Em contraste com a coluna cervical e lombar, há menos pesquisas sobre a coluna torácica. Por esse motivo, Heneghan et al. (2016) chamou a coluna torácica de região "Cinderela" da coluna vertebral.
Clinicamente, a dor na coluna torácica ocorre entre os níveis de C7-T1 e T12-L1 e é frequentemente, mas não exclusivamente, associada a patologias como osteoporose, osteoartrite, doença de Scheuermann e espondilite anquilosante(Briggs et al. 2009).

Uma cifose torácica aumentada é frequentemente associada à "má" postura. Ao mesmo tempo, essa má postura é comumente considerada o motivo da dor que o paciente sente. Por esse motivo, reunimos estudos que investigam a associação entre postura e dor e discutimos as descobertas no vídeo a seguir:

Com tudo isso dito, há certas situações em que a postura e a biomecânica são mais importantes:

Aproximadamente 5% dos pacientes encaminhados a clínicas ambulatoriais de dor sofrem de dor torácica (van Kleef et al. 2010). Em um estudo dinamarquês, foi encontrada uma prevalência de 13% de dor torácica em um ano em pessoas entre 20 e 71 anos de idade(Leboef-Yde et al. 2009). Outro estudo realizado por Briggs et al. (2009) descreve uma prevalência de dor torácica ao longo da vida entre 3,7 e 77%, com uma prevalência maior em adultos jovens e mulheres mais velhas. Eles também relatam uma prevalência de 1 ano que varia de 3 a 55%, com a maioria dos grupos ocupacionais tendo medianas em torno de 30%.
Roquelaure et al. (2014) analisaram as taxas de incidência de dor torácica e descobriram que 5,2 em cada 100 homens e 10 em cada 100 mulheres sofriam de um novo episódio de dor torácica. O que também chamou a atenção foi o fato de a dor na coluna torácica estar frequentemente associada à dor lombar e no pescoço.

Fatores de risco para o desenvolvimento de dor torácica a partir do Roquelaure et al. (2014) foram idade avançada (OR 6,0 para ≥50 anos), ser alto (OR 2,2), flexão frequente/sustentada do tronco (OR 3,0), falta de período de recuperação ou mudança na tarefa (OR 2,0) e dirigir veículos (OR 2,8). Nas mulheres, a dor na coluna torácica foi associada a uma alta carga de trabalho físico percebida (OR 1,9). Surpreendentemente, o sobrepeso ou a obesidade reduziram o risco (OR 0,5).

Ainda não foram publicados estudos sobre o curso da dor na coluna torácica ou fatores prognósticos que impeçam ou acelerem a recuperação.

Triagem

Além da triagem de sinais de alerta gerais, como câncer, infecções, fraturas e patologia neurológica central, há sinais de alerta específicos da região torácica. Além disso, o conhecimento de síndromes de dor específicas na área torácica é importante, pois pode ser necessário o encaminhamento (não urgente) ao médico de família ou ortopedista para tratamento adicional.

Fraturas

Para a região torácica, o sinal de supino em combinação com o teste de percussão de punho fechado deve ser usado para excluir uma fratura por compressão torácica.

Dor visceral referida

Síndromes de dor torácica

Em pacientes com dor torácica, a causa da dor pode ser benigna em aproximadamente 80% dos casos, dos quais a dor torácica musculoesquelética é responsável por quase 50%(Stockendahl et al. 2010). A seguir, apresentaremos os sinais e sintomas clínicos das causas musculoesqueléticas mais comuns de dor torácica (Winzenberg et al. 2015):

Além de perguntar sobre sinais de alerta gerais e específicos, bem como sobre as diferentes vias que podem causar dor referida na região torácica, você deve sempre avaliar se os sintomas do paciente são influenciados pelo movimento. Além disso, um curso progressivo grave das queixas do paciente pode ser outro indicador de uma patologia subjacente grave, o que torna necessário um encaminhamento.

