Introdução

Como um clínico que trabalha com uma grande variedade de pessoas diferentes, cada uma com suas próprias características e personalidades, você certamente sabe que cada encontro pode precisar de uma abordagem única. Algumas pessoas podem ter confiança para se exercitar, enquanto outras temem qualquer tipo de movimento ativo. Com alguns, você agirá mais como um treinador, enquanto com outros você terá de dar muita atenção e explicações adicionais. Pessoas com dor lombar decorrente de hérnias de disco lombar são frequentemente atendidas em consultórios de fisioterapia e precisam de uma abordagem ativa. Mas, em algumas pessoas, você encontrará baixa adesão à sua prescrição de exercícios. Portanto, este estudo investiga como as pessoas com hérnia de disco lombar que receberam prescrição de cuidados não-operatórios, consistindo em um programa de exercícios estruturado, aderem a esse programa. Propõe-se que a baixa adesão pode ser um fator que influencia negativamente os resultados e aumenta as taxas de recorrência. Para oferecer uma abordagem mais personalizada às intervenções de fisioterapia, este estudo examina quais perfis de pacientes predizem a adesão ao exercício em hérnias de disco lombar. 

Métodos

Este estudo usou um projeto transversal para analisar as respostas dos pacientes a um questionário. O Protective Motivation Questionnaire foi criado para estudar a adesão ao exercício e seus fatores de influência. O questionário foi baseado na "Teoria da Motivação para a Proteção", que é uma estrutura psicológica que ajuda a explicar por que as pessoas optam por se envolver em comportamentos relacionados à saúde ou por evitá-los. Nesse caso, o comportamento relacionado à saúde estudado foi a adesão ao exercício. 

O questionário avalia seis núcleos da Teoria da Motivação para a Proteção:

1. Gravidade percebida
2. Suscetibilidade percebida
3. Recompensas internas/externas
4. Valor da recuperação
5. Autoeficácia
6. Custos de resposta

A Teoria da Motivação para a Proteção sugere que a motivação de uma pessoa para proteger sua saúde se baseia em dois processos principais de pensamento:

• Avaliação da ameaça: "Quão ruim é?" O paciente interpreta o perigo para a saúde com base no:
  • Gravidade percebida: A gravidade é interpretada pelo paciente, por exemplo, se levará a danos permanentes ou não.
  • Suscetibilidade percebida: "Terei surtos ou piora da dor se não me exercitar?"
  • Recompensas internas/externas: "Quais são as coisas boas que recebo por NÃO fazer os exercícios?" Os motivos desadaptativos ou negativos pelos quais um paciente pode optar por não aderir ao seu programa de exercícios. Ela representa os benefícios positivos percebidos (ou "recompensas") que o paciente obtém ao evitar o comportamento de proteção prescrito (nesse caso, o exercício). Essas recompensas reduzem a motivação geral para mudar. Por exemplo, uma recompensa interna seria repousar e relaxar em vez de se exercitar, ou evitar a ansiedade de fazer meus exercícios incorretamente. Uma recompensa externa, por exemplo, poderia ser passar mais tempo com a família em vez de se exercitar, concentrar-se no trabalho em vez de fazer uma pausa para se exercitar ou não ter que gastar dinheiro com equipamentos de ginástica etc. 
• Avaliação de enfrentamento: "O que posso fazer a respeito?" O paciente avalia sua capacidade de lidar com a ameaça, com base em:
  • Valor da recuperação: "O tratamento (neste cenário, a adesão aos exercícios) funcionará de fato para aliviar minha dor e evitar a recorrência?"
  • Autoeficácia: "Sou capaz de fazer isso de forma correta e consistente, mesmo com a agenda cheia ou com dor?"
  • Custos/recompensas da resposta: Os custos representam barreiras (tempo, dinheiro, esforço, dor,...) e as recompensas são os benefícios relacionados (menos dor, mais atividade,...) da realização dos exercícios.

Sabendo disso, um paciente que percebe uma ameaça alta, mas que acredita que pode lidar com ela (alto enfrentamento), provavelmente estará mais motivado a aderir aos exercícios. 

