Introdução

A dor cervical crônica inespecífica é uma condição prevalente que leva a uma incapacidade significativa e ao aumento dos custos de saúde. Embora as abordagens tradicionais de fisioterapia, como exercícios de amplitude de movimento e modalidades passivas, sejam comumente usadas, evidências emergentes sugerem que a terapia manual combinada com exercícios terapêuticos pode oferecer resultados superiores. No entanto, as adaptações cerebrais subjacentes à dor no pescoço associadas a essas intervenções permanecem pouco exploradas.

A dor crônica é amplamente reconhecida como estando ligada a desadaptações no sistema nervoso central (SNC), contribuindo para a dor persistente e a disfunção. Foi demonstrado que a terapia manual modula a dor por meio de efeitos neurofisiológicos, enquanto o exercício terapêutico pode ajudar a dessensibilizar o SNC. Compreender como esses tratamentos influenciam as adaptações cerebrais na dor no pescoço e no processamento da dor é essencial para otimizar as estratégias de reabilitação e melhorar os resultados dos pacientes.

Objetivos do estudo

Este estudo controlado e randomizado teve como objetivo:

• Investigar como a terapia manual combinada com exercícios influencia as adaptações cerebrais em pacientes com dor no pescoço (por exemplo, espessura e volume cortical) em comparação com a fisioterapia de rotina.
• Avalie a melhora clínica da dor, da incapacidade, dos sintomas psicológicos, da mobilidade cervical e da força muscular.
• Explore as diferenças na estrutura cerebral entre pacientes com alívio significativo da dor (redução ≥50%) e aqueles com melhora mínima.
• Examinar as possíveis correlações entre as alterações cerebrais e os resultados clínicos.

A hipótese era de que a terapia manual combinada com exercícios alteraria de forma mais eficaz as regiões cerebrais relacionadas à dor do que a fisioterapia de rotina, levando a maiores melhorias clínicas.

Métodos

Este estudo utilizou um projeto de estudo paralelo, simples-cego, randomizado e controlado.

Participantes

Adultos (18-59 anos) com dor cervical crônica inespecífica (≥ 3 meses, EVA ≥ 35 mm em uma EVA de 100 mm) foram recrutados em hospitais, clínicas e mídias sociais. Os critérios de exclusão incluíram lesão/cirurgia prévia no pescoço, distúrbios neurológicos ou musculoesqueléticos, condições metabólicas, distúrbios psiquiátricos, IMC ≥ 25, contraindicações de RM ou fisioterapia no último ano.

Randomização e cegamento

Os participantes foram designados aleatoriamente (1:1) para um grupo de intervenção ou controle usando sequências geradas por computador, estratificadas por idade e sexo. Os avaliadores independentes e os analistas de RM não tinham conhecimento da alocação dos grupos.

Intervenções

Grupo de intervenção: Os participantes receberam mobilização cervical e um programa de exercícios progressivos visando os músculos do pescoço e dos ombros, a postura e a função. A terapia manual concentrou-se no segmento cervical mais sintomático, determinado pela avaliação do fisioterapeuta. Os exercícios incluíam treinamento de flexores/extensores cervicais, fortalecimento axioscapular e correções posturais, com progressão de repetições, direção e carga. As sessões ocorreram duas vezes por semana (30 a 40 minutos) durante 10 semanas, com exercícios diários em casa registrados em um diário. Para garantir a consistência, os fisioterapeutas passaram por um treinamento de três dias.

Grupo de controle: Recebeu fisioterapia de rotina (modalidades, exercícios de ADM cervical, alongamento) duas vezes por semana durante 10 semanas.

Medidas de resultado

Resultado primário: Alterações na estrutura cerebral (espessura e volume cortical) avaliadas por ressonância magnética (análise FreeSurfer). Esse método identificou e mapeou automaticamente diferentes estruturas cerebrais usando dois atlas cerebrais bem estabelecidos (Desikan-Killiany e Destrieux).

