Tratamento da síndrome do túnel do carpo: Parte 2

Introdução

Esta Parte 2 segue o artigo da semana passada sobre o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo. Este artigo tem como objetivo rever as medidas de desfecho atuais e as opções de tratamento da síndrome do túnel do carpo, com particular foco na abordagem da fisioterapia. Serão abordadas intervenções que vão desde a prescrição de órteses até terapia manual e agentes biofísicos. À luz do entendimento em evolução sobre a fisiopatologia da síndrome do túnel do carpo, o racional por trás de muitas intervenções de fisioterapia comumente usadas pode merecer uma análise mais atenta. Se múltiplos mecanismos contribuem para a dor e para a limitação funcional, essas abordagens tradicionais conseguem, de facto, dar conta da complexidade da condição? Embora as diretrizes atuais forneçam recomendações gerais, ainda existe espaço para interpretação. Por isso, o raciocínio clínico continua a ser essencial para identificar e abordar os diferentes fatores que impulsionam os sintomas em cada paciente. Para apoiar esse processo, este artigo também disponibiliza uma árvore de decisão prática para orientar a gestão de pessoas com síndrome do túnel do carpo.

Métodos

Como esta revisão é a segunda parte de uma revisão anterior sobre exame e diagnóstico, os métodos já foram descritos lá.

Resultados

Medidas de desfecho

As medidas de desfecho relatadas pelo paciente são as ferramentas mais adequadas para avaliar a mudança ao longo do tempo na síndrome do túnel do carpo, pois captam de forma mais precisa a evolução dos sintomas e o impacto funcional do que as medidas baseadas em comprometimento ou em desempenho.

Grau A: Os clínicos não devem usar a força de pinça lateral como medida de desfecho para a síndrome do túnel do carpo, seja quando é tratada sem cirurgia, seja quando é tratada com cirurgia.

Nível B: Os clínicos não devem usar a força de preensão para avaliar mudanças de curto prazo (menos de 3 meses) em pacientes com síndrome do túnel do carpo tratada cirurgicamente.

Os clínicos devem usar a Boston Carpal Tunnel Questionnaire Symptom Severity Scale (BCTQ-SSS) para avaliar a mudança nos sintomas, pois é a que tem a evidência mais forte e consistente sobre a responsividade e a mudança clinicamente significativa em populações tanto não cirúrgicas quanto cirúrgicas. Os clínicos também devem usar um questionário funcional específico da região, como o DASH ou o QuickDASH, para avaliar a mudança funcional ao longo do tempo.

Classificação C: Os clínicos podem usar a Boston Carpal Tunnel Questionnaire Functional Status Scale (BCTQ-FSS) para avaliar a mudança funcional quando o DASH ou o QuickDASH não estiverem disponíveis, embora existam algumas preocupações quanto à validade de construto.

Em pacientes com tratamento cirúrgico, os clínicos também podem usar domínios do PROMIS, incluindo Pain Interference (PROMIS-PI) e Upper Extremity (PROMIS-UE), bem como o Michigan Hand Questionnaire (MHQ) (não está prontamente disponível), que demonstram resultados favoráveis para avaliar mudanças.

No que diz respeito ao teste PPB, ao teste de função da mão de Jebsen-Taylor ou ao Nine-Hole Peg Test, para avaliar a mudança clínica após liberação do túnel do carpo, não há evidências adicionais disponíveis. Dessa forma, as diretrizes de 2019 continuam aplicáveis. Nenhum destes testes deve ser usado para avaliar mudanças após a cirurgia de liberação do túnel do carpo.

Grau D: Como não há novas evidências e, conforme indicado pelas diretrizes de 2019, existem evidências conflitantes quanto ao uso de medidas sensoriais (por exemplo, discriminação a dois pontos, testes de limiar) e de algumas medidas de força (por exemplo, pinça em ponta e pinça em tripé, força do abdutor curto do polegar) para avaliar a mudança ao longo do tempo após o manejo cirúrgico, o que limita a sua utilidade clínica.

Tratamento

Órteses

Grau B: Os clínicos devem recomendar uma órtese de imobilização do punho baseada no antebraço, que mantenha o punho em uma posição o mais próxima possível do neutro no plano sagital. Essa órtese deve ser usada à noite para obter melhorias de curto a médio prazo nos sintomas e na função em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada, que procuram um tratamento não cirúrgico ou estão aguardando cirurgia.

