A tendinopatia lateral do cotovelo, comumente conhecida como cotovelo de tenista, é uma condição prevalente que afeta indivíduos envolvidos em movimentos repetitivos do braço. É caracterizada por dor e sensibilidade na parte externa do cotovelo, geralmente resultante do uso excessivo ou da tensão do tendão extensor comum. Essa condição pode afetar significativamente a capacidade de uma pessoa de realizar tarefas diárias e praticar esportes, principalmente aqueles que envolvem preensão ou extensão do punho. Em um podcast recente com a fisioterapeuta musculoesquelética Dra. Leanne Bisset, foram exploradas as principais estratégias de avaliação, tratamento e reabilitação da tendinopatia lateral do cotovelo. Esta postagem do blog sintetiza suas percepções, oferecendo uma visão geral abrangente para profissionais ou indivíduos que sofrem dessa condição e que buscam aprimorar sua compreensão e o gerenciamento dessa condição.
Fatores de risco para tendinopatia lateral do cotovelo
A tendinopatia lateral do cotovelo é uma condição que afeta muitas pessoas, principalmente aquelas que se envolvem em movimentos repetitivos do braço ou em atividades extenuantes. Embora seja comumente associada a atletas, essa condição pode ocorrer em qualquer pessoa cujas atividades diárias tensionem os tendões do antebraço. Ao compreender os principais fatores de risco, você pode tomar medidas proativas para identificar e tratar a condição de forma eficaz.
A idade como um fator contribuinte
A idade desempenha um papel importante na tendinopatia lateral do cotovelo, com a condição ocorrendo com mais frequência em indivíduos com mais de 40 anos de idade. As alterações degenerativas nos tendões, que aumentam naturalmente com a idade, são um fator contribuinte significativo. No entanto, isso não significa que os indivíduos mais jovens sejam imunes à doença - ela é simplesmente muito menos comum em pessoas com menos de 40 anos e muito rara em indivíduos com 20 anos ou menos.
Portanto, em pacientes mais jovens, os sintomas que se assemelham à tendinopatia lateral do cotovelo devem levar à consideração cuidadosa de outras possíveis causas. Em alguns casos, o trauma agudo pode resultar em danos nos tendões, ligamentos ou áreas maiores que imitam a condição. Portanto, se um paciente na faixa dos 20 anos apresentar sintomas, o questionamento completo e o diagnóstico diferencial são essenciais para determinar a causa subjacente.
O papel da tensão repetitiva
O esforço repetitivo é uma das principais causas da tendinopatia lateral do cotovelo. As atividades que envolvem a preensão repetitiva, especialmente com o pulso estendido e pronado, colocam um estresse substancial nos tendões extensores do antebraço. Com o passar do tempo, isso pode levar a microtesões, lesões por uso excessivo e degeneração do tendão.
Trabalhadores braçais, trabalhadores de escritório e atletas recreativos estão particularmente em risco devido à natureza repetitiva de suas tarefas. Por exemplo:
- Os trabalhadores braçais geralmente executam tarefas que requerem força para agarrar ou levantar, o que sobrecarrega muito os tendões.
Atletas de esportes como tênis, golfe ou squash frequentemente fazem movimentos repetitivos com os braços, o que aumenta o risco de desenvolver a doença, especialmente quando as técnicas ou os equipamentos não são ideais.
Ao abordar fatores biomecânicos, como o tamanho da empunhadura da raquete ou a postura de levantamento, você pode reduzir a probabilidade de lesões por uso excessivo e ajudar os pacientes a se recuperarem com mais eficiência.
Eventos precipitantes: Trauma agudo versus trauma agudo. Degeneração
Embora a tendinopatia lateral do cotovelo esteja geralmente associada ao uso excessivo crônico, um evento precipitante específico pode, às vezes, desencadear a condição. Por exemplo, um movimento brusco e vigoroso ou uma lesão pode causar danos significativos ao tendão, levando a sintomas.
Nesses casos, a lesão geralmente resulta em danos mais extensos ao tecido, como lacerações, em comparação com as alterações degenerativas graduais típicas da doença. Identificar esses eventos por meio de um questionamento cuidadoso é essencial, pois eles podem afetar a gravidade da condição e influenciar o plano de tratamento.
Avaliação da possível tendinopatia lateral do cotovelo
A avaliação começa com um histórico completo do paciente e uma compreensão dos mecanismos de lesão e dos gatilhos de dor específicos. Depois de ouvir atentamente o paciente e descartar possíveis sinais de alerta, a avaliação normalmente continua com a palpação do cotovelo, concentrando-se principalmente no epicôndilo lateral e na musculatura circundante, que inclui os tendões extensores comuns.
Durante a palpação, os médicos aplicam pressão nessas áreas enquanto pedem ao paciente para realizar movimentos específicos. Esse processo ajuda a identificar o local exato da dor e identifica qualquer relação com os tendões envolvidos. Além disso, o médico também deve avaliar a amplitude de movimento e as habilidades funcionais do paciente para entender o impacto da condição em sua vida e atividades diárias. A avaliação funcional pode incluir a observação da capacidade do paciente de realizar tarefas que exacerbam seus sintomas, como agarrar ou levantar objetos. Assim, entender como a dor do paciente se correlaciona com suas atividades diárias é fundamental para a elaboração de um programa de reabilitação eficaz.
Diagnóstico diferencial
Nos casos de tendinopatia lateral do cotovelo, a dor é altamente localizada no epicôndilo lateral. Uma característica importante dessa condição é que a dor pode ser localizada diretamente sobre o epicôndilo lateral e o primeiro centímetro do tendão. Se a dor for estritamente localizada e não se espalhar, é provável que se trate de uma tendinopatia isolada. Por outro lado, se as apresentações forem graves ou se o paciente relatar dor que se estende pelas costas, pela lateral ou pelo dorso do antebraço, você deve explorar outras possibilidades e o envolvimento de outras estruturas.
O LCL tem sido implicado em indivíduos com apresentações graves, trauma e naqueles que receberam tratamento com corticosteroides. Embora não exista uma relação causal confirmada entre as injeções de corticosteroides e o envolvimento do LCL, algumas pesquisas e especulações sugerem uma possível conexão. O LCL serve como a principal restrição às forças de varo no cotovelo, e foi demonstrado que em 40% dos casos de tendinopatia lateral do cotovelo há envolvimento do LCL. Além disso, a força de valgo ocorre em muitas atividades diárias, como levantar objetos, especialmente com o braço estendido. Em apresentações graves, o LCL e a cabeça do rádio podem contribuir para a dor, o que torna essencial a incorporação de testes de estresse do LCL e da cabeça do rádio em seu exame.
Testes de diagnóstico
O diagnóstico de tendinopatia geralmente é simples por meio de exame clínico. Os testes específicos que provocam dor no tendão extensor comum incluem:
- Agarrar em uma posição estendida e pronada.
- Extensão resistida do punho (teste de Cozen).
- Extensão resistida do terceiro dígito, que carrega diretamente o carpo radial curto (ECRB).
Se esses testes provocarem a resposta de dor esperada no epicôndilo lateral sem outras apresentações, o diagnóstico é consistente com uma tendinopatia isolada. No entanto, se os padrões de dor se desviarem desses achados, deve ser necessária uma investigação mais aprofundada para identificar outros fatores contribuintes.
Como lidar com apresentações graves
Além disso, considere o histórico do paciente, incluindo trauma ou uso de corticosteroides, como parte de sua avaliação. Em casos mais graves de tendinopatia lateral do cotovelo, especialmente naqueles com suspeita de envolvimento do LCL, deve-se considerar a realização de testes de estresse do LCL e de frouxidão da cabeça radial. Você pode aplicar, por exemplo, o teste de realocação de mesa ou o teste de gaveta rotatória posterolateral.
Tratamento da Tendinopatia Lateral do Cotovelo
1. Educação e gerenciamento de carga
Compreender e gerenciar a carga é fundamental para o tratamento. Como médico, você deve instruir seus pacientes a evitar atividades agravantes, como segurar repetidamente ou estender o pulso em uma posição pronada. Além disso, incentivá-los a usar a dor como um guia pode ajudar. Uma regra geral é manter a dor durante as atividades em não mais do que 3-4 de 10, e ela deve se acalmar dentro de meia hora a uma hora após o exercício. Se ocorrer dor persistente ou piora dos sintomas, isso deve indicar a necessidade de ajustes.
2. Terapia por exercício
Os exercícios demonstraram ser superiores aos tratamentos passivos, embora não em grande escala. No entanto, essa modalidade de tratamento ainda é superior a qualquer outra, pois tem a capacidade de promover a cura e a regeneração do tecido do tendão. Identificar a carga adequada é fundamental; no entanto, a sobrecarga levará ao colapso do tecido e agravará os sintomas. É importante observar que você deve ficar abaixo de uma escala de classificação numérica de dor (NPRS) de 3 a 4 durante e após os exercícios, e a dor deve passar em 24 horas, mas o ideal é que passe em uma ou duas horas.
Carga isométrica
Comece com exercícios isométricos que visam os extensores do punho. Posicione o antebraço pronado em um tampo de mesa com o pulso e a mão estendidos para fora da borda. Comece com uma carga baixa, como de 1 a 3 kg ou menos, e procure manter a carga por até um minuto, repetida três vezes ao dia. Para reduzir a ativação dos flexores dos dedos e minimizar a carga, use uma faixa de resistência enrolada ao redor da mão. Além disso, o ajuste da posição do cotovelo pode modificar o estresse sobre a articulação; por exemplo, a execução do exercício com o cotovelo flexionado a 90° diminui a carga sobre o grupo extensor.
A progressão envolve o aumento gradual da resistência. Você pode substituir a faixa por um haltere ou uma garrafa de água para aumentar o desafio, o que também ativará os músculos flexores. Uma meta realista é segurar de 1 a 3 kg por alguns minutos. Para os trabalhadores manuais, essa meta pode se estender para até sete minutos, refletindo a função primária do grupo de músculos extensores como estabilizadores posicionais em vez de movimentadores primários.
Progressão
A progressão pode ser obtida com o aumento gradual da carga e a mudança para uma abordagem mais funcional, dependendo da dor. Por exemplo, um jogador de tênis pode começar a usar uma raquete, concentrando-se na técnica adequada e em exercícios que envolvam o cotovelo e o ombro. Essa abordagem ajuda a reproduzir movimentos específicos do esporte e prepara o indivíduo para o retorno à atividade. Para os trabalhadores manuais, cujas tarefas geralmente envolvem movimentos repetitivos do pulso, considere a implementação de um programa de exercícios concêntricos e excêntricos. Limite a carga a um máximo de 3 kg para desenvolver com segurança a força e a resistência do punho e do cotovelo.
3. Terapias adjuntas
Vários adjuvantes podem complementar a terapia com exercícios para otimizar o alívio da dor e apoiar a recuperação:
- Gravação: Técnicas como o método em espiral, que apóia o cotovelo durante o movimento, podem proporcionar alívio da dor e uma sensação de estabilidade. Assegure a aplicação adequada para evitar irritação ou desconforto na pele.
- Contraventamento: Os aparelhos para cotovelo podem ajudar a reduzir a dor na área afetada. No entanto, os pacientes devem ser instruídos sobre seu uso correto para evitar complicações, como a compressão do nervo.
- Terapia manual: Os deslizamentos laterais no cotovelo podem proporcionar alívio da dor e facilitar a progressão do exercício. Esses deslizamentos envolvem a estabilização do úmero e a aplicação de uma força lateral à ulna.
- Terapia por ondas de choque: Evidências de alto nível sugerem que ele não é benéfico para a tendinopatia lateral do cotovelo e pode até piorar os resultados.
- Agulhamento aseco: o agulhamento a seco pode ter um perfil mais favorável para o controle da dor. Embora as evidências que apoiam o agulhamento a seco sejam menos robustas do que as de outras modalidades de tratamento, alguns estudos sugerem que ele pode ajudar a aliviar a dor em determinados pacientes. O objetivo principal do agulhamento a seco deve ser o controle da dor, em vez de estimular diretamente o reparo do tendão.
5. Como lidar com os fatores que contribuem para a tendinopatia lateral do cotovelo
- Fatores de carga externa: Para os atletas, considere a revisão do equipamento, como tamanho da raquete, empunhadura ou tensão das cordas. A correção ou o treinamento do curso também pode reduzir o estresse sobre o cotovelo, diminuindo assim o risco de uma lesão recorrente.
- Considerações específicas para o paciente: Para indivíduos com hipervigilância ou baixa confiança nos movimentos, é fundamental criar confiança e aumentar gradualmente seus níveis de atividade. A abordagem de fatores psicológicos pode melhorar significativamente os resultados da recuperação.
6. Prognóstico e duração do tratamento
O tratamento geralmente dura de 6 a 8 semanas para obter os melhores resultados. Pesquisas indicam que programas mais longos com terapia consistente produzem melhores resultados em comparação com intervenções mais curtas. Se os sintomas persistirem além desse período, deve-se considerar fortemente a reavaliação e possíveis ajustes na estratégia de tratamento. Isso pode envolver a revisão do diagnóstico inicial, a avaliação da adesão ao plano de tratamento ou a consideração de terapias alternativas para tratar de quaisquer problemas contínuos.
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Referências