Com base em pesquisas anteriores, eles se concentraram em regiões específicas do cérebro, inclusive bilateralmente:

• Córtex motor primário (M1) - envolvido no controle do movimento
• Ínsula - ligada à percepção da dor e ao processamento emocional
• Córtex pré-frontal (PFC) - desempenha um papel na tomada de decisões e na regulação da dor
• Córtex cingulado anterior (ACC) - envolvido no processamento da dor e nas respostas emocionais
• Precuneus - associado à autoconsciência e às funções cognitivas
• Córtex somatossensorial primário (S1) - processa informações sensoriais como toque e dor
• Tálamo - um importante centro de retransmissão de sinais sensoriais e de dor

 Resultados secundários: O estudo mediu diferentes aspectos da dor e da função do pescoço usando os seguintes métodos:

Intensidade da dor no pescoço: Medida com uma Escala Visual Analógica (EVA) de 0 a 100 mm, em que 0 = nenhuma dor e 100 = pior dor imaginável.

Deficiência no pescoço: Avaliado usando a versão tailandesa do Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), com pontuações mais altas indicando mais incapacidade.

Ansiedade e depressão: Avaliado com a versão tailandesa da Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS), em que escores mais altos significam sintomas piores.

Amplitude de movimento cervical (ROM): Medido em todas as direções (flexão, extensão, flexão lateral e rotação) usando um goniômetro CROM. Cada movimento foi registrado três vezes, e a média foi usada.

Força muscular cervical: Testado com um dinamômetro portátil, medindo a força muscular crânio-cervical três vezes, com o valor mais alto registrado.

Análise estatística

As estatísticas descritivas foram usadas para resumir os dados demográficos dos participantes e os dados de linha de base/pós-tratamento.

Análise da estrutura cerebral: As diferenças no volume e na espessura cortical foram avaliadas com o software FreeSurfer, usando correções para comparações múltiplas (métodos FDR e TFCE), com significância estatística definida como p < 0,05.

Comparações de grupos:

• A ANCOVA (ajustada para valores de linha de base) testou as diferenças entre os grupos nas regiões cerebrais de interesse (ROIs) e outros resultados.
• O modelo misto linear geral analisou as alterações em cada grupo.
• Os tamanhos dos efeitos foram relatados usando eta quadrado parcial (η²p), com limites de 0,01 (pequeno), 0,06 (moderado) e 0,14 (grande).

Análise dos respondentes: Os participantes com redução da dor ≥ 50% foram classificados como respondedores, e aqueles com redução < 50% foram classificados como não respondedores. As alterações cerebrais foram comparadas entre esses grupos usando o teste U de Mann-Whitney.

Correlações: As relações entre as alterações cerebrais e as características clínicas (dor, incapacidade, sintomas psicológicos) foram analisadas usando a correlação de Pearson.

Mais detalhes sobre os métodos estatísticos usados neste estudo podem ser encontrados na seção "Talk nerdy to me".

Resultados

Participantes e intervenções

O estudo foi realizado de novembro de 2022 a fevereiro de 2024, inscrevendo 52 participantes de 367 voluntários, sem perda de acompanhamento.

Grupo de intervenção: Concluiu 20 sessões ao longo de 10 semanas (um participante concluiu 19 sessões). Mais de 80% de adesão aos exercícios em casa, e nenhum tratamento adicional foi relatado.

Grupo de controle: Recebeu fisioterapia de rotina. Três participantes (11,54%) usaram AINEs e dois (7,69%) receberam massagens. Não ocorreram eventos adversos significativos.

Resultados primários

Mudanças na estrutura do cérebro:

Grupo de intervenção: Aumento da espessura e do volume cortical em algumas áreas do cérebro em comparação com os controles (exceto em regiões específicas com diminuição).

Análise de regiões de interesse (ROIs):

• Aumento da espessura em ambos os hemisférios do ACC.
• Diminuição da espessura no CPF esquerdo, S1 esquerdo/direito e precuneus esquerdo/direito.
• O grupo de controle apresentou afinamento cortical em S1 esquerdo, M1 esquerdo e precuneus direito.
• Não houve alterações significativas no volume cortical em nenhum dos grupos.