Grau C: Os profissionais podem ajustar o tempo de uso da órtese para incluir o uso durante o dia, uso conforme os sintomas ou uso em tempo integral, quando apenas o uso noturno não for suficiente para controlar os sintomas. Também podem ser consideradas modificações como adicionar imobilização da articulação metacarpofalângica (MCP) ou alterar o posicionamento do punho em pessoas que não apresentem alívio adequado dos sintomas.

Classificação C: Os clínicos podem recomendar o uso de uma órtese de punho para mulheres com síndrome do túnel do carpo durante a gravidez, com acompanhamento no pós-parto para avaliar a resolução dos sintomas.

Grau C: Os profissionais podem recomendar o uso de uma órtese de punho em conjunto com a injeção de corticosteroide como parte do tratamento não cirúrgico.

Curiosamente, a literatura disponível sugere que períodos mais longos de uso da órtese estão associados a melhorias maiores nos sintomas e na função, conforme medido pelo BCTQ, com resultados aos 6 meses superiores aos observados após 6 semanas de uso.

Educação ergonómica

Grau C: Os profissionais podem orientar os pacientes sobre o efeito do uso do mouse de computador na pressão da síndrome do túnel do carpo e ajudá-los a desenvolver estratégias alternativas, como usar teclas de seta, ecrãs táteis ou alternar a mão do mouse. Os profissionais também podem recomendar teclados que exijam menor força ao pressionar as teclas para pessoas que relatem dor durante o uso do teclado.

Grau F: Os profissionais podem fornecer educação geral sobre a fisiopatologia da síndrome do túnel do carpo e os fatores de risco, identificar atividades e posturas de punho ou mão que possam estar contribuindo e colaborar com os pacientes para modificar essas exposições. No entanto, as evidências atuais não apoiam um impacto significativo dessas intervenções nos desfechos clínicos.

Nenhum estudo que atendeu aos critérios de inclusão avaliou o efeito da educação na patologia da síndrome do túnel do carpo e nos fatores de risco sobre os sintomas ou a função do paciente. Ainda assim, com base no consenso de especialistas entre os autores da CPG, a educação deve continuar a ser oferecida para promover o entendimento do paciente sobre a condição e apoiar a autocassessoria/auto-gestão.

Técnicas de terapia manual

Grau C: Os profissionais podem realizar terapia manual com foco na coluna cervical e no membro superior, especialmente em áreas com possível aprisionamento do nervo mediano, para alcançar melhoras de curto prazo na dor e na função em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada tratada sem cirurgia.

Grau C: Os clínicos podem usar técnicas de liberação de tecidos moles assistidas por instrumento, como a fibro lise por via percutânea (diacutaneous fibrolysis), para ajudar a melhorar a curto prazo os sintomas e a função em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada, que estejam sendo tratadas de forma não cirúrgica.

Exercícios terapêuticos

Grau C: Os clínicos podem implementar um programa combinado de órtese e alongamento para pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada, tratada de forma não cirúrgica — especialmente quando não há atrofia tenar e quando a discriminação de dois pontos permanece normal.

Taping

Grau C: Os clínicos podem usar a bandagem/fitas de cinesiologia para obter melhorias de curto a médio prazo nos sintomas em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve, quando a condição é tratada de forma não cirúrgica.

Há evidência limitada sobre o uso de taping para o tratamento da síndrome do túnel do carpo. Um estudo relatou que o taping rígido produziu melhorias de curto prazo maiores nos escores do BCTQ do que uma órtese noturna; no entanto, as evidências são insuficientes para apoiar uma recomendação definitiva. Da mesma forma, um estudo verificou que o taping neuromuscular associado a exercícios foi mais eficaz para melhorar a dor e a gravidade dos sintomas do que exercícios com taping simulado. Apesar desses achados, os mecanismos subjacentes pelos quais o taping neuromuscular pode influenciar os sintomas da síndrome do túnel do carpo ainda não estão claros.

Agentes biofísicos

Terapia a laser

Grau C: Os clínicos podem usar terapia a laser de baixa intensidade (LLLT) ou terapia a laser de alta intensidade (HILT) para obter melhorias de curto prazo na dor e na função em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada, tratada sem cirurgia.

As evidências sobre o tratamento da síndrome do túnel do carpo com laser são conflitantes. Alguns estudos mostram melhorias maiores e a curto prazo na dor e nos escores do BCTQ com terapia a laser de baixa intensidade (LLLT) em comparação com a bandagem kinesio (kinesiology taping). No entanto, quando a LLLT é adicionada ao manejo com órteses e comparada a uma LLLT simulada (sham) com órteses, não são observadas diferenças significativas a curto prazo entre os grupos. Esse mesmo padrão aparece com a terapia a laser de alta intensidade (HILT): resultados inconsistentes e sem benefício adicional claro.

