Introdução
A dor lombar é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. Embora a maioria dos episódios de dor lombar tenha um bom prognóstico, sendo que nas primeiras 6 a 12 semanas podem ser esperadas melhoras importantes, o caráter recorrente pode ser bastante frustrante para os pacientes. Como a dor lombar pode ser recorrente, os pacientes geralmente acham que suas costas estão fracas ou vulneráveis e podem evitar determinadas atividades para fugir do que acham que os expõe ao risco de outro episódio. Dessa forma, eles adotam algumas estratégias de enfrentamento desadaptativas que podem predispô-los a episódios recorrentes.
Prevenção secundária
A dor lombar pode ser evitada em uma população que já teve um episódio anterior? Em 2016, uma revisão sistemática realizada por Steffens et al. constatou que os exercícios, quando combinados com educação, são eficazes na redução do risco de um episódio futuro de dor lombar, com um risco relativo de 0,55 (IC 95% 0,41-0,73). Outras intervenções foram ineficazes ou careciam de evidências. É importante ressaltar que eles incluíram indivíduos que não apresentavam dor lombar no momento da inclusão no estudo. Mas, como mencionado anteriormente, o caráter recorrente da condição torna importante estudar como a transição da dor lombar aguda para condições crônicas pode ser evitada.
Em uma recente revisão sistemática e meta-análise realizada por de Campos et al. (2020), foi investigado se existem estratégias preventivas para reduzir o impacto futuro da dor lombar. Eles concluíram, com base em evidências de qualidade moderada, que o exercício foi capaz de prevenir a intensidade futura da dor lombar (MD -4,50; IC 95% -7,26 a -1,74) em curto prazo. Quando o exercício foi combinado com a educação, curiosamente não foram encontrados efeitos preventivos em curto e longo prazo para a intensidade da dor lombar e nem para a incapacidade em curto prazo. No entanto, evidências de qualidade moderada constataram que a educação e os exercícios são eficazes na redução da incapacidade futura (MD -6,28; IC 95% -9,51 a -3,06). A educação por si só não foi eficaz na prevenção de futuras incapacidades e da intensidade da dor no acompanhamento de curto e longo prazo.
Evidência de qualidade moderada baseada em três estudos (612 participantes) indica que o exercício isolado pode reduzir a intensidade futura da dor lombar (MD -4,50; IC 95% -7,26 a -1,74) no acompanhamento de curto prazo.
Tratamento da lombalgia: eficácia das atividades aeróbicas, como caminhada/corrida
Você provavelmente conhece o conselho de permanecer ativo apesar de estar com dor lombar. Mas a atividade física regular, como caminhar, correr, andar de bicicleta ou nadar, pode ajudar na recuperação da dor lombar? Pocovi et al. (2021) investigaram isso e descobriram que intervenções alternativas, como exercícios de estabilização, fisioterapia e exercícios gerais, foram mais eficazes na redução da intensidade da dor em curto prazo (SMD 0,81; IC 95% 0,28 a 1,34; I2 91%) e em médio prazo (SMD 0,80; IC 95% 0,10 a 1,49; I2 94%) em comparação com corrida ou caminhada. Esses efeitos levam a reduções de aproximadamente 14 pontos em uma escala de classificação numérica de dor de 0 a 100. Ambos foram baseados em evidências de baixa certeza.
Considerando a deficiência, foram observados efeitos semelhantes em favor das intervenções alternativas. Em curto prazo, a evidência de alta qualidade encontrou um pequeno efeito (SMD 0,22; IC 95% 0,06 a 0,38; I2 0%) correspondente a uma redução de 3,8 pontos na escala de incapacidade Oswestry 0-100. De forma semelhante, em médio prazo, foi observado um pequeno efeito (SMD 0,28; IC 95% 0,05 a 0,51; I2 25%) que levou a uma redução de 4,1 pontos em favor das intervenções alternativas.
Fisioterapia ortopédica da coluna vertebral
Torne-se confiante na triagem, avaliação e tratamento das patologias mais comuns da coluna cervical, torácica e lombar com base nas evidências mais recentes de 440 artigos de pesquisa.
Então, o que você responderá ao seu paciente se ele perguntar sua opinião sobre esses exercícios aeróbicos? Ok, os efeitos parecem ser pequenos, mas ainda assim podem ser um passo importante para ativar o paciente e evitar que ele evite atividades. A pesquisa também comparou a eficácia desses modos de exercício aeróbico com nenhuma intervenção ou intervenções mínimas para dor lombar. A evidência de alta qualidade concluiu que o exercício foi mais eficaz do que o tratamento mínimo ou nenhum tratamento para dor lombar no curto prazo, com um pequeno tamanho de efeito (SMD -0,23; 95% CI -0,35 a -0,10; I2 0%) equivalente a uma redução de 4,4 pontos na escala de classificação de dor 0-100. Esses efeitos foram mantidos em médio prazo (SMD 0,26; IC 95% -0,40 a -0,13; I2 0%), equivalente a uma diferença média estimada de 5,7 pontos na escala de classificação de dor de 0 a 100. Os mesmos resultados foram observados para a incapacidade em curto prazo, em que a caminhada e a corrida foram mais eficazes para reduzir a incapacidade do que nenhuma intervenção ou intervenções mínimas, com uma diferença média (SMD 0,26; 95% CI -0,40 a -0,13; I2 0%) correspondente a 2,3 pontos de mudança na Escala de Incapacidade Oswestry 0-100.
Parece que, considerando as pequenas diferenças entre caminhar ou correr e as intervenções alternativas, podemos aconselhar o que combina com as preferências e possibilidades do paciente à sua frente. Quando analisamos um estudo em particular que foi incluído nessa meta-análise (Shnayderman et al., 2013), tanto o treinamento de força quanto a caminhada foram eficazes na redução dos sintomas, da incapacidade e da evitação do medo e no aumento da distância percorrida e da resistência muscular. Obviamente, o grupo de treinamento de força obteve maiores melhorias na resistência muscular e as intervenções de caminhada aumentaram a distância percorrida, mas as diferenças entre os grupos de caminhada e de treinamento de força não foram significativas e ambos levaram a melhorias positivas.
E quanto à dor lombar em atletas?
Semelhanças com os estudos mencionados acima são observadas quando se olha para os atletas em particular. A revisão sistemática com meta-análise de Thornton et al. em 2021 constatou que todas as abordagens de exercícios são eficazes para reduzir a dor e melhorar a função em atletas com dor lombar. Além disso, qualquer tipo de exercício parece ser melhor do que o repouso, e exercícios direcionados, dinâmicos e funcionais (específicos do esporte) podem ser os mais benéficos para esse grupo específico de pacientes. Não houve evidências suficientes para apoiar a terapia manual (massagem e manipulação da coluna vertebral) como intervenções isoladas para o tratamento da dor lombar em atletas.
E quanto às opções de tratamento invasivo?
Ao trabalhar com pessoas que sofrem de dor lombar, você pode se perguntar se a cirurgia poderia ajudá-las. Talvez tenham ouvido de alguém que a cirurgia pode curar sua dor nas costas. A fusão lombar é um dos procedimentos mais comumente realizados para a doença degenerativa do disco na coluna lombar. A meta-análise de Xu et al. (2020) concluíram que a cirurgia de fusão em pacientes com doença degenerativa do disco não foi melhor do que o tratamento não operatório em termos de dor e incapacidade no acompanhamento de curto ou longo prazo. Além disso, considerando as possíveis complicações que podem surgir e os critérios frouxos usados para inscrever pacientes em ECRs, parece mais seguro recomendar a fusão somente em pacientes muito bem selecionados.
Principais mensagens para levar para casa
- As evidências de baixa a alta qualidade indicam que a caminhada/corrida foi menos eficaz do que os tratamentos alternativos na redução da dor e da incapacidade, mas essas diferenças foram relativamente pequenas.
- Quando a caminhada/corrida foi comparada com uma intervenção mínima ou nenhuma intervenção, a evidência de alta qualidade constatou que a caminhada/corrida foi ligeiramente mais eficaz na redução da dor em todos os momentos e da incapacidade em curto prazo.
- Escolha o tipo de intervenção com base nas preferências e possibilidades dos pacientes. Lembre-se de que ser ativo e praticar atividade física é melhor do que não fazer nada, independentemente do tipo de atividade escolhida!
Referências
Shnayderman I, Katz-Leurer M. An aerobic walking programme versus muscle strengthening programme for chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14. doi: 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Diretrizes de prática clínica para o tratamento da dor lombar inespecífica na atenção primária: uma visão geral atualizada. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Sinais de alerta apresentados nas diretrizes atuais sobre dor lombar: uma revisão. Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802. doi: 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
Xu W, Ran B, Luo W, Li Z, Gu R. Is Lumbar Fusion Necessary for Chronic Low Back Pain Associated with Degenerative Disk Disease? Uma meta-análise. World Neurosurg. 2021 Feb;146:298-306. doi: 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain (dor lombar não específica). Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. Estratégias de prevenção para reduzir o impacto futuro da dor lombar: uma revisão sistemática e meta-análise. Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476. doi: 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. Treating low back pain in athletes: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662. doi: 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. Prevenção da dor lombar: Uma revisão sistemática e meta-análise. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. Caminhada, ciclismo e natação para dor lombar inespecífica: Uma revisão sistemática com meta-análise. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64. doi: 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Infográfico baseado nas diretrizes de prática clínica de George et al, intitulado "Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain" (Intervenções para o tratamento da dor lombar aguda e crônica): Revisão 2021"(J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). Ilustrações de Jeanne Robertson.
