Introdução

Como as parturientes enfrentam uma variedade de obstáculos durante o parto, a intensidade do desconforto associado às contrações do trabalho de parto certamente é um dos mais difíceis. A gravidade do desconforto tende a aumentar à medida que o trabalho de parto avança, causando cansaço e ansiedade materna, o que pode prejudicar a qualidade das contrações uterinas. Para o controle da dor durante o trabalho de parto, a OMS recomenda o uso de métodos não farmacológicos. Uma dessas opções é o uso de uma bola suíça para ajudar a abrir a pélvis. Os movimentos pélvicos ativos em uma bola suíça podem ajudar as parturientes, acelerando a progressão do trabalho de parto. A pélvis se adapta constantemente durante o parto como resultado da posição e descida do feto. Movimentos pélvicos ativos, como anteversão, retroversão, nutação e contra-nutação, podem ajudar a ampliar os diâmetros pélvicos superior e inferior e abrir a pélvis no início do trabalho de parto até que o feto atinja o períneo. Esses exercícios e as mudanças biomecânicas são fundamentais para a obtenção de um parto rápido e confortável. Como resultado, os movimentos pélvicos dinâmicos em uma bola suíça têm o potencial de ajudar no trabalho de parto e melhorar a saúde da mãe e do recém-nascido. Portanto, este estudo quis investigar os movimentos pélvicos ativos durante o trabalho de parto, usando uma bola suíça, e sua utilidade nos resultados maternos e neonatais.

Métodos

Esse ECR pragmático incluiu gestantes que estavam na fase ativa do primeiro estágio do trabalho de parto, o que significa que elas haviam começado a dar à luz. As mulheres também precisavam ter uma gravidez de baixo risco e a termo, ou seja, sem problemas médicos graves ou trabalho de parto prematuro. Além disso, o estudo incluiu apenas mulheres que carregavam um único feto em apresentação cefálica, o que significa que a cabeça do bebê sai primeiro durante o parto.

As mulheres incluídas foram designadas aleatoriamente para o grupo de intervenção ou controle. O grupo de intervenção usou a bola suíça e foi incentivado a usá-la o máximo possível, seguindo um protocolo. Os participantes do grupo de controle receberam cuidados habituais. Eles também podiam usar a bola suíça, mas não eram instruídos a fazer exercícios específicos nem incentivados a fazê-lo.

Os movimentos pélvicos ativos durante o trabalho de parto foram feitos com uma bola suíça. A intervenção neste estudo envolve a utilização da bola para fazer exercícios de biomecânica pélvica. As gestantes do grupo experimental foram incentivadas a fazer esses exercícios com a bola suíça adaptada e com base em um exame da progressão de cada mulher no estado de trabalho de parto, independentemente da dilatação cervical.

Os exercícios foram adaptados à posição do bebê nos planos do canal de parto.

A cabeça do bebê atinge a entrada pélvica

Estação Fetus

Quando a cabeça do bebê estava na entrada pélvica, foram realizados os seguintes exercícios:

• As mulheres se sentaram na bola sobre o ísquio e se inclinaram para a frente com os quadris flexionados a mais de 90°. Nessa posição, eles foram incentivados a fazer os seguintes exercícios, todos com os quadris em abdução e rotação externa:
• retroversão,
• Inclinação pélvica ativa,
• e rotações circulares do quadril (começando com a pélvis neutra e realizando a retroversão pélvica)

Esses exercícios estimulam a abertura das articulações sacroilíacas, aumentando a abertura da entrada pélvica, facilitando o movimento de contra-nutação do sacro e estimulando o feto a progredir para baixo.

Posição do feto

Se o feto estivesse na posição posterior do occipital direito ou esquerdo, ou na posição transversal do occipital direito ou esquerdo (veja a imagem abaixo), as seguintes posições eram mantidas para cancelar a gravidade:

• De quatro, apoiado ou descansando contra a bola suíça com as pernas assimetricamente abertas
• Quadris em abdução e rotação externa

Esses exercícios ajudam a rotação do feto, estimulam a abertura das articulações sacroilíacas e aumentam a abertura da entrada pélvica, facilitando o movimento de contra-nutação do sacro.

