Introdução

Tradicionalmente, o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles tem se baseado em achados patológicos e anatômicos, incluindo imagens e histologia, juntamente com exames físicos e testes clínicos validados. Entretanto, as anormalidades estruturais do tendão nem sempre se correlacionam com a dor, levantando questões sobre a validade de uma abordagem diagnóstica puramente baseada no tecido. Apesar da proeminência contínua desse modelo entre clínicos e pesquisadores, ainda há necessidade de padronizar os critérios de avaliação da dor posterior do tornozelo - especialmente para distinguir a tendinopatia de outras condições e identificar os casos que exigem intervenção médica.

Este estudo de consenso Delphi teve como objetivo estabelecer um acordo entre especialistas sobre três aspectos críticos do diagnóstico da tendinopatia de Aquiles:

• Principais critérios de diagnóstico - Definição de características clínicas essenciais,
• Diagnósticos diferenciais - Distinguir a tendinopatia de outras causas de dor posterior no tornozelo,
• "Sinais de alerta" - identificar sinais que justifiquem uma avaliação médica mais aprofundada.

Métodos

Primeiro, vamos definir o que é um estudo de consenso Delphi. Um estudo Delphi é um método estruturado usado para reunir opiniões de especialistas e chegar a um consenso sobre um tópico quando não há evidências definitivas. É especialmente útil no setor de saúde para desenvolver diretrizes, protocolos de tratamento ou definir práticas recomendadas.

Os pesquisadores realizaram uma pesquisa Delphi on-line envolvendo quatro rodadas de discussão com foco em domínios de diagnóstico, diagnósticos diferenciais e condições que exigem atenção médica na tendinopatia de Aquiles. Profissionais de saúde com experiência clínica ou de pesquisa em tendinopatia de Aquiles foram recrutados por meio de vários canais: Comitês Olímpicos Internacionais, banco de dados da Expertscape e amostragem de bola de neve. Com a meta de 50 a 60 participantes, eles priorizaram a representação diversificada entre gêneros, disciplinas profissionais e regiões geográficas. Como esse estudo se concentrou em critérios de diagnóstico que exigem conhecimento clínico, eles recrutaram exclusivamente profissionais de saúde e pesquisadores sem o envolvimento de pacientes.

Etapa 1: identificação de domínios e critérios de diagnóstico, condições de diagnóstico diferencial e condições que exigem atenção médica adicional

Os domínios de diagnóstico eram categorias amplas (por exemplo, histórico de dor ou testes clínicos), enquanto os critérios de diagnóstico eram detalhes específicos dentro desses domínios (por exemplo, início gradual da dor ou sensibilidade no tendão médio).

Os pesquisadores identificaram categorias de diagnóstico (por exemplo, padrões de dor) e critérios de exames específicos (por exemplo, pontos sensíveis) a partir de revisões publicadas sobre o Aquiles, enquanto compilavam diagnósticos diferenciais e sinais de alerta a partir de diretrizes. Os especialistas podem sugerir itens adicionais durante as rodadas iniciais.

Etapa 2: geração de perguntas de pesquisa

Os participantes classificaram a importância de cada elemento dos domínios de diagnóstico para subtipos de tendões de porção média, inserção ou ambos. Foram apresentados a eles os domínios de diagnóstico e foi solicitado que avaliassem a importância da tendinopatia de Aquiles usando cinco opções de resposta: relevância para a tendinopatia da porção média, tendinopatia de inserção, ambas, nenhuma ou não sei (com a opção "não sei" removida na rodada final, de acordo com a metodologia Delphi). Em cinco rodadas de pesquisa, eles refinaram progressivamente os critérios por meio de votação estruturada e feedback aberto, com o uso de imagens especificamente debatido (por exemplo, "Imagens normais excluem tendinopatia?").

Perguntas sobre diagnóstico diferencial e condições que exigem atenção médica adicional

Os participantes avaliaram se cada condição proposta deveria servir como: (1) um diagnóstico diferencial para tendinopatia de Aquiles, ou (2) um indicador de encaminhamento médico. Eles especificaram a relevância da porção média, da inserção ou de ambos os subtipos de tendão usando respostas estruturadas ("sim/não/não tenho certeza"), com a opção "não tenho certeza" removida na rodada final. Em rodadas posteriores (3-5), os especialistas forneceram detalhes em texto aberto sobre: (a) cenários clínicos que justificam a consideração dessas condições e (b) métodos de diagnóstico específicos (histórico, exames, imagens) para identificá-las.