Ultrassom

Nenhuma recomendação pôde ser feita sobre terapia com ultrassom para o tratamento da síndrome do túnel do carpo.

Persistem evidências contraditórias e inconsistentes quanto ao uso da ultrassonografia no manejo da síndrome do túnel do carpo. Um estudo relatou que a ultrassonografia não térmica, em combinação com uma órtese, melhorou a dor de curto prazo em comparação com a ultrassonografia térmica ou com ultrassom simulado. Em desfechos funcionais, a ultrassonografia não térmica mostrou maior melhora nos escores do DASH em 4 semanas, enquanto a ultrassonografia térmica apresentou resultados superiores em 8 semanas. Esses achados variáveis e conflitantes limitam a interpretabilidade e sugerem que a ultrassonografia não deve ser considerada de rotina para o tratamento da síndrome do túnel do carpo.

Terapia por Ondas de Choque Extracorpóreas

Grau C: Os clínicos podem usar terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) para obter melhorias de curto a médio prazo ( <6 meses) nos sintomas e na função em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada, tratada de forma não cirúrgica, considerando-se a ESWT radial em vez da ESWT focada.

Os parâmetros específicos do tratamento com EESWT continuam desconhecidos. Esta recomendação é baseada em duas meta-análises publicadas entre 2019 e 2026. No entanto, a alta heterogeneidade dos estudos incluídos e as limitações dos estudos incluídos devem incentivar cautela ao interpretar estes resultados.

Administração transdérmica de fármacos

Medicamentos tópicos anti-inflamatórios, tanto esteroidais quanto não esteroidais, já foram investigados para tratamento da síndrome do túnel do carpo com métodos de aplicação como iontoforeses (usando corrente elétrica), fonoforese (US) e aplicação tópica direta, com base no modelo inflamatório da condição.

Classificação A: Os clínicos não devem usar a administração de corticosteroides por iontoforese ou fonoforeses para o tratamento não cirúrgico da síndrome do túnel do carpo.

Grau C: Os clínicos podem usar corrente interferencial para obter alívio da dor de curto prazo em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada, que estejam sendo tratadas sem cirurgia.

Grau B: Os clínicos não devem usar nem recomendar ímãs para o manejo da síndrome do túnel do carpo.

Termoterapia

Grau C: Os clínicos podem recomendar calor superficial para alívio temporário dos sintomas em pessoas com síndrome do túnel do carpo tratada de forma não cirúrgica.

Grau C: Os clínicos também podem considerar a diatermia por micro-ondas ou por ondas curtas para a melhora temporária dos sintomas em pessoas com síndrome do túnel do carpo leve a moderada, que estão sendo tratadas sem cirurgia.

As evidências disponíveis são de qualidade muito baixa, com falta de detalhes sobre os parâmetros de tratamento e os desenhos dos estudos, o que introduz um alto risco de viés.

Técnica de agulhamento a seco

Nenhuma recomendação pôde ser feita.

Apenas um estudo abordou este tema, relatando que uma única sessão de dry needling direcionada a pontos-gatilho miofasciais produziu redução da dor a curto prazo em pessoas com síndrome do túnel do carpo moderada. No entanto, ainda não está claro se a melhora observada foi específica para os sintomas da síndrome do túnel do carpo ou se esteve relacionada ao tratamento dos pontos-gatilho miofasciais.

Perguntas e reflexões

Como destacam as diretrizes de prática clínica, nenhum agente biofísico nem intervenções tradicionais de fisioterapia (por exemplo, taping, terapia manual) demonstram superioridade clara em relação a outras no manejo da síndrome do túnel do carpo. Essas abordagens são frequentemente justificadas por mecanismos diferentes — como reduzir a inflamação, diminuir o edema ou modular a dor —, mas, no fim, produzem efeitos clínicos semelhantes. Isso levanta uma pergunta importante: estamos a mirar os mecanismos certos?

Se a síndrome do túnel do carpo fosse um problema puramente de compressão mecânica, seria de esperar que a cirurgia descompressiva superasse consistentemente o tratamento conservador ao reduzir a pressão intracarpal. No entanto, os dados observacionais não sustentam de forma consistente a superioridade da cirurgia em relação à fisioterapia. Essa discrepância sugere que a nossa compreensão da fisiopatologia da síndrome do túnel do carpo pode estar incompleta.

