Introdução

Não há dúvidas sobre o benefício dos exercícios de fortalecimento em pessoas com osteoartrite. Muitos testes e programas de exercícios foram estabelecidos e investigados. Em primeiro lugar, a maioria deles tem como alvo o quadríceps, os abdutores do quadril e as panturrilhas. Acredita-se que o aumento da força dos quadríceps reduz as cargas nas articulações do joelho, melhora a força da panturrilha, melhora a capacidade de caminhar e controla a marcha de Trendelenburg ao aumentar a força dos abdutores do quadril. Mas e quanto aos adutores? Os autores tiveram como objetivo investigar os efeitos da adição do fortalecimento do adutor do quadril a um programa de exercícios multimodal para indivíduos com osteoartrite (OA) do joelho.

Métodos

Nesse estudo controlado e randomizado, foram incluídos pacientes entre 50 e 80 anos de idade com OA de joelho. Os critérios de inclusão que precisavam ser atendidos eram:

• OA do joelho de grau 2-4 (escala Kellgren-Lawrence)
• Dor mínima no joelho 3/10 na NRS
• Dor e comprometimento funcional nos últimos 3 meses (como isso foi avaliado?)
• Atender a pelo menos um dos critérios do American College of Rheumatology (dor no joelho, presença de osteófitos, associada a pelo menos um dos seguintes itens: > 50 anos, rigidez matinal de <30 minutos ou crepitação durante o movimento ativo do joelho)
• Independência da marcha (como isso foi avaliado?)
• Sem próteses ou órteses
• Sintomas unilaterais ou bilaterais
• Dor predominante localizada no joelho medial

As intervenções do estudo paralelo de braço duplo consistiram em um grupo que recebeu exercíciospara os abdutoresdo quadril e um grupo que realizou exercícios para os adutores do quadril, além de um programa de treinamento multimodal que consistia em aquecimento, alongamento, mobilizações tibiofemoral e patelofemoral e fortalecimento dos músculos do joelho e da panturrilha. Esses exercícios foram supervisionados por um fisioterapeuta e realizados individualmente duas vezes por semana durante 6 semanas. Cada sessão teve uma duração média de 60 minutos e os exercícios foram realizados em três séries de 8 a 12 repetições e uma classificação de esforço percebido (RPE) de Borg de 60 a 80%.

As cargas iniciais foram escolhidas com base na capacidade dos participantes de completar de 8 a 12 repetições de um determinado exercício em uma intensidade de Borg de 60 a 80%. Progressões de 2-10% foram feitas quando o participante conseguiu realizar pelo menos 14 repetições na última série ou quando a percepção de esforço de Borg estava abaixo de 60%. Essa parece ser uma progressão eficaz e um método fácil de ser implementado na prática clínica. Da mesma forma, quando os sintomas pioravam com o uso de cargas cada vez maiores, o número de repetições em cada série era aumentado para garantir a progressão.

O resultado primário de interesse foi a dor relatada pelo paciente na escala NRS e as subescalas KOOS de dor e atividades da vida diária no acompanhamento de 6 semanas. No caso de sintomatologia bilateral, o membro mais sintomático foi usado para avaliar os resultados.

Resultados

No total, 66 pacientes foram incluídos e igualmente randomizados para o grupo de fortalecimento do adutor ou abdutor do quadril. Em ambos os grupos, havia mais mulheres participantes do que homens. A adesão ao tratamento relatada foi alta, com uma média de 10,9 (+/- 1,8) sessões no grupo de abdutores e 10,8 (+/- 2,1) sessões no grupo de adutores. Essa diferença não foi significativa, portanto, a adesão ao tratamento de ambos os grupos foi considerada igual.

Após o programa de 6 semanas, ambos os grupos melhoraram os resultados primários, mas não foi observada nenhuma diferença entre os grupos. Isso foi semelhante aos resultados secundários, em que também não houve diferença entre os grupos abdutor e adutor. Além disso, ambos os grupos demonstraram um trabalho total semelhante durante as sessões. Isso foi calculado multiplicando-se o número de séries, repetições e RPE (e carga nos exercícios com pesos).

A melhora dentro do grupo não foi examinada, pois o estudo queria comparar o grupo de exercícios de adutor com o de abdutor. No entanto, ao inspecionar as mudanças relatadas na NRS, ambos os grupos obtiveram uma redução da dor de quase 3 pontos, o que pode ser considerado uma melhora clinicamente relevante. O mesmo ocorreu com o outro resultado primário, o KOOS-pain, em que houve um aumento de aproximadamente 20 pontos.

