Introdução

A dor no ombro relacionada ao manguito rotador (RCRSP) é incrivelmente comum na prática da fisioterapia. Historicamente, os artigos se baseavam muito em termos como "síndrome do impacto subacromial" e se concentravam em testes ortopédicos específicos para identificar o problema. No entanto, pesquisas recentes desafiaram a validade dessas ideias tradicionais, uma vez que muitos indivíduos assintomáticos também apresentam anormalidades estruturais nos manguitos rotadores, e as cirurgias destinadas a "consertar" o impacto não estão apresentando resultados consistentemente melhores do que exercícios ou mesmo procedimentos com placebo. Isso nos deixa com uma pergunta crucial: Como devemos devemos avaliar e compreender o RCRSP? Dois importantes estudos Delphi sugeriram uma mudança no sentido de analisar a Amplitude de Movimento (ADM) do ombro e os movimentos resistidos(Littlewood et al. 2019 e Requejo-Salinas et al. 2022). Sabemos que a limitação da ADM e a fraqueza estão frequentemente presentes no RCRSP, mas exatamente como Deficiência e o que significam ainda são debatidos. Além disso, há evidências emergentes de que os padrões de dor na área do deltoide podem ser um indicador importante e que os Pontos de Gatilho Miofasciais (PONTOS DE GATILHO) podem ser fatores contribuintes. No entanto, faltam dados sólidos que mapeiem especificamente a dor na RCRSP, e ainda não se sabe como ela afeta a ADM, a força e a dor. Portanto, este estudo foi crucial para comparar a ADM, a força, os padrões de dor e os TrPs entre pessoas com RCRSP e aquelas sem RCRSP, com o objetivo de criar uma melhor compreensão do RCRSP.

Métodos

Este estudo empregou um desenho transversal, simples-cego e incluiu pacientes da lista de espera do RCRSP em um hospital espanhol. Os pacientes do RCRSP eram adultos afetados por pelo menos 3 meses, diagnosticados por um cirurgião ortopédico ou um médico de reabilitação por meio de um exame clínico e achados de imagem. Os pacientes com RCRSP foram comparados com controles saudáveis e sem dor para variáveis de idade, sexo e braço dominante. 

A versão em espanhol do Ombro Pain and Disability Index (SPADI) foi preenchida no dia da avaliação para descrever as características da dor do grupo RCRSP. A escala EVA foi usada para descrever a intensidade da dor em repouso e com movimento na última semana.

Antes da realização do exame físico, foi feito um aquecimento padronizado para preparar o ombro para o teste clínico. Os testes clínicos incluíram o seguinte:

Amplitude de movimento (AMPLITUDE DE MOVIMENTO) foi avaliada com um inclinômetro digital:

• Em uma posição sentada para flexão e escápula ativa do ombro 
• A ADM passiva de rotação interna e externa a 0°, 45° e 90° de abdução foi medida em supinada
• A ADUÇÃO horizontal passiva foi avaliada de acordo com Tyler et al. (1999). Os participantes ficam deitados de lado em um plinto, com o comprimento do úmero afastado da borda, joelhos e quadris dobrados a 90°, em contato total com a mesa, com os acrômios perpendiculares e o braço não testado sob a cabeça, mantendo a coluna neutra. O epicôndilo medial está marcado. O testador move passivamente o úmero para 90° de abdução, rotação zero, estabilizando a escápula em retração. O úmero é então suavemente aduzido horizontalmente até que o movimento pare ou ocorra a rotação do úmero, indicando o fim da flexibilidade tecidual posterior. Um esquadro de carpinteiro de 60 cm é colocado perpendicularmente à mesa ao lado do epicôndilo marcado, e o registrador marca o nível da borda inferior do epicôndilo. A distância da parte inferior do quadrado até a marca é medida em centímetros, sendo que uma distância maior indica menos flexibilidade e uma distância menor indica mais flexibilidade.

• A posição ativa da mão atrás das costas (HBB) foi medida de acordo com Satpute et al. (2016). Em pé, os participantes colocaram a mão atrás das costas o mais alto possível ao longo da coluna, mantendo o dorso da mão no tronco e evitando o movimento dos ombros ou da coluna. O ponto mais alto de seu polegar foi medido. Um inclinômetro de bolha no rádio determinou a ADM, com o movimento terminando na dor ou no alcance máximo. Zero grau de flexão do cotovelo equivale a nenhum movimento, enquanto uma flexão maior indica mais ADM.

A força foi medida de forma isométrica usando um dinamômetro portátil. As medições foram feitas na mesma posição de suas respectivas avaliações de ROM. No entanto, a força para rotação interna e externa foi medida somente a 0° e 90°. A média de 3 repetições de 5 segundos foi medida usando o teste "make", até ser limitada por dor ou fraqueza. Foram permitidos 10 segundos de repouso entre as 3 repetições e 3 minutos de repouso entre as posições. 

