Introdução

A dor patelofemoral é uma condição musculoesquelética comum, que afeta pessoas jovens e fisicamente ativas. Ela se caracteriza por dor ao redor ou atrás da patela, que normalmente piora com atividades como saltar, agachar e subir escadas. Uma abordagem para entender a dor patelofemoral envolve um paradigma biomecânico. Revisões sistemáticas e meta-análises relataram uma associação entre dor patelofemoral e valgo dinâmico do joelho, que se refere ao deslocamento medial do joelho durante movimentos com apoio de carga. Essa posição alterada do joelho pode resultar de alinhamento inadequado ou de padrões de movimento subótimos dentro da cadeia cinética do membro inferior. Em particular, identificaram-se como movimentos associados ao valgo dinâmico do joelho a adução excessiva do quadril e a rotação interna, além da eversão do retropé.

Pesquisas anteriores demonstraram uma associação entre maior eversão do retropé e dor patelofemoral em corredoras. No entanto, nenhuma revisão sistemática investigou de forma abrangente a gama de fatores biomecânicos que podem contribuir para a dor patelofemoral. Por isso, esta revisão sistemática e meta-análise teve como objetivo avaliar a contribuição de biomecânica do tornozelo na dor patelofemoral. Além disso, o estudo investigou possíveis fontes de heterogeneidade entre os estudos, para melhorar a interpretação das evidências existentes e orientar o raciocínio clínico e as pesquisas futuras.

Métodos

Este estudo é uma revisão sistemática com meta-análise. 

Critérios de inclusão

Estudos caso-controle, estudos prospectivos e ensaios clínicos que investigaram a biomecânica do tornozelo entre participantes com e sem dor patelofemoral. Os estudos foram considerados elegíveis para inclusão se atendessem aos seguintes critérios:

• Participantes humanos
• Participantes com dor femoropatelar diagnosticada exclusivamente
• Avaliação da biomecânica de membros inferiores, incluindo força muscular, cinemática e amplitude de movimento
• Avaliação funcional do tornozelo e do pé, incluindo medidas como o teste de queda do navicular e a mobilidade do pé

Critérios de exclusão

Foram excluídos artigos de revisão, anais de conferências, cartas e resumos de simpósios. Também foram excluídos estudos que incluíam participantes com outras condições musculoesqueléticas, estudos que não avaliaram a biomecânica das articulações distais e estudos sem grupo controle.

Dados extraídos

Foram extraídos dados sobre as características de publicação e as informações demográficas dos participantes, incluindo idade, sexo, peso corporal, altura e perfil de atividade física. As características clínicas basais também foram registradas, incluindo duração dos sintomas, intensidade da dor, sintomas unilaterais ou bilaterais e função física.

Foram extraídas as médias e os desvios-padrão para os grupos controle e dor femoropatelar. Em estudos prospectivos e ensaios clínicos, foram extraídos os dados basais dos grupos sem dor e com dor femoropatelar; não foram incluídos na análise os dados pós-intervenção ou pós-avaliação.

Avaliação da qualidade metodológica

A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada com recurso a ferramentas padronizadas, específicas para cada tipo de desenho de estudo. A checklist de Downs e Black foi usada para avaliar a qualidade metodológica numa escala de 16 pontos. Estudos com pontuação <9 foram considerados de baixa qualidade; os com pontuação 10–11, de qualidade moderada; e os com pontuação ≥12, de alta qualidade.

Análise de dados

Os estudos foram combinados numa meta-análise quando, pelo menos, dois estudos relataram o mesmo desfecho. A força muscular, a amplitude de movimento (ADM) e os desfechos cinemáticos foram analisados separadamente de acordo com o movimento e a tarefa avaliados. Quando os dados foram reportados para diferentes subgrupos ou fases de um movimento, eles foram combinados usando médias ponderadas e desvios-padrão com base no tamanho da amostra.

Foi usado um modelo de efeitos aleatórios. Os efeitos foram reportados como diferenças médias padronizadas (DMP) usando Hedges’ g, com intervalos de confiança de 95%. As magnitudes do efeito foram classificadas como pequenas (≤0,59), médias (0,60–1,19) ou grandes (≥1,20). A significância estatística foi definida como p < 0,05. A heterogeneidade foi avaliada usando I², com valores >25% e >50% indicando, respetivamente, heterogeneidade moderada e alta.