Análise ANCOVA: O grupo de intervenção apresentou maior espessamento cortical no ACC esquerdo/direito e no M1 esquerdo em comparação com os controles.

Resultados secundários

Ambos os grupos apresentaram melhorias na intensidade da dor no pescoço, na incapacidade do pescoço, nos sintomas psicológicos, na ADM cervical e na força muscular. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

A análise ANCOVA mostrou que o grupo de intervenção teve melhorias significativamente maiores na intensidade da dor no pescoço, na incapacidade e na amplitude de movimento cervical (todas as direções) em comparação com o grupo de controle (p < 0,05), com tamanhos de efeito (η2p) variando de moderado a grande (0,09 a 0,33).

Não houve diferenças significativas entre os grupos nos sintomas psicológicos (ansiedade/depressão) ou na força muscular cervical. (p > 0.05).

Alterações cerebrais e melhora clínica na intensidade da dor no pescoço

80,77% (42 participantes) tiveram uma melhora de ≥50% na intensidade da dor (25 na intervenção vs. 42 na intervenção). 17 controle). Mais respondentes no grupo de intervenção (p = 0,01).

Os que responderam ( ≥50% de melhora na intensidade da dor) apresentaram:

Diminuição da espessura da S1 esquerda e do volume do CPF direito. Aumento do volume insular direito. Os que não responderam (<50% de melhora na intensidade da dor) apresentaram:

A redução da intensidade da dor foi negativamente correlacionada com a espessura cortical no ACC esquerdo, PFC, M1 e volume no S1 esquerdo, M1 esquerdo, insular direito.

A redução da incapacidade foi correlacionada com as alterações no volume do tálamo direito.

Não há correlação entre mudanças psicológicas e mudanças na estrutura cerebral.

Principais conclusões

• A intervenção levou a mudanças significativas na estrutura cerebral e a melhores resultados clínicos (redução da dor, melhora da função).
• Maior espessamento cortical em regiões-chave correlacionadas com o processamento da dor.
• Os que responderam apresentaram mudanças distintas na estrutura cerebral em comparação com os que não responderam.
• As melhorias na dor no pescoço e na incapacidade foram associadas a alterações cerebrais específicas, mas não a melhorias psicológicas.

Perguntas e reflexões

A avaliação da dor é inerentemente complexa devido à sua natureza subjetiva. De acordo com o modelo de dor de Toussignant-Laflamme, a dor é multifatorial, influenciada por uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais. No entanto, o estudo se baseia muito na Escala Visual Analógica (EVA) para medir a dor, que é altamente subjetiva e pode não captar totalmente a complexidade da dor. A classificação proposta para os pacientes com <50% ou >50% de redução da dor simplifica demais a experiência da dor e pode não refletir adequadamente os diversos fatores que a causam.

O modelo de Toussignant-Laflamme enfatiza que os fatores ambientais, contextuais e cognitivos desempenham funções importantes na percepção da dor, mas esses fatores foram pouco avaliados neste estudo. Por exemplo, fatores como crenças do paciente, contexto social e fatores de estresse ambiental poderiam ter influenciado os resultados, mas não foram avaliados sistematicamente. Sabe-se que os fatores psicológicos ou psicossociais, geralmente chamados de "bandeiras amarelas" (por exemplo, medo de movimento, ansiedade ou depressão), influenciam a percepção e a recuperação da dor, mas não foram explorados adequadamente. Essa falta de consideração das variáveis de confusão limita a capacidade do estudo de explicar completamente os mecanismos por trás do alívio da dor ou da resposta ao tratamento.