Com base nessa teoria, os autores coletaram dados usando pesquisas on-line. Os participantes com diagnóstico clínico e confirmado por RM de hérnia de disco lombar sintomática foram recrutados em instituições de atendimento terciário na China. Eles só eram elegíveis para participar se fossem tratados de forma conservadora com um programa de exercícios prescrito. 

Além das informações demográficas, as pesquisas também coletaram as pontuações do Protection Motivation Questionnaire e as pontuações de adesão. Usando a Análise de Perfil Latente (LPA), os padrões nas respostas foram revelados e agrupados para construir perfis de pacientes com pensamentos semelhantes sobre sua saúde e exercícios. Esses perfis foram comparados quanto à sua adesão ao programa de exercícios que lhes foi prescrito.

Resultados

Usando 372 questionários, foram analisados os dados dessas pessoas com hérnia de disco lombar e idade média de 48 anos. Metade dos entrevistados apresentava sintomas há menos de 3 anos e relatou um escore de dor leve (EVA 1-3/10). Quase dois terços tinham uma condição comórbida. 

A análise de perfil latente (LPA) identificou três perfis distintos de motivação para proteção contra exercícios entre pacientes com hérnia de disco lombar, que diferiam significativamente em seu grau de adesão. 

1. Perfil 1: Alta Motivação de Proteção - Gerenciamento Autônomo (26,1%)
   1. Características: Pontuações altas para avaliação de ameaça e avaliação de enfrentamento e pontuações baixas para recompensa/custo. Esses indivíduos tinham uma clara percepção de risco e uma forte autoeficácia.

1. Perfil 2: Motivação de Proteção Média - Desconexão Cognitivo-Comportamental (43,8%)
   1. Características: Pontuações altas para a avaliação da ameaça, mas pontuações baixas para a avaliação do enfrentamento (autoeficácia e valor de recuperação baixos a moderados). Eles apresentaram recompensas internas e externas e custos de resposta elevados. Esses indivíduos reconhecem a ameaça à saúde, mas não têm a confiança e a capacidade percebida para agir. Houve uma desconexão entre sua interpretação (cognitiva) e sua resposta (comportamento) à ameaça. 
2. Perfil 3: Baixa motivação de proteção - Evitação negativa (30,1%)
   1. Características: Baixos escores na maioria das dimensões de motivação protetora, o que significa que, em geral, nesse perfil de paciente, há uma fraca percepção da ameaça e baixa eficácia. 

As pessoas do primeiro perfil demonstraram os maiores escores de adesão ao programa de exercícios prescrito. Por outro lado, as pessoas do terceiro perfil tiveram a menor adesão aos exercícios. Os pacientes do segundo perfil tiveram menor adesão do que os do primeiro perfil, mas maior do que os do terceiro perfil.

Perguntas e reflexões

Esses resultados nos ensinam como abordar pacientes individuais com base em suas características exclusivas. Os pacientes com características do perfil 1 são gestores autônomos: eles têm uma alta avaliação de ameaça com base em uma alta gravidade e suscetibilidade, e isso é combinado com um forte senso de responsabilidade, levando a uma alta autoeficácia e confiança. Esses são os pacientes que não devemos ver com frequência. Na maioria das vezes, será suficiente explicar a eles alguns conceitos centrais sobre seu programa de exercícios e progressões. Com esses pacientes, podemos assumir um papel de treinador ou consultor, em que refinamos alguns exercícios, oferecemos alguns desafios sutis de progressão e apoiamos seus esforços de autogerenciamento.

Um paciente com perfil 2 tem uma desconexão entre seus pensamentos sobre a hérnia de disco lombar e a maneira como age. Eles sabem muito bem por que devem se exercitar, mas têm um baixo nível de autoeficácia e avaliam os custos de resposta (barreiras) como altos. Essas pessoas reconhecem que a hérnia de disco lombar representa uma certa ameaça, mas não têm confiança em sua capacidade de agir e seguir adiante, o que resulta em um nível médio de adesão ao exercício. É compreensível que essas pessoas devam ser acompanhadas mais de perto e que nós, como fisioterapeutas, devamos agir para superar a lacuna de autoeficácia. Isso pode ser feito por meio de entrevistas motivacionais, dividindo o programa de exercícios em etapas minúsculas, mas factíveis, e tentando ajudar a solucionar os obstáculos que eles enfrentam.