Fonte de nocicepção

Curiosamente, a coluna torácica é considerada uma fonte comum de dor na parede torácica anterior em pacientes que se apresentam à clínica geral, embora não tenhamos conhecimento de nenhum dado de incidência ou prevalência.
A inervação das articulações costovertebrais sugere que a dor nessas articulações poderia ser referida ao tórax anterior, mas isso não foi testado. Os padrões de referência segmentar dos ligamentos interespinhosos torácicos e dos músculos paravertebrais (inervados pelos ramos posteriores dos nervos espinhais) foram investigados com o uso de injeções de solução salina hipertônica, que mostraram referência para o tórax anterior, lateral e posterior, e segmentos torácicos inferiores referindo-se mais abaixo no tórax(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) avaliaram os padrões de referência de dor das articulações zigapofisárias torácicas de T3 a T11 em uma população assintomática. Eles descobriram que os padrões de referência evocados eram consistentes com uma sobreposição significativa, com a maioria das regiões torácicas compartilhando de 3 a 5 zonas de referência articular diferentes. O estudo fornece evidências preliminares de que as articulações facetárias torácicas podem ser a fonte de dor local, bem como de dor referida. Os padrões de dor referida eram os seguintes:

Em todos os indivíduos, cada articulação causou a área mais intensa de dor evocada em um segmento inferior e ligeiramente lateral à articulação injetada. A dor zigapofisária torácica não se referia a mais de 2,5 segmentos inferiores à articulação injetada, o que difere da região cervical e lombar. Essas duas regiões geralmente têm uma referência de dor mais difusa e mais ampla. Na coluna torácica, nenhuma zona de dor de referência pôde ser atribuída a apenas uma articulação facetária. Como as articulações zigapofisárias são inervadas unilateralmente pelo ramo medial do ramo dorsal, a dor foi produzida apenas unilateralmente e não cruzou a linha média. Não foi observada dor anterior ou lateral na parede torácica, embora os autores argumentem que a zona de referência da dor possa ser mais ampla em indivíduos sintomáticos em comparação com indivíduos assintomáticos.
Fukuit et al. (1997) retomou o estudo de Dreyfuss et al. (1994) e examinaram os padrões de dor referida para a junção cervicotorácica de C7-T1 até T2-T3 e T11-T12 em pacientes com dor nas costas. Eles acrescentam as seguintes zonas de dor referida:

Em contraste com as articulações zigapofisárias, as articulações costotransversais são inervadas pelo ramo lateral do ramo dorsal. Young et al. (2009) investigaram os padrões de dor referida para as articulações costotransversais em voluntários assintomáticos. Os autores observaram sensações de dor ipsilaterais que permaneceram locais na articulação visada. Somente a dor causada por injeções T2 parecia se referir a aproximadamente dois segmentos vertebrais superiores e inferiores à articulação-alvo.
Embora os mapas de referência de dor possam ajudar a aproximar a localização da nocicepção, todos os autores mencionados acima enfatizam que os padrões de referência de dor da coluna vertebral são insuficientes para determinar a fonte exata da nocicepção, devido à sua sobreposição.

Para examinar o segmento de nocicepção, você pode realizar uma avaliação do movimento intervertebral em extensão 3D para que a coluna torácica superior cause compressão das articulações facetárias afetadas:

A coluna torácica média e inferior pode ser examinada com a seguinte técnica:

Para as articulações costotransversais, as técnicas a seguir podem ser aplicadas para exercer tensão sobre as cápsulas articulares:

Uma alternativa é exercer uma pressão unilateral da direção posterior para a anterior (pressão PA) com o paciente em posição prona.
Se a dor conhecida do paciente não for reproduzida durante o teste provocativo, a fonte de nocicepção pode não estar nas articulações facetárias ou costotransversais, incluindo seu aparato capsular.