Etapa 3: as cinco rodadas de pesquisa

Os itens que atingiram 70% de concordância foram bloqueados antecipadamente, enquanto os elementos restantes foram submetidos a discussões adicionais. As rodadas finais abordaram os itens que ainda não foram resolvidos e se concentraram na aplicação prática - exatamente quando e como identificar fatores complicadores por meio de histórico, exames ou imagens.

Análise de dados

As características e respostas dos participantes foram analisadas descritivamente usando frequências e porcentagens com o IBM SPSS Statistics (v29). Para os dados qualitativos das respostas de texto aberto, os pesquisadores realizaram uma análise indutiva do conteúdo. O diagnóstico diferencial e as sugestões de encaminhamento médico foram analisados adicionalmente por meio de codificação dedutiva em quatro categorias predefinidas: histórico, exame físico, exames de imagem e outros.

O processo de codificação seguiu três etapas:

1. Preparação: Compilação de respostas no Excel
2. Organização: Codificação independente por dois pesquisadores (PM/VK/JB) com verificação cruzada
3. Relatórios: Apresentação de resultados categorizados com citações representativas

Resultados

Participantes

Dos 59 especialistas convidados, 52 (88%) participaram de pelo menos uma rodada de votação, com presença total nas rodadas 1, 4 e 5. O grupo era composto por igual representação de gênero, principalmente fisioterapeutas (48%), especialistas em medicina esportiva (17%) e cirurgiões ortopédicos (13%), com uma média de 21 anos de experiência no tratamento da tendinopatia de Aquiles. Pequenos atritos nas rodadas 2 (n=51) e 3 (n=48) resultaram de conflitos de agendamento.

Domínios e critérios de diagnóstico

Sete domínios de diagnóstico chegaram a um consenso (>70% de concordância) como essenciais para o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles: localização da dor, dor durante a atividade, testes clínicos que provocam dor e sensibilidade à palpação. Por outro lado, a função autorrelatada, a dor ou rigidez matinal e os padrões de início da dor foram excluídos como critérios não essenciais. Além disso, quatro domínios - localização da rigidez, comportamento da dor, dor em repouso ou após inatividade e testes especiais - não foram explicitamente recomendados para uso diagnóstico.

Uso de exames de imagem para o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles

Embora o exame de imagem tenha obtido >70% de consenso para inclusão no diagnóstico de tendinopatia de Aquiles, ele não foi considerado essencial. Surgiram divergências importantes com relação ao fato de a imagem normal excluir de forma confiável a tendinopatia. Os defensores argumentaram que os casos sintomáticos com imagens normais são "excepcionalmente raros", o que sugere uma forte correlação clínica-imagem. Os oponentes argumentaram que os falsos negativos podem ser causados por: (1) limitações de sensibilidade da modalidade, (2) estágios iniciais da doença ou (3) definições inconsistentes de imagens "normais" do tendão.

Diagnóstico diferencial

Quinze diagnósticos diferenciais obtiveram >70% de consenso entre os especialistas, categorizados por localização patológica e anatômica. Os diagnósticos diferenciais são apresentados na Tabela 4.

Condições que exigem atenção médica adicional

Os especialistas concordaram (≥70% de consenso) que as seis condições a seguir devem ser excluídas durante a avaliação de todos os casos de tendinopatia de Aquiles. Os diagnósticos que exigem investigação médica adicional são apresentados na Tabela 5.

Para fazer a triagem de condições que exigem atenção médica adicional, os especialistas usaram com mais frequência o histórico médico (família, medicamentos, obesidade) e exames de sangue. Os exames de imagem foram reservados para suspeitas de rupturas do Aquiles (US/RM).

Quando considerar condições diferenciais e condições que exigem mais investigações médicas.

Os especialistas recomendaram a ampliação dos diagnósticos diferenciais ao se deparar com casos pouco claros ou resposta insatisfatória ao tratamento, enfatizando o levantamento completo do histórico (medicamentos, histórico familiar) e avaliações de riscos específicos (por exemplo, fraturas por insuficiência em mulheres na pós-menopausa, doença de Sever em crianças). A Tabela 6 fornece critérios de avaliação adicionais para diagnósticos diferenciais que exigem atenção médica.

Perguntas e reflexões

Embora esse consenso Delphi não tenha estabelecido a radiculopatia lombar como um diagnóstico diferencial formal para a tendinopatia de Aquiles (Tabela 4), os médicos devem ficar atentos à sua possível contribuição para os sintomas da região de Aquiles. Emergente as evidências demonstram que a disfunção da coluna lombar frequentemente leva a dor para a extremidade inferior. Considerando as diferentes vias de tratamento e a progressão normalmente mais rápida da dor relacionada à lombar em comparação com a tendinopatia local, a incorporação da triagem neurológica - incluindo avaliação da coluna vertebral, teste neurodinâmico e teste de movimentos repetitivos - pode ser clinicamente justificada para casos refratários.

Este estudo concentrou-se principalmente nos critérios diagnósticos patológicos e anatômicos, que enfatizam inerentemente os mecanismos de dor nociceptiva. No entanto, a ausência de discussão sobre as contribuições do sistema nervoso central representa uma lacuna crítica, principalmente nos casos de tendinopatia crônica. A sensibilização central - uma amplificação mal-adaptativa da sinalização neural - pode ser a base da dor persistente em alguns pacientes, mesmo após a cicatrização do tecido.

Fale comigo sobre nerdices

Os dados quantitativos, incluindo as características dos participantes e as respostas à pesquisa, foram analisados descritivamente usando o IBM SPSS Statistics (v29), com resultados relatados como frequências e porcentagens. Para os dados qualitativos das respostas de texto aberto, os pesquisadores empregaram duas abordagens analíticas complementares.

A análise indutiva de conteúdo foi usada para sintetizar respostas de texto não estruturadas. Esse método exploratório envolveu a revisão sistemática dos comentários dos participantes para identificar temas emergentes naturais, que foram então agrupados em subcategorias e categorias mais amplas. A abordagem indutiva permitiu que os temas surgissem organicamente a partir dos dados, sem serem limitados por estruturas predeterminadas, fornecendo insights sobre as perspectivas sem restrições dos especialistas.

Para análise de diagnósticos diferenciais e condições que exigem atenção médica, os pesquisadores aplicaram codificação dedutiva usando uma estrutura clínica predefinida. As respostas foram categorizadas em: (1) histórico, (2) exame físico, (3) exames de imagem e (4) outros. Essa abordagem estruturada garantiu a classificação consistente das práticas de triagem clinicamente relevantes. O processo de codificação seguiu três etapas rigorosas: preparação (compilação de dados no Excel), organização (codificação independente dupla por pesquisadores com verificação) e relatório (apresentação de resultados categorizados com citações representativas).

Para garantir o rigor metodológico, os codificadores mergulharam nos dados por meio de revisões repetidas e discussões reflexivas. Apenas um analista participou da votação Delphi para manter a independência analítica e minimizar o possível viés na interpretação qualitativa. Essa combinação de métodos indutivos e dedutivos proporcionou percepções exploratórias e classificações clínicas padronizadas.

Mensagens para levar para casa

1. Segurança em primeiro lugar: Triagem e sinais de alerta

• Sempre avalie os sinais de alerta (por exemplo, condições sistêmicas, infecções, rupturas) usando uma escala contínua de preocupação.
• Faça a triagem da dor lombar referida e avalie os padrões de modulação dos sintomas (por exemplo, dor mecânica versus dor persistente).

2. Critérios Diagnósticos Básicos (Consenso de Especialistas) Quatro achados principais apoiam o diagnóstico da tendinopatia de Aquiles:

• Localização da dor (porção média ou inserção)
• Dor durante/após a atividade
• Testes de provocação positivos (por exemplo, a carga no tendão reproduz a dor)
• Sensibilidade local à palpação

3. Uso direcionado de imagens

Reservar imagens clínicas (US/MRI) para:

• Apresentações atípicas (resposta ruim ao tratamento)
• Monitoramento de alterações estruturais (por exemplo, progressão da ruptura, cicatrização)

4. Gerenciamento de não respondentes

Se o progresso for interrompido, amplie a avaliação para:

• Reavaliar os sinais de alerta (diagnósticos perdidos)
• Avalie a sensibilização central (por exemplo, alodinia, sensibilidade generalizada)
• Abordar fatores biopsicossociais (por exemplo, gerenciamento de carga, evitação de medo, saúde metabólica)

Para tratar a tendinopatia de Aquiles, use estratégias de carregamento do tendão de Aquiles como abordagem de primeira linha.

• Este artigo do blog apresenta uma análise detalhada da reabilitação da tendinopatia de Aquiles.
• Este artigo de revisão oferece percepções baseadas em evidências sobre a progressão dos exercícios para o tendão de Aquiles.

Referência

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus studyBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 de abril de 2025.