Afastamento/dilatação do colo do útero

Os exercícios realizados para promover o apagamento do colo do útero (veja a imagem abaixo) incluíam:

• Retroversões
• Rotações circulares do quadril usando movimentos ativos de 180° na direção da retroversão pélvica
• Para promover a dilatação do colo do útero direito e esquerdo, foram incentivados movimentos laterais do quadril com os quadris em abdução e rotação externa

Impulso precoce de empurrar

Caso a parturiente tivesse uma vontade precoce de empurrar - ou seja, a vontade de empurrar para baixo quando o bebê ainda estava em uma estação mais alta e antes de atingir 8-10 cm de dilatação -, ela era incentivada a fazer os seguintes exercícios para anular a gravidade:

• De quatro, encostado na bola, com os quadris em abdução e rotação externa.

Essa posição reduz a pressão do peso do feto, diminuindo a necessidade de fazer força precocemente.

A cabeça do bebê atinge a saída pélvica

Estação Fetus

As mulheres sentaram-se na bola, sobre o ísquio, inclinadas para a frente e com ângulo quadril-joelho > 90°.

Eles foram incentivados a se apresentar:

• Exercícios de anteversão,
• Inclinação e
• Rotações circulares do quadril (começando na pelve neutra e realizando a anteversão pélvica) com os quadris em abdução e rotação interna.

Esses exercícios estimulam o feto a descer e o ísquio a se abrir no movimento de nutação do sacro.

É importante observar que o movimento de quicar suavemente na bola não foi incluído na intervenção. Os pesquisadores levantaram a hipótese de que a realização desse exercício exerceria mais pressão sobre os tecidos moles da região pélvica, contribuindo potencialmente para o inchaço. Isso ocorre porque a cabeça do bebê já está atravessando os músculos do assoalho pélvico.

Posição do feto

Se o feto estivesse na posição posterior do occipital direito ou esquerdo, ou na posição transversal do occipital direito ou esquerdo (veja a imagem abaixo), as seguintes posições eram mantidas para cancelar a gravidade:

• De quatro, apoiando-se na bola e/ou descansando na bola em uma posição em pé, inclinando-se para a frente a partir do tronco, com os membros inferiores assimetricamente separados.
• Quadris em abdução e rotação externa. Esses exercícios ajudam o feto a girar e as articulações isquiáticas a se abrirem, facilitando o movimento de nutação sacral e aumentando o diâmetro da pelve.

Afastamento/dilatação do colo do útero

Para aumentar o apagamento no colo do útero anterior e posterior, recomendam-se os seguintes movimentos:

• Anteversão
• Rotação circular do quadril (começando com uma pélvis neutra)

Para aumentar o apagamento no colo do útero direito e esquerdo, recomendam-se os seguintes movimentos:

• Movimentos laterais do quadril com os quadris em abdução e rotação interna

O grupo de controle recebeu apenas cuidados de rotina, que incluíram o monitoramento de sinais e sintomas da progressão do trabalho de parto e o fornecimento de tratamento não farmacológico da dor. Essas mulheres tinham permissão para utilizar a bola suíça, mas não recebiam instruções especiais. Além disso, eles também conseguiam ficar de pé, andar e tomar banhos quentes.

Em ambos os grupos, tentou-se manter o ambiente o mais natural possível, daí a escolha de um estudo pragmático. De forma alguma alguém do grupo de intervenção foi obrigado a fazer um determinado exercício, nem alguém do grupo de controle foi proibido de fazer alguns movimentos na bola suíça.

