Estudo de caso
Kevin é um corredor de 48 anos, que completou várias maratonas na última década. Há oito meses, ele vem sentindo uma dor vaga na parte inferior do abdômen e na virilha, além de dor na frente da pélvis, que começou durante o treinamento para uma ultramaratona. Os resultados dos exames de imagem confirmaram o diagnóstico de osteíte púbica e sua condição não melhorou, apesar da extensa reabilitação, da terapia de tecidos moles, de adjuvantes como a terapia de compressão, etc.
Então, como você gerencia um paciente como Kevin?
O que é Osteíte Pubiana?
A osteíte púbica refere-se a uma síndrome inflamatória não infecciosa de uso excessivo que afeta a sínfise púbica e os tecidos moles adjacentes, como a musculatura e a fáscia, principalmente em indivíduos que participam de atividades esportivas extenuantes. Também pode ocorrer em mulheres no pós-parto ou após determinadas cirurgias no abdome inferior. Foi descrita pela primeira vez por Beer, um urologista em 1924, como uma complicação de operações suprapúbicas.
Os atletas que desenvolvem osteíte púbica geralmente participam de esportes que produzem forças de torção/alongamento sobre a pélvis, como futebol, rúgbi, hóquei no gelo e futebol americano. Muitas vezes, essa condição é acompanhada de patologia concomitante, incluindo disfunção da articulação sacroilíaca, pubalgia atlética (hérnia esportiva), impacto fêmoro-acetabular (FAI), tendinopatia adutora e fraqueza nos músculos estabilizadores pélvicos e do núcleo(Beatty 2012).
Em geral, a dor da osteíte leva mais de 12 meses para ser resolvida e é uma causa significativa de incapacidade na população atlética(Morelli & Weaver 2005). Se não for tratada adequadamente, essa condição pode levar ao encerramento prematuro da carreira esportiva.
Fisiopatologia
Acredita-se que a osteíte púbica seja uma lesão por estresse dos ossos púbicos peri-sinfisários secundária ao aumento da tensão na pelve anterior(Hiti et al. 2011). Biópsias ósseas do ramo púbico superior em pacientes mostraram a formação de novo osso trançado, osteoblastos e neovascularização, com ausência de células inflamatórias e sem sinais de osteonecrose, o que é consistente com uma lesão por estresse ósseo(Verall et al. 2008). Entretanto, também há relatos de etiologias infecciosas e osteomielite do púbis, que podem se apresentar de maneira semelhante(Pham & Scot, 2007).
Os casos crônicos de osteíte púbica (> 6 meses) podem apresentar alterações císticas, esclerose ou alargamento da sínfise nas radiografias da pelve em AP. Uma radiografia da pelve em AP com uma perna de apoio (vista Flamingo) pode ser usada para avaliar a instabilidade púbica associada. Alargamento (>7 mm) ou deslocamento vertical (>2 mm) indica instabilidade na sínfise púbica(Garras et al. 2008).
Sintomas clínicos
O sintoma mais comum da osteíte púbica é a dor na parte frontal da pélvis. A dor geralmente é central, embora possa ser pior em um lado do que no outro. Ela também pode se irradiar para uma coxa ou para a virilha. As reclamações mais comuns são as seguintes:
- Dor localizada sobre a sínfise e com irradiação para o exterior
- Dor nos adutores ou dor no abdome inferior que se localiza na região pubiana
- A dor é exacerbada por atividades como correr, girar em uma perna, chutar ou empurrar para mudar de direção, bem como ao deitar-se de lado
- Dor que ocorre ao caminhar, subir escadas, tossir ou espirrar
- Sensação de estalos ou estalos ao se levantar de uma posição sentada ou ao se virar na cama.
- Os pacientes terão sensibilidade pontual à palpação diretamente sobre a sínfise púbica.
Os testes específicos de exame físico que podem provocar a dor clássica incluem o teste da "mola púbica" e o teste da "compressão lateral", conforme mostrado na Tabela 1. Um achado positivo é a dor reproduzida na sínfise púbica durante a manobra de provocação.
Tabela 1 (Testes de exame físico na osteíte púbica)
Diagnóstico diferencial
Há várias causas de dor na virilha em corredores, incluindo hérnia inguinal, fratura por estresse do ramo púbico, doença intra-articular do quadril, doença geniturinária e osteomielite. Um diagnóstico diferencial importante para a dor na virilha é a hérnia esportiva (também chamada de virilha de Gilmore, pubalgia atlética ou ruptura da virilha). O termo "hérnia esportiva" ganhou ampla aceitação na população em geral devido ao seu uso comum na mídia para descrever a dor crônica na virilha em atletas. No entanto, "hérnia esportiva" é um termo enganoso, pois não é uma hérnia verdadeira, mas uma lesão do músculo do núcleo e indica um defeito no tecido mole da parede abdominal posterior e a dor que o acompanha. Normalmente, os tendões dos músculos oblíquos, o tendão conjunto ou a fáscia transversal estão envolvidos. Para reproduzir a dor da hérnia esportiva, o paciente deve realizar um exercício de resistência com o paciente deitado em uma posição de gancho, enquanto o examinador palpa a inserção do músculo reto abdominal.
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Aquisição de imagens
As radiografias de pacientes com osteíte púbica normalmente mostram uma sínfise púbica irregular com bordas ósseas escleróticas (espessas) e evidência de inflamação crônica. O exame de ressonância magnética geralmente não é necessário para o diagnóstico, mas mostrará a inflamação da articulação e do osso ao redor.
Estratégias de gerenciamento
O diagnóstico e o tratamento precoces são importantes, pois essa lesão pode levar a um alto grau de incapacidade e ao afastamento da prática de esportes. O tratamento inicial é conservador, com repouso relativo, modificação da atividade, programa de carga progressiva e terapia sistêmica com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides para alívio da dor.
Programa de reabilitação (carga progressiva)
Exercícios para o núcleo e para a região lombopélvica e fortalecimento progressivo dos adutores são os principais componentes do programa de reabilitação. Em casos de disfunção concomitante do assoalho pélvico, a terapia do assoalho pélvico também pode ser considerada. O uso de bermudas de compressão pode ser útil em alguns pacientes para o controle da dor.
Ondas de choque focalizadas para regeneração óssea
As ondas de choque focalizadas são uma modalidade de tratamento bem estabelecida para lesões por estresse ósseo(Moretti et al. 2009). Em um ECR recente, foi demonstrado que o foco de ondas de choque reduziu significativamente a dor em atletas com osteíte púbica e permitiu o retorno ao jogo em até 3 meses após a lesão(Schoberl et al. 2017).
Para saber mais sobre a aplicação de ondas de choque com base em evidências na população clínica, clique AQUI.
Terapia de injeção para alívio da dor
Em casos crônicos que não respondem à reabilitação ou às ondas de choque FOCUS, a terapia por injeção, como corticosteroides e proloterapia, pode ser útil para o alívio da dor(Choi et al. 2011).
Cirurgia como último recurso
Vários procedimentos cirúrgicos foram descritos na literatura, desde o simples desbridamento até a fusão da articulação sinfisária. A maioria das intervenções cirúrgicas é considerada um procedimento de resgate com eficácia limitada e é reservada apenas para os casos mais recalcitrantes.
Para obter mais informações, assista a este podcast com Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Pubic Bone Pain in Runners (Dor nos ossos púbicos em corredores):
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Muito obrigado pela leitura!
Saúde,
Benoy
Referências
Beatty, T. (2012). Osteíte púbica em atletas. Current sports medicine reports, 11(2), 96-98.