Os pacientes do Perfil 3 são evitadores negativos. Eles têm uma avaliação de ameaça baixa, no sentido de que têm uma compreensão inadequada da gravidade ou dos riscos associados à hérnia de disco lombar. Juntamente com uma baixa avaliação de enfrentamento, eles não estão se comprometendo com seu programa de exercícios. Como podemos abordar esses pacientes sem "forçá-los" a aderir? Os autores propõem a psicoeducação usando recursos visuais, como o exame de RM e os gráficos de progressão da doença, para criar um senso de urgência e compreensão por que sua adesão ao exercício é necessária. Somente assim as intervenções voltadas para a mudança de comportamento poderão funcionar de forma eficaz. 

A regressão linear múltipla confirmou que a associação ao perfil era um preditor independente da adesão ao exercício, mesmo após o ajuste de covariáveis como idade e intensidade da dor. Em comparação com o grupo de alta motivação, aqueles nos perfis 2 e 3 que demonstraram menor adesão eram mais propensos a ser mais jovens, ter uma intensidade de dor menor e ter um status econômico mais baixo. 

Fale comigo sobre nerdices

É importante ressaltar que os resultados representam apenas uma determinada população em um determinado momento e que suas respostas ao questionário não foram generalizadas para todos os pacientes com hérnia de disco lombar em todo o mundo. O uso de questionários de autorrelato pode introduzir vieses de resposta, de modo que os pacientes podem relatar em excesso sua adesão ao exercício. 

Além disso, o design transversal pode nos mostrar as associações entre a adesão ao exercício em pacientes com hérnia de disco lombar, mas não podemos ter certeza de que pertencer a um determinado perfil de paciente causa baixa adesão. 

Além disso, a variação explicada no modelo de regressão final foi de apenas 37,6%, o que significa que mais de 60% da variação provavelmente se deve a outros fatores não medidos. Pode ser o tipo e a gravidade da hérnia de disco, por exemplo, mas também a qualidade do programa de exercícios prescrito, a interação entre o paciente e o terapeuta, fatores relacionados ao trabalho ou à família, e talvez até mais! Observe que os perfis de pacientes observados não se aplicam necessariamente a todas as pessoas com hérnia de disco lombar. 

Mensagens para levar para casa

Este estudo sobre a adesão aos exercícios em pacientes com hérnia de disco lombar revela que a adesão aos exercícios de reabilitação é fortemente influenciada por três perfis motivacionais distintos, o que desafia a abordagem tradicional de tratamento de tamanho único. A motivação do paciente pode, portanto, ser um poderoso preditor do sucesso do programa.

O paciente do perfil 1, os "Gerentes autônomos" apresenta a maior adesão. Eles têm uma compreensão clara do risco de sua condição e estão altamente confiantes em sua capacidade de realizar os exercícios prescritos.

Por outro lado, o grupo mais comum é o dos "Desconexão cognitivo-comportamental" pacientes. Embora compreendam a gravidade de sua hérnia de disco lombar, eles não têm a autoconfiança necessária para os exercícios e estão preocupados com o esforço necessário ou com os custos associados.

O terceiro grupo é o mais difícil de motivar e o menos propenso a aderir aos exercícios.

Identificar esses tipos distintos de motivação é a primeira etapa fundamental para que você possa adaptar os planos de tratamento de forma eficaz. No entanto, esteja ciente do fato de que a generalização limitada a outros países e populações de pacientes (o estudo foi realizado em um único momento na China), pode haver outros perfis de pacientes além dos apresentados por este estudo. 

Referência

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identificação de perfis de pacientes com base na teoria de motivação de proteção para prever a adesão ao exercício em pacientes com hérnia de disco lombar: uma análise de perfil latente. BMC Musculoesquelético Disord. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub ahead of print. PMID: 41612303.