As medidas de resultado foram:

• A duração do primeiro estágio do trabalho de parto, a partir da admissão hospitalar e com pelo menos 5 cm de dilatação até atingir 10 cm de dilatação. Esse foi o resultado primário
• A intensidade da dor, VAS 0-10, foi medida antes da intervenção e aos 30, 60 e 90 minutos
• Satisfação materna, de 0 a 10, com 0 refletindo o pior grau de satisfação
• O Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire (Questionário de Percepção Materna de Fadiga no Parto), com 15 itens, em que as pontuações de 15 a 50 foram classificadas como baixa fadiga e de 51 a 75 pontos como alta fadiga. O MCID é de 7 pontos.
• A ansiedade materna foi medida usando o Inventário de Ansiedade Traço-Estado de 18 itens, com escores variando de 18 a 72 e escores mais altos representando mais ansiedade. O MCID é de 5 pontos.
• A pontuação de Apgar no 5º minuto foi registrada, descrevendo a condição do recém-nascido

Resultados

Duzentas mulheres foram incluídas e alocadas aleatoriamente nos grupos de intervenção ou controle. Na linha de base, as mulheres tinham características semelhantes.

Ao analisar o resultado primário, o primeiro estágio do trabalho de parto teve uma duração de 392 minutos no grupo de intervenção e 571 no grupo de controle. Isso significa que a duração no grupo de intervenção foi reduzida em 179 minutos.

Considerando os resultados secundários:

• A intervenção experimental reduziu o segundo estágio do trabalho de parto em 19 minutos (IC 95% 13 a 25).
• A intervenção experimental reduziu a intensidade da dor em 2,7 pontos (IC 95% 2,3 a 3,0) após 30 minutos, 2,1 pontos (IC 95% 1,8 a 2,4) aos 60 minutos e 2,0 pontos (IC 95% 1,6 a 2,3) aos 90 minutos.

• A intervenção experimental reduziu a fadiga materna em 18 pontos (95% CI: 16 a 21) em uma escala de 15 a 75. Esse resultado médio e seu intervalo de confiança de 95% superaram o menor efeito útil de 7 pontos. A intervenção experimental reduziu a ansiedade materna em 9 pontos (95% CI: 8 a 11) em uma escala de 18 a 72 (Tabela 4). Esse resultado médio e seu intervalo de confiança de 95% superaram o menor efeito útil de 5 pontos.
• A intervenção experimental reduziu a chance de ter uma cesárea em 14% (ARR 0,14, intervalo de confiança de 95% 0,03 a 0,25; NNT 7, intervalo de confiança de 95% 4 a 32).

• Os dois grupos foram idênticos em termos da necessidade de um parto instrumental, episiotomia, uso de analgesia epidural e edema cervical. O número de suturas usadas em cada grupo foi comparável. O efeito previsto do uso de ocitocina era incerto.
• O grupo experimental teve a mesma ou menor probabilidade de lacerações perineais e a necessidade de suturas que o grupo de controle. No entanto, o grupo de pesquisa teve uma redução de 11% na incidência de inchaço vulvar (ARR 0,11, IC 95% 0,03 a 0,19; NNT 99, IC 95% 5 a 31).
• Em termos de satisfação das mulheres e da pessoa de apoio, os dois grupos tiveram pontuações bastante semelhantes. A satisfação do grupo de intervenção foi de 9,7 em 10 (DP 0,6).
• Os dois grupos foram semelhantes em relação aos desfechos neonatais

Perguntas e reflexões

Duas revisões da Cochrane, realizadas por Lawrence et al., 2013, e Gupta et al., 2017, concluíram que o uso de posições escolhidas pela mãe poderia acelerar a duração do parto em mais de uma hora. Isso foi confirmado pelo presente estudo, e a diminuição da duração nesse estudo em particular até excedeu esse valor. No estudo da Cochrane, a liberdade de movimento foi permitida e a caminhada foi incentivada. Nesse estudo, o primeiro foi verdadeiro, mas as mulheres também foram incentivadas a fazer exercícios específicos adaptados ao estágio do parto em que se encontravam e de acordo com o posicionamento do bebê.

Foram excluídas as mulheres programadas para uma cesariana planejada ou que receberam analgesia epidural ou ocitocina. Em caso de dificuldade de permanecer na posição vertical ou de mortalidade fetal, as mulheres também foram excluídas desse ECR.