Análises de subgrupos foram realizadas quando havia dados suficientes, com base em fatores como sexo ou método de avaliação. Análises de sensibilidade do tipo leave-one-out também foram feitas para verificar se estudos individuais influenciaram os resultados. 

O nível geral de evidência foi classificado como forte, moderado, limitado, muito limitado ou conflitante, com base no número e na qualidade dos estudos, na significância estatística e na heterogeneidade dos resultados.

Resultados

Um total de 42 estudos foi incluído na revisão. Devido a dados incompletos ou limitações metodológicas, quatro estudos foram excluídos da meta-análise. Dos estudos incluídos, 41 eram do tipo caso-controle, e um era prospectivo. No geral, foram incluídos 2.314 participantes, com predominância de mulheres (70%). Os participantes tinham entre 18 e 35 anos, e os valores de IMC variaram de 19 a 27 kg/m². A duração dos sintomas, a intensidade da dor e o estado funcional variaram bastante entre os participantes e foram considerados fontes importantes de heterogeneidade em potencial.

Avaliação metodológica 

Entre os estudos incluídos, 35,6% foram classificados como de alta qualidade, 57,1% como qualidade moderada e 7,1% como baixa qualidade. Vale destacar que nenhum dos estudos cumpriu o critério de validade externa da checklist de Downs e Black. Além disso, nenhum estudo reportou cegamento do avaliador ou considerou fatores de confusão em potencial.

Eversão do retropé 

Não foram observadas diferenças significativas entre grupos em biomecânica do tornozelo na dor patelofemoral durante a caminhada, corrida ou agachamento unilateral. No entanto, o grupo com dor patelofemoral apresentou maior eversão do retropé durante tarefas de aterrissagem, step-up e step-down. Esses achados devem ser interpretados com cautela, já que apenas dois estudos contribuíram para a análise de aterrissagem, enquanto os resultados de step-up e step-down foram baseados em uma única amostra de estudo.

Após a análise leave-one-out, em que cada estudo foi removido uma vez de cada vez para avaliar a sua influência nos resultados, os achados permaneceram não significativos tanto para caminhar como para correr. No geral, a evidência foi considerada conflituosa para a marcha, a corrida e o agachamento unilateral, e muito limitada para as tarefas de aterrissagem, step-up e step-down.

Amplitude de dorsiflexão do tornozelo avaliada por cinemática 

Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos durante a caminhada, corrida ou aterrissagem. A evidência para esses desfechos foi considerada inconclusiva/conflitante. Foi observada maior dorsiflexão do tornozelo no grupo de dor patelofemoral durante a tarefa de step-down (descida do degrau). No entanto, esse achado se baseou apenas em dois estudos, com uma amostra de um participante, e deve, portanto, ser interpretado com cautela.

As análises de subgrupos, explorando possíveis fontes de heterogeneidade, não alteraram os resultados. Da mesma forma, embora a análise de leave-one-out tenha reduzido a heterogeneidade para 0%, os achados gerais permaneceram inalterados.

Amplitude de dorsiflexão do tornozelo com testes clínicos 

Não foram encontradas diferenças significativas entre grupos na amplitude de movimento (ADM) de dorsiflexão do tornozelo durante os testes clínicos. As análises que investigaram o impacto da heterogeneidade dos estudos não alteraram esses achados.

Queda do navicular 

Com base em dados agrupados de quatro estudos, com 168 participantes, o grupo com dor patelofemoral apresentou uma maior queda do navicular do que o grupo controlo. A heterogeneidade foi baixa (I² = 3%). Por isso, este achado foi considerado como tendo um nível de evidência forte.

Índice de postura do pé

Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos no índice de pressão do pé. A heterogeneidade foi desprezível, sugerindo achados consistentes entre os estudos incluídos.

Pressão plantar 

Não foram observadas diferenças relevantes entre os grupos em relação aos três compartimentos do pé (retropé, mediopé e antepé) para a distribuição de pressão medial ou lateral. Foi observada heterogeneidade considerável, o que sugere variação metodológica e/ou clínica substancial entre os estudos incluídos. Por isso, o nível de evidência foi classificado como conflitante.

Força muscular

Os autores não conseguiram realizar uma meta-análise da força muscular devido a diferenças consideráveis entre os grupos musculares avaliados e os métodos de teste, o que impediu a agregação significativa dos dados.

