Ultimamente, fomos acusados (falsamente) por um fisioterapeuta conhecido nas mídias sociais de que estávamos "claramente promovendo testes especiais ortopédicos". E, sim, para um espectador externo pode parecer isso, pois nosso canal no YouTube basicamente apresenta todos os testes ortopédicos existentes. Neste blog, explicaremos nossa posição sobre os testes especiais ortopédicos, o que faz sentido e o que não faz sentido, e como usá-los de fato na prática!
Se preferir assistir em vez de ler, você também pode conferir nosso vídeo no qual esta postagem do blog se baseia aqui, que já publicamos em 2019:
Como tudo começou
Andreas e eu começamos nosso canal no YouTube em 2013, quando éramos estudantes do segundo ano. O objetivo inicial era ajudar os alunos do primeiro ano a praticar a avaliação ortopédica, fornecendo-lhes vídeos de alta qualidade que abrangessem o conteúdo que praticamos com eles durante as sessões de tutoria. Obviamente, tínhamos pouca experiência, mas como quase todos os testes ortopédicos são meticulosamente descritos em artigos científicos, poderíamos basear o conteúdo de nosso vídeo na literatura.
Naquela época, mal sabíamos que nosso canal explodiria em um tempo tão rápido e que nos tornaríamos amplamente conhecidos como os "caras do teste". Com o aumento da experiência e do conhecimento, ficamos cada vez mais cientes das limitações dos "poderosos" testes especiais. Ao mesmo tempo, assumimos a missão de criar um repositório extenso com basicamente todos os testes ortopédicos pelos seguintes motivos:
- Os estudantes de fisioterapia (e de outras profissões) de todo o mundo precisam aprender e praticá-los, e nós queremos oferecer a eles uma fonte confiável
- Ao abranger todos os testes ortopédicos, podemos fornecer dados sobre as propriedades de diagnóstico de cada teste (no início de nossos vídeos) e explicar o valor de cada teste na prática clínica. Dessa forma, podemos aumentar a conscientização sobre a utilidade e as limitações de cada teste.
Qual é a qualidade real dos testes especiais?
Em nosso e-book, publicamos mais de 300 testes físicos ortopédicos diferentes ou "testes especiais". Entretanto, a maioria desses testes não é tão especial e é bom falar também sobre suas limitações. Pode ser uma surpresa para você, mas Andreas e eu pessoalmente não usamos muitos testes físicos na prática, mas falaremos disso daqui a pouco.
Se observarmos o valor clínico desses testes, quase dois terços deles são considerados fracos ou desconhecidos. Apenas 7% de todos os testes receberam um valor alto como teste autônomo. Nossos colegas Chad Cook e Eric Hegedus chegaram a uma conclusão um pouco mais rigorosa e descobriram que apenas 4% dos testes que avaliaram têm alta utilidade clínica.
Como muitos seguidores pediram, criamos uma lista de reprodução no YouTube com testes de alto valor clínico.
Apenas 7% de todos os testes receberam um valor alto como um teste autônomo
Então, por que a maioria dos testes tem um desempenho tão fraco? Na maioria dos casos, os testes especiais não são específicos o suficiente para provocar apenas uma estrutura. No teste da lata vazia, por exemplo, 8 outros músculos são igualmente ativos como o supraespinhal(Boettcher et al. 2009). Portanto, quando a dor é provocada, o teste não diz necessariamente qual é a fonte, pois pode ser qualquer um dos músculos ativados. Além do fato de que muitos testes não foram avaliados em relação à sua confiabilidade ou precisão, muitos estudos de precisão contêm um alto risco de viés. O problema, na maioria dos casos, é que o padrão-ouro era insuficiente ou os estudos foram feitos de forma retrospectiva, conforme afirmado por Cook et al. (2017).
Os testes especiais são inúteis?
Se você é ativo nas mídias sociais, provavelmente já viu que os testes ortopédicos são demonizados e rotulados como inúteis. Assim como na terapia manual, o pêndulo oscilou completamente na direção oposta. O problema que vemos com os testes especiais (assim como com a terapia manual, aliás) é que as expectativas que os estudantes e profissionais de saúde têm em relação aos testes ortopédicos não são realistas. Essas expectativas podem se originar da maneira como esses testes nos foram ensinados na escola: "Você faz um teste de McMurray e, se for positivo, o paciente tem uma ruptura do menisco". Nos primeiros dias de aula, o foco está em aprender a realizar adequadamente esses testes e não tanto na interpretação dos resultados dos testes à luz de estudos diagnósticos, incluindo sensibilidade, especificidade, índices de probabilidade e assim por diante. Esse assunto geralmente é abordado mais tarde na carreira educacional de um fisioterapeuta (em nosso caso, no mestrado) e vamos ser honestos: a maioria dos terapeutas odeia estatísticas! (Se você tiver, mas quiser saber mais sobre estatísticas, dê uma olhada nesta postagem do blog!)
Fazer um diagnóstico é um processo tão complexo, então por que esperamos que um teste especial nos dê todas as respostas? Não faz sentido, mas esse é o padrão com o qual comparamos os testes especiais. Se fosse esse o caso, os pacientes poderiam simplesmente acessar a Internet, assistir aos nossos vídeos no YouTube e fazer o diagnóstico por conta própria (o que infelizmente acontece).