Desenhos de dor foram coloridos pelos pacientes do RCRSP em um gráfico eletrônico 3D com 4 vistas diferentes. Toda a área de dor foi destacada e colorida.

Pontos de Gatilho foram avaliados de acordo com a (1) presença de uma faixa tensa palpável em um músculo esquelético; (2) presença de um ponto sensível hiperirritável dentro da faixa tensa; (3) resposta de contração local provocada pela palpação da faixa tensa; e (4) presença de dor referida em resposta à compressão do TrP. Os pontos de gatilho foram classificados como ATIVAÇÃOcom base no fato de a aplicação de pressão reproduzir os sintomas de dor do indivíduo (localizada e referida) e o indivíduo reconhecer a dor, ou latente se a compressão causasse dor localizada e referida, mas não provocasse sintomas reconhecidos pelo indivíduo. Os seguintes músculos foram avaliados: 

• Trapézio superior
• Supraespinhal
• Infraespinhal
• Teres menor
• Deltóidea anterior
• Deltóidea lateral

Todas as variáveis foram comparadas entre os grupos usando testes t independentes e avaliando os tamanhos dos efeitos com o d de Cohen. Os testes de correlação de Pearson foram realizados para analisar as relações entre as variáveis, e modelos de regressão linear múltipla retroativa foram usados para determinar a capacidade preditiva da força do ombro sobre a variabilidade da ADM, com foco na flexão do ombro, escápula e ADM do OMBRO. 

Resultados

Um total de 72 participantes foi incluído, com números iguais em ambos os grupos. A mediana do início dos sintomas do RCRSP foi de 42 meses (IQR: 24-60 meses). Houve uma diferença significativa entre os grupos na linha de base com relação ao IMC. 

Em comparação com os outros grupos, o grupo RCRSP apresentou uma ADM de ombro significativamente menor em vários movimentos ativos e passivos, incluindo flexão ativa, escápula e ABDUÇÃO; Rotação Externa e Interna passiva a 90° de abdução; e Adução horizontal passiva, todos com tamanhos de efeito grandes. Na abdução de 45°, as rotações externa e interna passivas também foram significativamente menores no grupo RCRSP, com um tamanho de efeito médio. Uma diferença significativa com um tamanho de efeito pequeno foi encontrada para a rotação externa passiva a 0° de abdução."

Diferenças significativas com um tamanho de efeito grande foram mostradas para a força de rotação interna e externa a 0° e 90° de abdução do ombro e flexão do ombro.

Os pacientes do RCRSP tinham uma média de 2,56 pontos de gatilho. Eles tinham pontos de gatilho ativos em uma média de 1,69 músculos e 0,86 músculos com pontos de gatilho latentes. O grupo de controle tinha apenas pontos de gatilho latentes. Além disso, o número total de músculos com pontos de gatilho foi significativamente maior no grupo de pacientes do RCRSP, mas não houve diferença no número de pontos de gatilho latentes entre os grupos.

Os pontos de gatilho ativos mais prevalentes estavam situados nos músculos infraespinhal, deltoide anterior e deltoide médio.

Os mapas de frequência de dor do grupo RCRSP mostram as seguintes distribuições de dor.

A análise de regressão mostrou que a força de rotação externa a 90° foi um preditor significativo da ADM de flexão ativa do ombro e da ADM de ABDUÇÃO ativa, enquanto a força de rotação interna a 90° foi um preditor significativo da ADM de abdução do ombro (no texto, a escápula do ombro foi mencionada em vez de abdução). 

Perguntas e reflexões

A princípio, pode parecer algo sem importância, mas os pacientes do RCRSP foram incluídos caso não tivessem tomado nenhum medicamento analgésico ou AINES nas 48 horas anteriores ao exame. Na prática clínica, você frequentemente encontrará pacientes que já tomaram medicamentos para dor antes de consultá-lo, ou que receberam um Estudo de medicação analgésica no início dos sintomas, mas nenhum aconselhamento ou orientação sobre modificação de atividades, por exemplo. Também devemos observar que essa população estava com dor por um tempo relativamente longo, já que a mediana do início dos sintomas foi de 42 meses, variando de 24 a 60 meses. Isso é de 2 a 5 anos! Os medicamentos para dor geralmente são adaptados com base no fato de a dor ser crônica ou aguda. Esses fatores não foram levados em consideração e, portanto, para generalizar as recomendações da avaliação para a sua prática, você poderia considerar entrar em contato com os pacientes antes da consulta para discutir a possibilidade de não tomar medicamentos para dor 48 horas antes da consulta.

