Introdução

O tratamento individualizado é defendido, mas como adaptar sua intervenção às necessidades específicas de uma pessoa? O estudo atual queria descobrir quem poderia se beneficiar da terapia cognitiva funcional (CFT). O artigo de Kent et al. (2023), que estudou a CFT, foi analisado em uma de nossas revisões de pesquisa anteriores. O CFT foi mais eficaz do que o tratamento usual para limitações de atividade em 13 semanas. Os tamanhos dos efeitos desse tratamento para dor lombar crônica foram mantidos um ano após o tratamento. No entanto, a intervenção foi um grande sucesso para dois terços dos participantes; quase um terço permaneceu sem nenhuma ou com apenas pequenas melhorias. Por esse motivo, o estudo atual queria investigar quais fatores de linha de base poderiam moderar os efeitos do tratamento com CFT. Se entendermos quem provavelmente melhorará com a TFC, poderemos adaptar melhor as intervenções.

Métodos

Dados do estudo original de Kent et al. (2023) foi usado nesta análise secundária. Detalhes sobre esse estudo podem ser encontrados em formato resumido em nossa análise de pesquisa anterior.

Em resumo: 492 pacientes com DLC foram divididos aleatoriamente em três grupos: cuidados habituais, CFT e CFT mais biofeedback. Nas análises secundárias atuais, os dois grupos CFT foram combinados. Adultos com dor lombar crônica (>3 meses) e pelo menos limitações moderadas de atividades relacionadas à dor, conforme documentado pelo item 8 do 36-item Short-Form Health Survey.

O resultado primário do estudo original foi a limitação da atividade física relacionada à dor, medida pelo Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) de 0 a 24, em 13 semanas. Pontuações mais altas representam níveis mais altos de incapacidade relacionada à dor. A diferença mínima clinicamente importante é relatada como uma redução de 30% na pontuação inicial.

Os autores selecionaram cinco variáveis moderadoras em potencial:

• As limitações de atividade da linha de base foram medidas usando o Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Pontuações altas representam mais deficiência
• A flexibilidade cognitiva foi avaliada com a Escala de Flexibilidade Cognitiva. Pontuações mais altas indicam que o participante é mais flexível.
• A intensidade da dor na linha de base foi documentada usando uma escala de classificação numérica de 0 a 10, com escores mais altos indicando mais dor.
• A autoeficácia foi determinada pela pontuação no Questionário de Autoeficácia em relação à Dor (PSEQ), com pontuações mais altas indicando melhor autoeficácia
• A catastrofização foi registrada pela pontuação da Escala de Catastrofização da Dor. Pontuações mais altas indicam mais níveis de catastrofização

A tabela lista a justificativa dos autores para a seleção dessas cinco variáveis potenciais. Essas variáveis foram escolhidas porque são alvos específicos de tratamento para a TFC (autoeficácia e catastrofização) ou porque os autores presumiram que as pessoas abertas à TFC e à mudança de comportamento teriam mais chance de melhorar com a intervenção (alta flexibilidade cognitiva), ou que as pessoas com altos níveis de dor e incapacidade poderiam precisar mais de uma intervenção complexa como a TFC.

Resultados

No RCT original, 492 participantes foram recrutados e randomizados, 165 para tratamento usual, 164 para CFT apenas e 163 para CFT com biofeedback. Neste estudo, os dois grupos de CFT foram combinados. Na linha de base, a duração média da dor era de 260 semanas (5 anos) e a média do RMDQ era de 13,5.

Quem pode se beneficiar da Terapia Cognitivo-Funcional?

A análise dos moderadores constatou que os pacientes com maiores níveis de incapacidade na linha de base obtiveram maiores benefícios com o TFC em 13 semanas e 52 semanas. Os pacientes com menos incapacidade na linha de base também melhoraram, mas em menor grau.

Para cada ponto no RMDQ na linha de base (mais pontos = mais incapacidade), o efeito do tratamento do CFT aumentou em 0,18 pontos em 13 semanas (IC 95%: 0,01 a 0,34). Em 52 semanas, cada ponto RMDQ levou a um aumento do efeito CFT em 0,23 (IC de 95%): 0,04 a 0,42).

Os autores tentaram explicar isso fornecendo o seguinte exemplo, considerando que a escala RMDQ é uma escala de 0 a 24 e como os participantes pontuaram.