Em essência, os testes especiais não são diferentes de uma pergunta que você faz durante a coleta do histórico do paciente. É uma peça do quebra-cabeça que o orienta em direção a uma determinada hipótese ou a uma hipótese diferente. Assim como certas perguntas, alguns testes podem ter uma influência maior do que outros.
Os testes especiais são apenas uma peça do quebra-cabeça que o orienta em direção a uma determinada hipótese ou a uma hipótese contrária
O processo de diagnóstico
Então, como você deve usar os testes especiais na prática e o que nós mesmos fazemos?
Em primeiro lugar, é preciso dizer que existe e sempre existirá um certo grau de incerteza em seu diagnóstico médico, com o qual você terá de aprender a lidar durante sua carreira como clínico. Simpkin et al. (2016) escreveram um excelente artigo sobre esse dilema. Portanto, embora os pacientes sempre desejem um diagnóstico definitivo, muitas vezes isso não é possível e, às vezes, também não é necessário em si mesmo em uma base estrutural.
Se você iniciar seu processo de diagnóstico, os dados de dados epidemiológicos podem ser extremamente úteis para orientá-lo em uma determinada direção. Por exemplo, a tendinopatia patelar é uma patologia que prevalece quase que exclusivamente em homens jovens que saltam, enquanto a tendinopatia glútea é vista quase que somente em mulheres idosas sedentárias. Portanto, o conhecimento sobre epidemiologia pode ser muito útil, e é por isso que incluímos pesquisas epidemiológicas para cada patologia que abordamos em nosso curso on-line.
Como segunda etapa, os sinais e sintomas que você perguntar especificamente durante a coleta do histórico tornarão um determinado diagnóstico mais ou menos provável. Se, por exemplo, um paciente relatar um som de estalo e inchaço imediato no joelho dentro de uma hora com hemartrose após um movimento de giro em uma partida de futebol ou basquete, a chance de ele ter sofrido uma ruptura do LCA se torna muito mais provável.
Como usar de fato os testes especiais ortopédicos
Agora, somente como última etapa, você tentaria excluir ou confirmar o diagnóstico com um ou mais testes especiais de valor pelo menos moderado. Se seguirmos as recomendações de Sackett et al. (2000), os testes especiais geralmente não agregam muito valor se você tiver quase certeza de um diagnóstico - digamos, algo em torno de 80% ou mais - ou certeza da ausência do diagnóstico - digamos, 20% ou menos. Nesses casos, muitas vezes não é necessário fazer mais nenhum teste. É claro que isso depende muito da patologia suspeita e é muito menor em patologias graves que você definitivamente deseja excluir com um teste de triagem.
Portanto, todo o processo de conhecimento sobre dados epidemiológicos, histórico do paciente e testes especiais pode ser visto como um filtro que elimina diferentes hipóteses durante cada etapa até que você fique com uma hipótese principal de CID e possivelmente outra hipótese concorrente menos provável. Se você acabar tendo que realizar testes especiais para 5 patologias diferentes, precisará trabalhar em seu conhecimento sobre epidemiologia ou sinais e sintomas de diferentes condições, para que possa filtrar mais cedo no processo.
Portanto, tudo o que esses exames especiais fazem e para o que devem ser usados no final do processo de diagnóstico é tornar mais ou menos provável uma hipótese de CID. Mesmo o melhor teste é provavelmente inútil sem um processo de raciocínio clínico completo antes, e é por isso que o autodiagnóstico baseado em alguns testes não é útil, e os pacientes que assistirem a este vídeo devem consultar um fisioterapeuta local ou entrar em contato com nosso parceiro Arjan Elshof do yourphysio.online.
Quanto mais preciso for um teste, maior será o impacto que ele terá sobre a probabilidade ou, em outras palavras, melhor será para confirmar ou excluir a condição. Por esse motivo, é essencial ter conhecimento sobre os sensores e as especificações e, melhor ainda, sobre os índices de probabilidade dos testes que você usa. Como já mencionamos, apenas alguns testes têm alta precisão, portanto, é aconselhável usar grupos de testes em vez de testes isolados.
Uma última coisa: Não se concentre apenas em hipóteses em um nível de CID ou patologia, mas também crie hipóteses para avaliar fatores modificáveis em um nível funcional, psicossocial ou ambiental, conforme descrito no modelo da CIF... pense no formulário RPS. Por exemplo, um diagnóstico de CID de OA de quadril não orienta diretamente a sua decisão de tratamento, mas sim a sua avaliação de medo de movimento, diminuição da força de abdução do quadril, extensão passiva do quadril e equilíbrio prejudicado, por exemplo.
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Conclusão
Em resumo: As expectativas em relação aos testes ortopédicos não são realistas. A maioria dos testes especiais não é nada especial e são testes de provocação bastante fracos. Eles têm seu lugar, mas o conhecimento sobre epidemiologia e um bom histórico do paciente são muito mais importantes na maioria dos casos.
Muito obrigado pela leitura!
Kai