Perguntas e reflexões

A maior queda do navicular foi consistentemente observada em indivíduos com dor patelofemoral. Também foi relatada maior eversão do retropé durante as tarefas de aterrissagem e step-down. Esses achados sugerem que alterações na mecânica distal do pé podem contribuir para a dor patelofemoral e oferecem algum suporte ao paradigma biomecânico da dor patelofemoral. No entanto, os achados em outras medidas biomecânicas foram inconsistentes.

Era de se esperar que indivíduos com sintomas demonstrassem alterações mais amplas em biomecânica do tornozelo na dor patelofemoral. Se isso fosse o caso, também seria de se esperar diferenças na distribuição de pressão no pé entre participantes com dor patelofemoral e participantes assintomáticos. No entanto, não foram observadas diferenças significativas nos desfechos de pressão plantar.

Os achados sobre a eversão do retropé e a dorsiflexão do tornozelo também levantam dúvidas. Foi observada maior eversão do retropé apenas durante as tarefas de aterrissagem e step-down; não foram encontradas diferenças para caminhada, corrida ou agachamento unilateral. Maior dorsiflexão do tornozelo foi relatada durante o step-down. Isso pode parecer contraintuitivo, já que a eversão do retropé deveria ser observada de forma mais consistente nas tarefas funcionais; além disso, a dorsiflexão do tornozelo reduzida tem sido associada a maior valgo dinâmico do joelho durante a tarefa de step-down. Portanto, seria de esperar que indivíduos com dor patelofemoral apresentassem dorsiflexão do tornozelo reduzida, e não aumentada.

Curiosamente, várias das medidas incluídas parecem avaliar aspectos relacionados da pronação do pé. Eversão do retropé, dorsiflexão do tornozelo, distribuição da pressão plantar e a queda do navicular podem refletir diferentes componentes da mecânica do membro inferior distal. No entanto, essas medidas não são intercambiáveis e podem ser influenciadas pelo método de avaliação, pelas exigências da tarefa e pelo contexto clínico. Isso pode explicar, em parte, os achados inconsistentes observados entre os estudos.

Fale comigo sobre nerdices

Os resultados desta meta-análise podem parecer contraditórios à primeira vista. Mas antes de concluir que o papel biomecânico do pé e do tornozelo na dor patelofemoral é inconsistente, vale fazer uma pergunta mais fundamental: esses testes clínicos estão, de facto, a medir o mesmo constructo mecânico?

O objetivo da revisão era determinar se parâmetros biomecânicos e clínicos do pé e do tornozelo diferem entre pessoas com e sem dor patelofemoral. Essa questão é extremamente relevante do ponto de vista clínico, porque frequentemente usamos esses testes para confirmar ou refutar uma hipótese biomecânica. No entanto, os testes incluídos nesta revisão avaliam aspectos diferentes da mecânica do pé e do tornozelo, muitas vezes em condições bem distintas.

Vamos dar uma olhada mais de perto nos diferentes testes.

Teste de queda do navicular: O teste de queda do navicular avalia a mudança na altura do navicular entre uma posição padronizada e a posição de apoio em pé, relaxada. Por isso, fornece uma estimativa da quantidade de deformação do arco longitudinal medial sob carga e pode ser considerado uma medida indireta da mobilidade da pronação do pé. O teste é simples e útil clinicamente, mas é realizado em uma posição estática e padronizada. Assim, ele traz informações limitadas sobre como o pé se comporta dinamicamente. Uma queda maior do navicular pode indicar maior mobilidade estrutural da pronação, mas não nos diz se esse movimento é, de fato, problemático ou se contribui para os sintomas do paciente.

Índice de Postura do Pé (FPI): O FPI avalia a posição geral do pé em apoio bipodal, dando uma indicação de se o pé tem uma postura mais pronada ou supinada. Ainda assim, trata-se de uma avaliação estática e não consegue dizer por que essa postura está presente, nem se ela influencia o movimento durante atividades funcionais. Ele também depende da forma como o examinador mede e posiciona o pé. Além disso, como a avaliação é feita numa posição padronizada em pé, a postura do paciente pode ser influenciada pelas instruções ou pelo posicionamento fornecidos pelo examinador. Isso cria a possibilidade de viés de medição ou relacionado ao examinador, embora não seja necessariamente correto assumir que os pacientes alteram conscientemente a postura para atender às expectativas do examinador.