O estudo não apresentou um conjunto específico de etapas para lidar com a dor durante o teste de força a 90 graus de abdução. No entanto, a maneira como lidaram com a dor durante os testes de amplitude de movimento sugere que eles sabiam que a dor poderia impedir alguém de se movimentar completamente. Portanto, podemos supor que, se uma pessoa com RCRSP estivesse sentindo muita dor para entrar ou permanecer na posição de abdução de 90 graus para o teste de força, a medição mostraria essa dificuldade.

É importante saber que, para traduzir esses resultados para o seu campo de trabalho, foram excluídos pacientes com outras condições do ombro (evento de instabilidade/luxação glenoumeral, cirurgia do ombro no histórico médico, Ombro Congelado, Artrite Grave, Disfunção da Articulação AC), radiculopatia cervical, distúrbios sistêmicos (por exemplo, Diabetes) e neurológicos. Não foi descrito especificamente como o ombro congelado foi excluído, o que parece importante, dada a natureza longa dos sintomas que esses pacientes apresentaram. Apesar disso, ao examinar as tabelas, vemos que as limitações da ADM não estão diretamente de acordo com as observadas em pacientes com ombro congelado, embora os ombros congelados também melhorem com o tempo. 

Fale comigo sobre nerdices

Nada foi mencionado sobre os achados de imagem, que eram necessários para o estabelecimento do diagnóstico de RCRSP. Havia diferentes entidades do RCRSP (por exemplo, mais relacionadas à bursa ou mais relacionadas à ruptura), e os resultados das avaliações de força e da ADM diferiam entre as diferentes entidades em potencial? Portanto, essas diferentes entidades clínicas não foram consideradas na análise. Embora o exame de imagem não fosse necessário, teria sido informativo entender mais sobre os recursos de imagem usados para diagnosticar a condição. 

Os participantes foram selecionados em uma lista de espera de um hospital, o que pode limitar a generalização para os pacientes que você atende na prática. No entanto, eles não estavam na lista de espera para a cirurgia. Um amplo espectro de outras condições foi excluído, mas os autores reconhecem que as pessoas com componentes de dor neuropática poderiam ter sido incluídas, uma vez que isso não foi triado. 

O desenho transversal limita a elaboração de associações causais, pois os dados foram coletados em um momento específico no tempo. No entanto, ele pode nos dizer quais variáveis estão interligadas, neste caso, a ADM e a força, mas não podemos derivar a direção da associação entre essas variáveis. Além disso, muitas variáveis de confusão podem influenciar as associações. Por exemplo, a dor durante um determinado movimento poderia influenciar a ADM e a força, mas mais do que isso pode estar acontecendo, especialmente porque sabemos que apenas três variáveis de previsão foram avaliadas. Outro achado relevante foi a diferença de linha de base no IMC entre os grupos, que também pode estar confundindo os efeitos. 

A dor foi medida pela média da última semana, o que pode estar sujeito a viés de memória. Além disso, a força isométrica, embora seja indicativa, não é uma medida totalmente representativa da verdadeira funcionalidade. As fraquezas observadas podem ser causadas por dor, medo, inibição muscular artrogênica, etc. Os Pontos de Gatilho foram avaliados por um avaliador experiente, mas, ainda assim, isso continua sendo subjetivo. Esses são pontos de gatilho verdadeiros ou há alguma proteção nesses musculares, causando dor devido à redução dos limiares de pressão da dor? 

Mensagens para levar para casa

A força de rotação externa a 90° de abdução do ombro foi um indicador significativo da distância que alguém poderia levantar o braço para frente. As pessoas com rotação externa mais forte nesse ângulo específico tendiam a ter melhor ROTAÇÃO EXTERNA de flexão do ombro. Da mesma forma, força de rotação interna a 90 graus de abdução do ombro foi um indicador significativo da distância que alguém poderia levantar o braço para o lado. Uma rotação interna mais forte nesse ângulo significava uma melhor ROTAÇÃO da escápula. A força de rotação externa a 90 graus de abdução do ombro explicou uma boa parte da variação na ADM do HBB. Em outras palavras, grande parte da distância que alguém podia alcançar atrás das costas estava ligada à sua força de rotação externa nesse ângulo. Essas descobertas podem ajudar a estabelecer uma melhor compreensão do RCRSP e a adaptar efetivamente os tratamentos de acordo com as deficiências identificadas.

Referência

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Pain localization and associations with strength and range of motion deficits in rotator cuff-related shoulder pain vs asymptomatic: Um estudo controlado de caso transversal. Musculoesquelético Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID: 40398072.