isso significa que muitos outros fatores desconhecidos estão influenciando o diagnóstico que o modelo não está capturando. Isso significa que, embora o modelo combinado faça um ótimo trabalho ao nos dizer com segurança quem tem envolvimento da raiz nervosa, ele não é um modelo perfeito.

Mesmo o melhor modelo explicou apenas 38% da variação nos diagnósticos. Isso nos diz:

• O modelo é útil, mas não é perfeito, o que implica que outros fatores provavelmente desempenham um papel no diagnóstico dessa condição.
• O julgamento clínico ainda é importante - um fisioterapeuta ou médico não pode confiar apenas nesse modelo, mas deve usá-lo como uma ferramenta entre outras em sua tomada de decisão.

O diagnóstico do envolvimento da raiz do nervo cervical não é 100% previsível apenas com base em entrevistas ou testes clínicos. Alguns pacientes podem apresentar sintomas claros, mas sem compressão do nervo. Outros podem ter um teste clínico positivo, mas não têm a doença. Pode haver diferenças entre os examinadores que realizam os testes, ou os pacientes podem usar outras palavras para descrever seus sintomas, ou pode haver diferenças na forma como a resposta do paciente é interpretada. No entanto, este estudo teve apenas um examinador realizando os testes de exame clínico, portanto, a variação nos resultados não pode ser proveniente de diferenças entre os examinadores.

Para concluir, embora não tenha sido desenvolvida uma ferramenta perfeita, o uso de uma combinação de histórico do paciente, testes clínicos e possivelmente exames de imagem (como a ressonância magnética) pode ser melhor para identificar o envolvimento da raiz do nervo cervical, em comparação com testes isolados, achados de histórico ou apenas com base em exames de ressonância magnética.

Os autores elaboraram um protocolo de estudo rigoroso, incluindo cegamento adequado, nenhum atraso entre a avaliação dos testes e a comparação com o padrão de referência, o que evita o viés de progressão/regressão da doença, e nenhum tratamento entre o teste e a imagem. O único aspecto que você deve ter em mente é determinar cuidadosamente se a prevalência de 49% (refletindo, portanto, a probabilidade pré-teste) é generalizável para a sua prática clínica.

Mensagens para levar para casa

O uso da presença de parestesia e/ou dormência relatada pelo paciente, o achado de dor no braço pior do que a dor no pescoço e um teste de Spurling positivo como preditores para identificar o envolvimento da raiz do nervo cervical atingiram o limite para uma excelente precisão diagnóstica. A validação externa do modelo atual ainda é necessária, especialmente porque o melhor modelo preditivo só conseguiu explicar 38% da variação. O estudo atual ajuda no raciocínio hipotético-dedutivo.

Referência

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Desenvolvimento e validação de modelos de diagnóstico para o envolvimento da raiz do nervo cervical com base em itens da entrevista com o paciente e do exame clínico. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Saiba mais

Aglomerado de Wainner