O modelo atual descreve a síndrome do túnel do carpo como um aumento da pressão dentro do túnel do carpo, que leva à isquemia do nervo, edema intraneural e, por fim, fibrose devido à redução da perfusão. Ainda assim, há várias incertezas: essas alterações estruturais são reversíveis e, se sim, em que medida elas realmente impulsionam os sintomas? Evidências emergentes apontam para um quadro mais complexo, incluindo o papel da sensibilização central, o que pode ajudar a explicar por que os sintomas podem persistir mesmo após uma descompressão estrutural bem-sucedida.

Além disso, a inflamação sistêmica pode contribuir para a condição ao aumentar citocinas e fatores de crescimento, o que pode favorecer alterações fibróticas no ambiente do nervo. Essa visão mais ampla questiona a perspectiva estritamente local e anatomopatológica da síndrome do túnel do carpo.

Ao mesmo tempo, avanços nas técnicas cirúrgicas, especialmente procedimentos minimamente invasivos e guiados por ultrassom, podem melhorar os desfechos no curto prazo ao reduzir o trauma tecidual e o tempo de recuperação, contornando algumas das limitações observadas nas abordagens cirúrgicas tradicionais.

Fale comigo sobre nerdices

Esta orientação de Prática Clínica recomenda uma abordagem conservadora, centrada na educação do paciente e na imobilização do punho. A educação deve incluir a identificação e a modificação dos fatores que pioram os sintomas. Indica-se uma órtese noturna à base de antebraço que mantenha o punho em posição sagital neutra como intervenção de primeira linha, com progressão para uso durante o dia caso o uso apenas à noite não alivie os sintomas de forma adequada.

Intervenções adjuvantes como terapia manual, agentes biofísicos, taping e alongamento podem ser incluídas; no entanto, as evidências atuais não mostram superioridade clara de uma modalidade em relação às outras. Dessa forma, a escolha do tratamento deve ser orientada pela disponibilidade, bem como pela preferência do paciente e do clínico.

Para pessoas que não apresentam uma melhora significativa com base em medidas validadas de resultados clínicos, recomenda-se o encaminhamento para avaliação cirúrgica. A árvore de decisão a seguir pode ser usada para orientar a gestão clínica.

Árvore de decisão para o tratamento da síndrome do túnel do carpo — De: Erickson et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2026)

Curiosamente, não são feitas recomendações sobre o papel dos fatores psicossociais na abordagem da síndrome do túnel do carpo. Embora os autores reconheçam que os fatores psicossociais podem estar associados a uma maior gravidade da dor, essa dimensão não é incorporada nas recomendações de tratamento. Como resultado, as diretrizes parecem basear-se principalmente num quadro anatomopatológico.

Além disso, como nenhuma intervenção mostra uma superioridade clara, muitas das recomendações acabam sendo amplas e pouco específicas. Isso contribui para a sensação de que são recomendações “tamanho único”.

Isso pode ser inerente ao desenho das diretrizes de prática clínica. Ao sintetizar uma grande variedade de dados, muitas vezes envolvendo populações bastante heterogéneas, isso gera recomendações que são amplamente aplicáveis — mas nem sempre adaptadas a grupos específicos de pacientes. Além disso, o próprio diagnóstico de síndrome do túnel do carpo provavelmente abrange um amplo espectro de apresentações, incluindo comorbidades variadas, fatores psicossociais e outros fatores contribuintes não medidos ou desconhecidos, o que limita ainda mais a especificidade dessas recomendações.

Mensagens para levar para casa

Priorize os desfechos relatados pelo paciente: Ferramentas como o BCTQ-SSS e o QuickDASH são as mais confiáveis para acompanhar mudanças nos sintomas e na função. Testes de força e de sensibilidade não são válidos para monitorar a evolução.
Comece pelo básico: órtese noturna + educação: A tala noturna de punho neutra continua sendo a base do tratamento conservador da síndrome do túnel do carpo, com evidência sólida para alívio dos sintomas no curto a médio prazo. Se necessário, aumente o tempo de uso.
O resto é opcional (e semelhante): A terapia manual, a aplicação de fitas, os exercícios, o laser, a ESWT e outras modalidades podem proporcionar alívio a curto prazo, mas nenhuma parece superar claramente as outras. Escolha com base em:
- Preferência do paciente
- Disponibilidade
- Raciocínio clínico
Cuidado com as modalidades: Algumas intervenções não são recomendadas (por exemplo, iontoforese com corticosteroides, magnetoterapia), enquanto outras (por exemplo, ultrassom) apresentam evidências conflitantes ou insuficientes.
Monitore os resultados e escale quando for necessário: Se não houver melhora significativa, encaminhe para avaliação cirúrgica. A cirurgia é eficaz, mas nem sempre é superior ao tratamento conservador.