De acordo com os autores, o mecanismo de ação proposto por trás do parto mais rápido está nos movimentos que ajudam o sacro a nutar e contra-nutar para abrir a pelve e ampliar o diâmetro da pelve para que o bebê possa descer e girar com mais facilidade. Com os quadris em rotação externa, especula-se que os neurofilamentos nas articulações sacroilíacas sejam afrouxados, resultando em alívio da dor. No entanto, a fonte mencionada foi um ECR que examinou o efeito da terapia de calor sacro-perineal sobre a dor, e esse estudo não mencionou nada sobre o mecanismo de ação proposto.

Como esse foi um teste pragmático, as mulheres foram incentivadas a fazer os exercícios na bola suíça, mas não foram forçadas a isso. Infelizmente, não temos ideia de quantas mulheres adotaram outras estratégias/comportamentos além daqueles especificados no grupo de intervenção e em que consistiam.

Fale comigo sobre nerdices

As mudanças nos resultados secundários (fadiga e ansiedade) excederam o MCID e, portanto, são clinicamente relevantes. O mesmo ocorreu com os resultados de dor, que foram 2,7 a 2 pontos mais baixos do que no grupo de controle no mesmo período. O fato de alguém com experiência ter acompanhado as mulheres durante os momentos estressantes e dolorosos provavelmente teve efeitos positivos sobre esses dois resultados.

A satisfação foi avaliada nas 24 horas após o parto. É muito provável que isso seja influenciado pela felicidade e, provavelmente, pelos sentimentos extremos de felicidade após o nascimento e, portanto, dá um viés no sentido positivo.

Na avaliação de um estudo clínico, um dos critérios é verificar se o grupo de intervenção e o grupo de controle foram tratados igualmente, com a exceção dos procedimentos do grupo de intervenção. Por exemplo, seria necessário ter as mesmas medições ao mesmo tempo. Neste estudo, o grupo de controle estava em desvantagem, pois não tinha nenhum fisioterapeuta profissional acompanhando-o durante todo o trabalho de parto. Mesmo que eles não tivessem recebido nenhuma intervenção, a presença deles no grupo de intervenção em comparação com a ausência no grupo de controle poderia ter feito a diferença. No entanto, os autores garantiram que os cuidados no grupo de controle fossem prestados de acordo com as recomendações da Organização Mundial da Saúde.

A conformidade foi relatada como sendo de 100%, o que é muito bom, mas não surpreendente, já que essas mulheres foram acompanhadas durante o trabalho de parto em apenas uma ocasião. Além de fazer os exercícios conforme recomendado, não foi exigido muito deles. Os pesquisadores conseguiram atingir a meta de tamanho da amostra e manter essa amostra durante todo o estudo, pois não houve perdas no acompanhamento.

Mensagens para levar para casa

Este estudo investigou os movimentos pélvicos ativos durante o trabalho de parto com o uso de uma bola suíça e examinou a duração do primeiro estágio do trabalho de parto. Descobriu-se que, em comparação com o grupo de controle, a duração do primeiro estágio do trabalho de parto foi reduzida em 179 minutos. Essa é uma grande diferença e está de acordo com uma revisão da Cochrane de 2013. O intervalo de confiança é relativamente estreito e a borda inferior não excede o valor nulo, portanto, é provável que o efeito seja verdadeiro e importante.

Referência

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Active pelvic movements on a Swiss ball reduced labour duration, pain, fatigue and anxiety in parturient women: a randomised trial. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. PMID: 38036399. 

Referências adicionais

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Posições e mobilidade maternas durante o primeiro estágio do trabalho de parto. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Posição no segundo estágio do trabalho de parto para mulheres sem anestesia epidural. Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effect of sacrum-perineum heat therapy on active phase labor pain and client satisfaction: a randomized, controlled trial study (Efeito da terapia de calor sacro-períneo na dor da fase ativa do trabalho de parto e na satisfação da cliente: um estudo controlado e randomizado). Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.