• As pessoas no 10º percentil, que tinham baixa incapacidade no RMDQ na linha de base, obtiveram uma pontuação 3,6 pontos melhor quando receberam CFT em comparação com os cuidados habituais (IC 95%: 2,6 a 4,6).
• Se uma pessoa no percentil 90 com uma pontuação inicial alta no RMDQ recebesse CFT, ela melhoraria 6,1 pontos a mais do que as pessoas que recebiam cuidados habituais (95% CI: 4,8 a 7,4).

Não foi encontrado nenhum efeito moderador para os escores de linha de base de flexibilidade cognitiva, intensidade da dor, autoeficácia ou catastrofização.

Perguntas e reflexões

O que é CFT? A terapia cognitiva funcional (TFC) busca ajudar os pacientes a autogerenciar sua dor lombar persistente, abordando cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados à dor que contribuem para sua dor e incapacidade. Isso inclui evitar o medo, ver a dor como uma ameaça, proteção muscular, etc.

O que é flexibilidade cognitiva? A flexibilidade cognitiva refere-se ao fato de estar aberto a novas formas de pensar. Foi descrito como a consciência de uma pessoa de que há outras alternativas e opções disponíveis, a disposição de ser flexível e se adaptar à situação e a autoeficácia em ser flexível. (Martin et al. 1995) Significa usar estratégias dinâmicas que nos permitem adaptar nosso pensamento e comportamento às mudanças nas demandas contextuais. (Hohl et al. 2024)

Fale comigo sobre nerdices

Se um paciente com limitações de alta atividade receber TFC, podemos esperar benefícios maiores do que em alguém com limitações de baixa atividade. No entanto, mesmo as pessoas com bons níveis funcionais podem esperar os benefícios do tratamento com TFC, já que ainda foram demonstrados benefícios clinicamente significativos. Isso contrasta com Hayden et al. (2020), em que as limitações de atividade de base não moderavam o efeito das intervenções de exercícios. Portanto, os autores atuais presumem que os maiores benefícios do CFT naqueles com limitações de atividade mais pronunciadas na linha de base são especificamente atribuídos à própria intervenção do CFT. No entanto, a regressão à média ainda poderia ter levado a esses efeitos maiores em pessoas com altas limitações de atividade na linha de base.

Os autores também propuseram possíveis efeitos de moderação da flexibilidade cognitiva em 13 semanas, mas não em 52 semanas. No entanto, o intervalo de confiança foi zero em 13 semanas, então não sei por que eles propuseram isso. O estado: "Os efeitos moderadores da flexibilidade cognitiva foram menores e não foram estatisticamente significativos, mas podem ser importantes para efeitos de curto prazo." Posso entender suas razões para levantar a flexibilidade cognitiva como uma condição necessária para o sucesso da terapia cognitiva funcional. De fato, "a TFC tem como objetivo mudar crenças inúteis sobre a dor lombar e desfazer mitos comuns, portanto, o pensamento flexível deve facilitar isso". No entanto, antes que qualquer confirmação seja dada para o efeito moderador da flexibilidade cognitiva, eu me ateria ao fator moderador da limitação de atividade (RMDQ), uma vez que ele atingiu o limite de significância no intervalo de confiança.

Os pontos positivos deste estudo incluem o uso de variáveis contínuas em vez de dicotômicas. Muitas vezes, em tais estudos, são usadas variáveis dicotômicas. Eles categorizam, por exemplo, limitações de atividade altas ou baixas usando um limite arbitrário de pontos acima ou abaixo de .... Aqui foi usado todo o espectro de pontuações em uma variável específica. Embora isso torne a interpretação dos efeitos muito mais difícil, os autores encontraram uma maneira de indicar claramente os efeitos usando os percentis na tabela 4 (veja acima).

Mensagens para levar para casa

É possível esperar mais efeitos do CFT em pessoas com níveis mais altos de limitações de atividade. Isso significa que essas pessoas se beneficiam mais da terapia cognitiva funcional em comparação com as pessoas com menos limitações de atividade. Portanto, o TFC deve ser fortemente considerado para pacientes com dor lombar crônica que apresentam limitações significativas de atividade. A ausência de efeitos moderadores para a intensidade da dor, catastrofização e autoeficácia mostra que a TFC ainda pode ser útil em uma ampla variedade de perfis psicológicos, ao contrário das previsões originais (de que seria mais útil em pessoas com altos contribuintes psicológicos negativos).

Referência

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patients with worse disability respond best to cognitive functional therapy for chronic low back pain: a pre-planned secondary analysis of a randomised trial. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub ahead of print. PMID: 39327170.