Além da nocicepção artrogênica, o examinador deve considerar os fatores locais de nocicepção, como as estruturas miofasciais que podem ser provocadas por pressão, alongamento e contração. Como a alta intensidade da dor, a dor generalizada e a duração mais longa da dor são descritas como fatores prognósticos negativos genéricos(Artus et al. 2017) em condições musculoesqueléticas, o conhecimento sobre a origem da nocicepção pode permitir que o terapeuta influencie mais especificamente a experiência de dor do paciente durante o tratamento.

A área torácica tem sido chamada de região "Cinderela" da coluna vertebral por um motivo: não há evidências sólidas na forma de estudos controlados e randomizados de intervenções fisioterapêuticas em pacientes com dor na coluna torácica. Isso significa que teremos de basear nossa abordagem de tratamento inteiramente nos achados e fatores prognósticos que encontramos durante o histórico e a avaliação do paciente.

Heneghan et al.  (2018) mostraram que indivíduos que ficam sentados mais de 7 horas por dia e que são fisicamente ativos por menos de 150 minutos por semana apresentam mobilidade torácica reduzida.
Uma revisão de Joshi et al. (2019) constatou que o aumento da cifose torácica foi positivamente correlacionado com a presença de postura da cabeça para frente. Embora a mobilidade torácica tenha sido reduzida na população com dor no pescoço, a postura não foi uniformemente associada à dor no pescoço e à incapacidade.

Portanto, embora a postura possa não estar correlacionada com a dor, a literatura mostra isso:
- Ela pode estar associada a problemas psicológicos, como depressão e fadiga crônica(Wilkes et al. 2017) e a saúde mental geralmente é um fator prognóstico negativo para a recuperação de muitos distúrbios musculoesqueléticos.
- Uma cifose aumentada limita a mobilidade acima da cabeça(Barrett et al. 2016) e, portanto, pode limitar a capacidade do paciente de praticar determinados esportes com eficiência

A seguir, mostraremos uma combinação de abordagens de mobilização e abordagens de fortalecimento que você pode aplicar na prática:

Mobilização torácica

Aiken et al. (2013) apresentam um relato de caso sobre intervenções de mobilização em um paciente com dor torácica crônica. Eles usaram diferentes técnicas de mobilização, fornecendo suporte preliminar para a terapia manual na dor torácica crônica. A seguir, mostraremos diferentes técnicas de MT e de automobilização para a coluna torácica superior, média e inferior, incluindo as articulações costotransversa e costovertebral. Da mesma forma que na região do pescoço, as técnicas de avaliação do PIVM também podem ser usadas como técnicas de tratamento. Para o tratamento, use os graus I a IV de mobilização de Maitland de acordo com seu objetivo e a reatividade do paciente.

Mobilização das costelas

Fortalecimento torácico

Pagé et al. (2018) compararam a rigidez em pacientes com dor torácica com um grupo saudável. Surpreendentemente, os autores encontraram uma diminuição na rigidez global e terminal da coluna vertebral nos participantes com dor torácica em comparação com o grupo saudável . A intensidade da dor foi correlacionada apenas de forma significativa e "moderada" com os coeficientes de rigidez da coluna em um nível da coluna. Abordaremos isso com mais detalhes no capítulo sobre a coluna lombar, mas pode ser que a dor não leve automaticamente a um aumento da atividade muscular e da rigidez. De qualquer forma, embora as abordagens de mobilização da coluna possam diminuir a dor por meio de mecanismos neurofisiológicos, pode ser necessário que alguns pacientes tentem aumentar a rigidez. Isso pode ser feito por meio de exercícios de fortalecimento. Um exemplo de exercícios diferentes pode ser encontrado aqui:

Aiken DL, Vaughn D. O uso de intervenções de mobilização funcional e tradicional em um paciente com dor torácica crônica: um relato de caso. Journal of Manual & Manipulative Therapy (Jornal de Terapia Manual e Manipulativa). 2013 Aug 1;21(3):134-41.

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