Pressão plantar: A pressão plantar fornece informação sobre como a carga mecânica é distribuída ao longo do pé durante uma tarefa específica. No entanto, a pressão plantar não é uma medida direta da pronação do pé. Ela pode ser influenciada por vários fatores, incluindo dor, compensações, estratégia de marcha ou corrida, calçado, velocidade, exigências da tarefa e padrões individuais de movimento. O ponto importante é que os estudos incluídos na revisão avaliaram a pressão plantar em atividades bem diferentes entre si, como caminhada, corrida, saltos ou tarefas relacionadas a escadas. Essas diferenças nas condições de teste podem explicar parte da heterogeneidade relevante observada entre os estudos. Mais importante ainda, diferenças na pressão plantar não indicam necessariamente diferenças na postura do pé ou na pronação.

Eversão do retropé: A eversão do retropé fornece uma medida mais directa do movimento do retropé e é frequentemente usada como substituta (proxy) da pronação do retropé. Ainda assim, a sua interpretação depende muito da tarefa que está a ser realizada. A eversão do retropé durante a posição estática (quiet standing) não é necessariamente equivalente à eversão do retropé durante corrida, aterragem (landing) ou um step-down. A magnitude, o timing (momento) e a taxa (velocidade) do movimento podem ser clinicamente relevantes. Por isso, simplesmente encontrar maior eversão não significa necessariamente que o movimento seja patológico ou que exista uma relação causal com a dor patelofemoral.

Isso levanta um ponto clínico importante: uma diferença entre grupos não significa automaticamente que a variável medida tenha relevância clínica. Um teste pode mostrar uma confiabilidade excelente e, ainda assim, ter pouca relevância clínica se ele não capturar o padrão de movimento ou a estratégia de carga que é relevante para os sintomas do paciente.

Outra consideração importante é a diferença entre incapacidade (impairment) e contribuição. Encontrar maior queda do navicular ou maior eversão do retropé num paciente com dor patelofemoral não demonstra que esses fatores causaram a dor. Eles podem ser características associadas, estratégias compensatórias ou simplesmente traços que coexistem com a dor patelofemoral. O valor clínico de um teste, portanto, depende não só de ele diferenciar pacientes de indivíduos sem sintomas, mas também de os resultados nos ajudarem a tomar decisões clinicamente relevantes.

Por fim, estes testes podem ser mais bem vistos como peças diferentes de um mesmo puzzle — e não como medidas intercambiáveis da pronação do pé. O navicular drop avalia a deformação do arco, o FPI avalia a postura estática do pé, a pressão plantar reflete a distribuição de carga e a eversão do retropé capta o movimento do retropé. Embora estas medidas sejam relacionadas, representam aspetos distintos da mecânica do pé. No fim das contas, a questão clínica-chave não é apenas se existe uma alteração biomecânica, mas se a alteração observada é relevante para os sintomas do paciente e para o quadro clínico apresentado.

Mensagens para levar para casa

• A queda do navicular foi consistentemente maior nas pessoas com dor patelofemoral, com evidência forte e baixa heterogeneidade, sugerindo uma associação entre a dor patelofemoral e um aumento da mobilidade do arco medial sob carga.
• A evidência sobre outras biomecânicas do pé e do tornozelo em pacientes com dor patelofemoral foi inconsistente. A eversão do retropé só diferiu em algumas tarefas funcionais, enquanto não foram encontradas diferenças consistentes durante a caminhada, corrida ou agachamento unilateral.
• As medidas clínicas nem sempre refletem a mecânica dinâmica do pé. A queda do navicular, o FPI, a pressão plantar e a eversão do retropé avaliam aspectos diferentes da função do pé e não devem ser considerados medidas intercambiáveis de “pronação do pé”.
• Uma diferença biomecânica não indica necessariamente uma incapacidade clinicamente relevante. A presença de uma maior queda do navicular ou de eversão do retropé não estabelece que esses fatores causem ou contribuam para a dor femoropatelar de um indivíduo.
• O contexto importa ao interpretar testes biomecânicos. A escolha da tarefa, o método de avaliação, a dor e as estratégias individuais de movimento podem influenciar os achados e contribuir para a heterogeneidade observada entre os estudos.
• Os testes clínicos devem ser interpretados em relação à apresentação do paciente. Em vez de perguntar se o paciente tem “alterações” na biomecânica do pé, os clínicos devem perguntar se a característica biomecânica identificada é relevante para os sintomas do paciente e se pode orientar a tomada de decisão clínica.

Referência

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomecânica do pé e do tornozelo em indivíduos com dor femoropatelar: Revisão sistemática e metanálise. Transl Sports Med. 20 jul 2026;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.