Perguntas e reflexões

Com base no gráfico de carga de trabalho total abaixo, visualmente podemos ver aumentos na carga de trabalho total, refletindo uma progressão de exercícios ao longo das semanas. Os gráficos para a extensão total do joelho, flexão, tríceps sural e carga de trabalho de agachamento apresentaram a mesma evolução do gráfico mostrado abaixo.

Em sua introdução, os autores questionam a relevância das melhorias observadas ao adicionar exercícios de fortalecimento do quadril à reabilitação da OA de joelho. Como as melhorias observadas podem estar mais ligadas a uma maior dosagem de exercícios do que a um efeito dos exercícios de quadril, os autores quiseram comparar dois desses programas de exercícios com a mesma dosagem. De fato, ambos os grupos melhoraram e não houve diferença entre o fortalecimento do abdutor e do adutor. Portanto, pelo menos neste estudo, as melhorias parecem ser mais dependentes da dose, mas como nenhum grupo de baixa dose foi incluído, isso não pode ser confirmado.

A escolha de adicionar o fortalecimento do adutor do quadril pode parecer um pouco estranha, mas foi baseada no fato de que, em pessoas com OA de joelho, foram observadas deficiências na força de adução do quadril em comparação com controles saudáveis e na associação da fraqueza de adução com a progressão da OA de joelho.

Os exercícios foram realizados em cadeias cinéticas abertas e fechadas e a ADM total foi permitida. Para facilitar a execução dos exercícios, foi permitido reduzir a ADM quando os escores de dor excediam 3/10. Em vez de critérios rígidos de progressão, as progressões feitas foram mediadas pelos níveis de dor. Especialmente em adultos mais velhos com pouca ou nenhuma participação em esportes/exercícios, acho que essa pode ser uma maneira eficaz de atingir as metas de reabilitação. Em vez de impedi-los, esse teste tentou sintonizar a capacidade do indivíduo com os progressos a serem feitos. Começar de baixo para cima pode parecer mais viável na percepção deles e isso, por sua vez, pode influenciar a adesão e a conclusão do estudo, na minha opinião. Como também afirmam os autores, "a percepção da prática de exercícios físicos em maior volume também pode mudar a forma de enfrentamento".

A adesão ao tratamento relatada foi alta em ambos os grupos, portanto, parece que a adição do fortalecimento do adutor do quadril foi geralmente bem tolerada e viável. Além disso, não foram relatados eventos adversos. Isso pode ser devido ao uso do Physical Activity Readiness Questionnaire, que avaliou se havia alguma contraindicação para a terapia de exercícios antes do início do estudo.

Fale comigo sobre nerdices

Na seção de análise estatística, foi mencionado que o teste de Shapiro-Wilk foi usado para verificar a normalidade da distribuição dos dados. Entretanto, em nenhum lugar do artigo, os resultados dessa análise foram relatados. Após uma inspeção visual, parece que ambos os grupos são comparáveis na linha de base.

Esse ECR corresponde a vários requisitos do estudo, como cegamento efetivo dos avaliadores, registro prospectivo, cálculo do tamanho da amostra realizado previamente e randomização por um pesquisador não envolvido na coleta de dados. Os fisioterapeutas foram treinados durante quatro reuniões, portanto, pode-se presumir que os procedimentos do estudo foram efetivamente padronizados. Os dados foram analisados com base na intenção de tratamento para levar em conta os indivíduos perdidos no acompanhamento (3 no total).

Um pouco surpreendente para mim foi o fato de os participantes não terem sido impedidos de realizar outros exercícios físicos durante o período de tratamento. Em estudos controlados, essa é uma abordagem usada com frequência para reduzir a influência de variáveis de confusão na medição dos resultados. Não foi declarada a porcentagem de participantes que participaram de exercícios além do escopo deste estudo e, portanto, não foi possível determinar o potencial de confusão entre eles e os resultados. O mesmo ocorreu com a adesão ao programa de exercícios em casa.

Mensagens para levar para casa

Não houve diferença nos resultados da dor em 6 semanas entre o grupo que recebeu exercícios de fortalecimento do adutor e o grupo que recebeu exercícios de fortalecimento do abdutor. Ambas as abordagens podem ser combinadas para a OA de joelho. É importante ressaltar que a adesão ao tratamento foi relatada como alta, o que pode significar que o programa era viável. Além disso, ao longo das 12 semanas, a carga de trabalho foi aumentada gradualmente e isso foi bem tolerado. Portanto, pode ser possível adicionar o fortalecimento do adutor do quadril a uma abordagem multimodal na OA do joelho.

Referência

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Um estudo controlado e randomizado, Musculoskeletal Science and Practice (2022)