Além disso, para pacientes que sofrem de dor crônica, a sensibilização central é um mecanismo bem conhecido que perpetua a dor. A sensibilização central envolve o aumento da sensibilidade do sistema nervoso central aos sinais de dor, muitas vezes levando a respostas amplificadas à dor. A inclusão de uma avaliação da sensibilização central, como o Inventário de Sensibilização Central (CSI), teria fornecido valiosos insights clínicos sobre sua possível correlação com alterações estruturais do cérebro.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo empregou uma estrutura estatística robusta para analisar as alterações estruturais do cérebro e sua relação com os sintomas clínicos. Os pesquisadores mediram a espessura cortical e o volume cerebral em milhares de voxels (pequenas unidades 3D usadas em imagens cerebrais), aplicando a correção FDR (False Discovery Rate) para controlar a proporção de falsos positivos. O FDR classifica os valores de p e ajusta o limite de significância, garantindo uma baixa taxa de falsos positivos e mantendo a sensibilidade. Para aprimorar a detecção de efeitos espacialmente estendidos, foi usado o Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), que identifica grupos de voxels sem exigir limites arbitrários, refinando os resultados ao se concentrar em padrões significativos nos dados. Para maior rigor, foi aplicada a correção Family-Wise Error (FWE), garantindo uma probabilidade muito baixa de falsos positivos em todo o conjunto de dados. Essa combinação de métodos (FDR, TFCE e FWE) proporcionou alta confiança nos resultados.

As diferenças entre os grupos na estrutura cerebral e nos resultados secundários (por exemplo, intensidade da dor, amplitude de movimento) foram analisadas usando a Análise de Covariância (ANCOVA), com valores de linha de base como covariáveis. As mudanças dentro dos grupos ao longo do tempo foram avaliadas usando um Modelo Misto Linear Geral (GLMM), que levou em conta medidas repetidas. A magnitude dos efeitos da intervenção foi quantificada usando o Eta Quadrado Parcial (η2ₚ), com limites para efeitos pequenos (0,01), moderados (0,06) e grandes (0,14+). Os participantes foram classificados como respondedores (≥50% de redução da dor) ou não respondedores, e os testes U de Mann-Whitney compararam as alterações na estrutura cerebral entre esses grupos. Por fim, os coeficientes de correlação de Pearson foram usados para examinar as associações entre as alterações estruturais do cérebro e os resultados clínicos (por exemplo, intensidade da dor, incapacidade, sintomas psicológicos).

Embora os métodos estatísticos tenham sido rigorosos, é importante observar que o estudo explorou apenas as correlações, não a causalidade. São necessárias mais pesquisas para investigar os mecanismos subjacentes às adaptações do sistema nervoso central (SNC) resultantes da terapia manual e de intervenções específicas de exercícios.

Mensagens para levar para casa

Brain Structure and Pain (Estrutura cerebral e dor) - Alterações na espessura e no volume cortical foram associadas a mudanças na intensidade da dor e na incapacidade, sugerindo que mecanismos centrais contribuem para a dor musculoesquelética.

Responder vs. Diferenças entre não respondedores - Os pacientes que obtiveram redução significativa da dor (≥50%) também apresentaram mudanças distintas na estrutura cerebral, reforçando a ideia de que a reabilitação eficaz vai além das melhorias físicas.

Otimização da abordagem de tratamento - O estudo sugere que a combinação de terapia manual e exercícios é mais eficaz para a dor cervical crônica inespecífica do que a fisioterapia convencional. A estrutura da terapia manual de Maitland fornece um ponto de partida sólido, enquanto a prescrição de exercícios deve ser individualizada com base em uma avaliação completa do paciente.

Avaliação abrangente do paciente - Os terapeutas devem avaliar os fatores psicossociais que contribuem para a dor (sinais amarelos) usando ferramentas como o StarT Back Questionnaire, a Tampa Scale for Kinesiophobia ou a Pain Catastrophizing Scale. Além disso, considerar os fatores ambientais durante a avaliação subjetiva pode ajudar a refinar as estratégias de tratamento.

Referência

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Efeitos da terapia manual combinada com exercícios terapêuticos na estrutura cerebral de pacientes com dor cervical crônica inespecífica: Um estudo controlado e randomizado. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract