Introdução

O acidente vascular cerebral (AVC) geralmente leva a deficiências sensório-motoras persistentes no membro superior (MS), com a reabilitação tradicional mostrando eficácia limitada - em parte devido ao direcionamento inadequado dos déficits de controle motor subjacentes. As medidas clínicas atuais muitas vezes não conseguem captar mudanças sutis na deficiência, destacando a necessidade de biomarcadores de espasticidade mais objetivos após o AVC.

Para fundamentar a prática clínica na teoria neurofisiológica, analisaremos nesta revisão duas estruturas de controle motor concorrentes e suas implicações para a recuperação do AVC.

A abordagem computacional - Essa teoria compara o controle motor a um sistema robótico, em que o cérebro pré-calcula comandos motores precisos (por exemplo, ângulos de articulação, forças musculares) usando modelos internos. Ele pressupõe que o sistema nervoso pode computar inversamente as entradas neurais exatas necessárias para produzir um movimento desejado. No entanto, essa abordagem esbarra em realidades biológicas fundamentais. Os motoneurônios operam com base em princípios de limiar - ou eles disparam ou não disparam -, o que impossibilita a engenharia reversa precisa de comandos para ações como contrações isométricas (por exemplo, empurrar contra um objeto imóvel) ou movimentos que podem não gatilho a atividade EMG. Além disso, o modelo não explica como os movimentos se adaptam perfeitamente à imprevisibilidade do mundo real, como a captura de um objeto em queda.

Teoria de controle de referência (RCT) - A RCT aborda as limitações computacionais propondo uma estratégia fundamentalmente diferente: em vez de computar comandos específicos, o sistema nervoso controla o movimento ajustando os limiares de ativação (λ) dos músculos. Imagine o λ como um ponto de ajuste do termostato para os músculos - assim como um aquecedor é ligado quando a temperatura ambiente cai abaixo de seu limite, os músculos são ativados somente quando estirados além de seu λ (por exemplo, um bíceps ativado a 90° de flexão do cotovelo). Esses limiares determinam dinamicamente como os músculos respondem às interações ambientais, com o Alongamento Tônico

Reflexo (TSRT), clinicamente mensurável em ângulos de articulação, servindo como um marcador direto desse sistema de controle. Após o AVC, a deficiência na regulação do limiar se manifesta como espasticidade (quando λ fica "preso" em comprimentos musculares longos, causando espasticidade) ou fraqueza (quando λ não consegue se deslocar para comprimentos curtos). Crucialmente, o RCT explica por que o treinamento dentro da "zona de controle ativo" intacta do paciente (evitando limiares de espasticidade) melhora a Cinemática (Levin, 2023): ele alinha a terapia com a lógica inata do sistema nervoso baseada em limiares.

Consulte a Figura 1 para ver uma representação esquemática do mecanismo baseado no limiar do TSRT e suas implicações clínicas para a avaliação da espasticidade.

Objetivo do estudo: Investigar as relações entre o TSRT/μ e os escores clínicos de espasticidade/função motora da UL no AVC agudo/crônico, testando se essas medidas refletem melhor os déficits sensório-motores e fornecendo biomarcadores de espasticidade após o AVC.

Métodos

O estudo analisou medidas fisiologicamente e clínicas coletadas em oito estudos. As medidas Fisiológicas incluíram o ângulo do limiar do reflexo de estiramento tônico (TSRT) e μ (sensibilidade à velocidade), enquanto as avaliações clínicas incluíram a Escala de Ashworth Modificada (MAS) para espasticidade e a Avaliação de Fugl-Meyer para Extremidade Superior (FMA-UE) para deficiência motora.

Três estudos envolveram várias avaliações por participante (≥3 avaliações pré/pós). Dois estudos adicionais apresentaram duas avaliações por participante (pré/pós), e três outros incluíram avaliações únicas.

O assunto

O estudo incluiu indivíduos com idade entre 18 e 80 anos com AVC isquêmico ou hemorrágico em qualquer hemisfério, resultando em paresia do braço (pontuação 2-6/7 na escala de braço Chedoke-McMaster). Os participantes elegíveis podiam flexionar ou estender voluntariamente o cotovelo em pelo menos 30° e apresentavam maior resistência ao alongamento passivo dos flexores do cotovelo (Escala de Alongamento Modificada > 1). A maioria dos participantes (seis estudos) estava na fase crônica do AVC (>6 meses após o AVC). Os dados demográficos (ou seja, idade, sexo, crônica do AVC, tipo e localização/lado da lesão) foram coletados de cada estudo e são apresentados na Tabela 1.

Abordagem de medições

Os estudos mediram a espasticidade usando o Montreal Spasticity Measure (MSM), que combina sensores EMG no bíceps e tríceps com um eletrogoniômetro para rastrear os movimentos do cotovelo. Os braços dos participantes foram passivamente alongados em velocidades variadas enquanto as respostas musculares eram registradas. Esse método permitiu o cálculo de dois biomarcadores críticos de espasticidade após o AVC: o limiar do reflexo de estiramento tônico (ESTIRAMENTO) e a sensibilidade à velocidade (μ).

Principais métricas explicadas

TSRT (Limiar do Reflexo de Alongamento Tônico)

Medido em graus, o TSRT representa o ângulo da articulação - no cotovelo - no qual um músculo começa a resistir ao estiramento sem nenhuma velocidade de movimento aplicada. Em indivíduos que sofreram um AVC, valores anormais de TSRT refletem deficiência no controle motor. Os valores mais altos de TSRT sugerem aumento da espasticidade (reflexos hiperativos), enquanto os valores mais baixos indicam uma amplitude articular reduzida, onde ocorre ativação muscular anormal.

μ (Sensibilidade à velocidade)

O valor μ é medido em segundos. Essa métrica indica como o aumento da velocidade de Alongamento afeta o limiar de ativação reflexa dos músculos, ou seja, como o Alongamento mais rápido leva a respostas reflexas mais precoces (em ângulos articulares menores). Um valor μ mais baixo sugere uma excitação reduzida do reflexo de estiramento, o que significa que o sistema nervoso é mais capaz de se adaptar a velocidades de movimento variáveis. Esse é um sinal de diminuição da espasticidade.

DSRT (Limiar de Reflexo de Alongamento Dinâmico)

Esses são os limiares de reflexo reais medidos em velocidades de alongamento específicas. Ao testar várias velocidades e plotar os DSRTs, os pesquisadores podem determinar o TSRT (onde a linha de tendência cruza a velocidade zero) e μ (a inclinação da linha).

Confiabilidade e importância clínica

O sistema MSM demonstra forte confiabilidade para medições de TSRT, mostrando consistência entre testadores e sessões. A melhora clinicamente significativa corresponde a alterações no TSRT de 6,8° a 11,2°. Embora os ângulos mais altos de TSRT e os valores mais baixos de μ geralmente indiquem redução da espasticidade e melhor função motora pós-reabilitação, ainda não há dados abrangentes de confiabilidade para μ.

Medidas clínicas

Duas ferramentas comumente usadas foram utilizadas para avaliar a função motora e a espasticidade. A Escala de Ashworth Modificada (MAS) avalia o quanto um músculo resiste ao alongamento, independentemente da velocidade. Ele usa uma escala de 6 pontos de 0 a 4, em que pontuações mais altas significam mais resistência. Embora seja rápido e fácil de usar, o MUSCULAR tem precisão e confiabilidade limitadas, especialmente dependendo do músculo testado.

A Avaliação de Fugl-Meyer para a Extremidade Superior (FMA-UE) é uma ferramenta mais confiável e detalhada. Ele mede os movimentos dos braços e das mãos, os reflexos e a coordenação. A pontuação total varia de 0 a 66, sendo que 66 representa movimento normal. Os pesquisadores também coletaram especificamente as pontuações da Seção A do teste (de 36 pontos), que se concentra nos movimentos e reflexos do ombro e do cotovelo.

Análise estatística

O estudo usou a análise de regressão para determinar o quanto o TSRT e μ (variáveis independentes) explicaram a variação na função do membro superior (escores FMA-UE). Os DSRTs foram excluídos porque foram usados apenas para calcular o TSRT. As análises foram controladas quanto à multicolinearidade (r≥0,7), heterocedasticidade e outliers usando o SPSS v29 (p<0,05). Isso determinou o valor preditivo dessas medidas de espasticidade para a deficiência motora.

A análise estatística usada será discutida em mais detalhes na seção Fale comigo.

Resultados

A análise incluiu dados de 120 pacientes com AVC (idade média de 60,3±13,7 anos) com lesões corticais ou subcorticais isquêmicas/hemorrágicas causando hemiplegia/paresia. Os participantes abrangeram as fases de recuperação aguda, subaguda e crônica. Principais conclusões:

• A fase crônica teve um número significativamente maior de homens
• Não há diferenças na gravidade da deficiência do membro superior entre as fases
• A distribuição etária foi semelhante entre os grupos

Diferenças de TSRT entre as fases do AVC

A análise revelou diferenças significativas no Limiar do Reflexo de Estiramento Tônico (TSRT) entre os grupos de AVC agudo/subagudo precoce (1 a 90 dias), subagudo tardio e crônico. As comparações post hoc mostraram que o grupo aguda/subaguda precoce tinha TSRT 16,64° maior do que o grupo crônica, indicando maior espasticidade no início do pós-AVC.

Sensibilidade à velocidade (μ) Resultados

Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos com relação à sensibilidade da velocidade (μ) nas fases do curso. Isso sugere que as adaptações do tempo do reflexo de estiramento à velocidade do movimento permanecem consistentes durante a recuperação.

Visão geral das medidas clínicas

Embora a função geral do membro superior (FMA-UE total) tenha permanecido com deficiência semelhante nas fases de recuperação, os pacientes agudos/subagudos apresentaram movimentos voluntários (FMA-UE_A) significativamente piores do que os pacientes crônicos, enquanto os casos crônicos apresentaram espasticidade mais grave (MAS).

Relação entre TSRT/μ e medidas clínicas

A análise do mapa de calor revelou relações distintas entre a espasticidade e a função motora durante a recuperação do AVC. Em todos os pacientes, o TSRT (limiar de reflexo) mais alto se correlacionou com o aumento da sensibilidade à velocidade μ, enquanto ambas as medidas diminuíram com o tempo pós-AVC e a gravidade da espasticidade. Notavelmente, a forte ligação positiva do μ com o movimento voluntário sugere que ele capta melhor os déficits iniciais de controle motor.

• Aguda/subaguda: O TSRT e o μ apresentaram o acoplamento mais próximo, com ambos fortemente ligados à EAM e à crônica, ressaltando sua relevância clínica na avaliação precoce.
• Subaguda tardia: Somente a EAM e a função motora total se correlacionaram negativamente, destacando o crescente impacto funcional da espasticidade.
• Crônica: A TSRT foi controlada tanto com μ quanto com a função geral (FMA-UE_total), enquanto a ligação de μ com o controle voluntário teve uma tendência positiva, mas não significativa.

Resultados da análise de regressão múltipla

Os pesquisadores usaram a regressão múltipla para analisar como os biomarcadores de espasticidade após o AVC (valores de TSRT e μ) preveem a variação na deficiência motora do membro superior, medida pelas subescalas do FMA-UE.

FMA-UE_A (Controle motor do ombro e do cotovelo)

O modelo de regressão previu significativamente 72,0% da variação dos escores do FMA-UE_A. Tanto o TSRT quanto o μ foram preditores significativos, indicando que limiares de reflexo mais altos (TSRT) e menor sensibilidade à velocidade (μ) estavam associados a um melhor controle do movimento voluntário.

FMA-UE_Total (Função geral do membro superior)

O modelo foi responsável por 68,7% da variação na função motora total do membro superior. O TSRT foi um preditor forte e significativo, enquanto o μ não contribuiu de forma significativa para o modelo. Isso sugere que, embora o TSRT esteja fortemente ligado à recuperação motora geral, a Sensibilização à velocidade (μ) não influencia independentemente a função global do membro superior.

Perguntas e reflexões

Por que isso é importante?

Para pesquisa:

Este estudo avança a teoria do controle motor demonstrando como a Referent Control Theory (RCT) resolve as principais limitações dos modelos computacionais. A TCR fornece uma estrutura fisiologicamente fundamentada na qual o movimento surge por meio de interações entre o sistema nervoso, as propriedades musculoesqueléticas e as restrições ambientais. Em seu núcleo, a RCT postula que o SNC controla o movimento regulando os limiares de ativação muscular (por exemplo, TSRT) em relação à Articulação, em vez de computar comandos motores explícitos. Ao validar o TSRT e o μ como biomarcadores de espasticidade após o AVC, esta pesquisa revela como a deficiência na regulação do limiar leva a anormalidades de movimento específicas: a espasticidade surge quando os limiares são fixados em comprimentos musculares excessivos. Essas percepções não apenas explicam as observações clínicas, mas também possibilitaram o desenvolvimento de ferramentas de avaliação objetivas, unindo os princípios teóricos às estratégias práticas de reabilitação.

Para clínicos:

As ferramentas atuais, como FMA e MAS, embora valiosas, fornecem principalmente avaliações qualitativas da deficiência motora. Assim como a fisioterapia incorpora cada vez mais avaliações psicossociais por meio de entrevistas e formulários detalhados, também devemos aprimorar nossos recursos de avaliação biológica. TSRT e μ emergem como clinicamente

biomarcadores de espasticidade validados após o AVC, oferecendo potencial para revolucionar o gerenciamento:

• Oferecer dados objetivos e quantificáveis
• Possibilitando diagnósticos mais precisos
• Orientação de planos de tratamento personalizados
• Potencialmente melhorando os resultados funcionais

Fale comigo sobre nerdices

Explicação da análise estatística

O estudo usou uma abordagem estatística cuidadosamente projetada para entender como a espasticidade (medida por TSRT e μ) se relaciona com a recuperação motora após o AVC. Vamos explicar por que cada método foi escolhido e o que os resultados realmente significam.

Agrupamento de pacientes por fase de recuperação

Os pesquisadores dividiram os participantes em três estágios principais de recuperação do AVC: aguda/subaguda precoce (1 a 90 dias), subaguda tardia (91 a 180 dias) e crônica (>180 dias). Essa separação é fundamental porque a capacidade de mudança do cérebro e a natureza dos problemas de movimento evoluem drasticamente ao longo dessas fases. As fases iniciais mostram mudanças neurais rápidas, mas um controle motor instável, enquanto as fases crônicas revelam padrões de movimento mais estabelecidos (e muitas vezes mais difíceis de modificar).

Categorizando a deficiência motora

A função do membro superior foi classificada usando os escores do FMA-UE em categorias de deficiência grave (0-20), moderada (21-48) e leve (≥49).

Escolhendo as estatísticas descritivas corretas

Os pesquisadores empregaram várias medidas estatísticas para representar com precisão seus dados. Para variáveis normalmente distribuídas, eles relataram médias acompanhadas de desvios padrão. Ao lidar com distribuições distorcidas ou com dados propensos a discrepâncias - uma ocorrência comum em estudos de recuperação de AVC, em que os pacientes geralmente apresentam uma progressão altamente variável - eles utilizaram medianas com intervalos interquartis. Além disso, eles incluíram intervalos de confiança de 95% para indicar a precisão de suas estimativas. A mediana e o intervalo interquartil são especialmente úteis nesses cenários, pois fornecem uma medida de tendência central mais robusta que não é indevidamente influenciada por casos atípicos.

Comparação estatística de grupos

Para variáveis contínuas, como valores de TSRT e pontuações de FMA-UE nas fases de recuperação, foi usada a análise de variância (ANOVA). Esse teste identifica se existem diferenças significativas entre os três grupos de recuperação. Para dados categóricos, como distribuição por sexo ou categorias de gravidade da MAS, os testes de qui-quadrado foram mais apropriados. A correção de Bonferroni aplicada aos testes post-hoc - que permite a identificação mais precisa da diferença entre os grupos - atua como uma medida de controle de qualidade, reduzindo a chance de descobertas falsas positivas ao fazer comparações múltiplas entre grupos.

Compreensão de relacionamentos por meio de correlação e regressão

A análise de correlação de Pearson revelou a intensidade com que as diferentes variáveis se moviam juntas - por exemplo, se o TSRT mais alto estava consistentemente associado a escores mais baixos de FMA-UE. Entretanto, a correlação não implica causalidade. Foi aí que a regressão múltipla se tornou inestimável - ela quantificou o quanto da variação na função motora poderia de fato ser prevista pelas medidas de espasticidade, levando em conta outros fatores. A descoberta de que o TSRT previu 72% da variação de movimento voluntário (FMA-UE_A) e 68,7% da função geral (FMA-UE_Total) é particularmente impressionante, sugerindo que o TSRT capta algo fundamental sobre o controle motor pós-AVC.

Mensagens para levar para casa

Este estudo confirma que o ESTIRAMENTO (limiar do reflexo de estiramento tônico) e o μ (sensibilidade à velocidade) são biomarcadores de espasticidade clinicamente úteis após o AVC, com base na Teoria de Controle do Referente (RCT). Ao contrário das escalas tradicionais, como a MAS, essas medidas quantificam objetivamente como o AVC interrompe o controle do sistema nervoso sobre os limiares de ativação muscular.

Para sua prática:

A lógica baseada em limiares do RETREINAMENTO demonstra por que o retreinamento do movimento é bem-sucedido quando os terapeutas:

1. Como a medição do TSRT não é clinicamente viável na maioria dos ambientes, identifique os limites do movimento funcional por meio de observação cuidadosa.
2. Projete exercícios dentro dessa zona intacta inicialmente, evitando posições que provoquem espasticidade (onde a PATOLOGIA é patologicamente elevada)
3. Expansão progressão da faixa ativa à medida que a regulação do limite melhora

Para obter informações adicionais sobre reabilitação de AVC, explore os artigos de revisão do Physiotutor sobre: (1) treinamento em realidade virtual para recuperação da função da mão e (2) o impacto das modalidades de feedback na reaprendizagem motora pós-AVC.

Referência

Piscitelli D, Khayat J, Feldman AG, Levin MF. Relevância clínica do limiar do Reflexo de Alongamento Tônico e μ como medidas de espasticidade e deficiência motora do membro superior após acidente vascular cerebral. Neurorehabil Reparo neural. 2025 May;39(5):386-399. doi: 10.1177/15459683251318689. Epub 2025 Feb 13. PMID: 39945415; PMCID: PMC12065951.