Introdução

A síndrome da fibromialgia e a neuropatia de fibras pequenas são duas condições distintas de dor, mas podem ser difíceis de distinguir. Os exames eletrofisiológicos revelaram características distintas na condução nervosa, embora as duas condições apresentem pontos em comum na apresentação clínica. A síndrome da fibromialgia é frequentemente descrita como uma condição de dor crônica generalizada profundamente localizada que, muitas vezes, acompanha a depressão e a fadiga. Por outro lado, a neuropatia de fibras pequenas leva a uma dor em queimação mais superficial nas extremidades distais (e nas unhas, nariz e orelhas), muitas vezes acompanhada de distúrbios sensoriais e disfunção autonômica. Com base nessas descrições, parece que os dois são facilmente distinguíveis. No entanto, o diagnóstico diferencial pode ser desafiador devido aos pontos em comum e à sobreposição de sintomas. Ambas as condições envolvem dor crônica, o que pode dificultar a diferenciação entre elas com base apenas em relatos subjetivos dos pacientes. Além disso, há uma falta de testes diagnósticos específicos, o que complica ainda mais o processo de diferenciação. O estudo atual que analisamos aqui queria investigar se há achados de exames clínicos para distinguir a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas.

Métodos

Neste estudo retrospectivo, foram analisadas duas coortes clínicas distintas. Isso incluiu 158 mulheres com síndrome de fibromialgia e 53 com neuropatia de fibras pequenas. Os participantes não apresentavam polineuropatia, com base em exames neurológicos e de condução nervosa normais.

O diagnóstico da síndrome da fibromialgia foi baseado nos critérios de diagnóstico do American College of Rheumatology, e os critérios de diagnóstico para neuropatia de fibras pequenas foram baseados em Devigili et al. (2008).

As características da dor foram descritas em termos de caráter, intensidade, localização, radiação, início, alívio e fatores agravantes. A intensidade da dor foi avaliada em uma escala numérica de 0 a 10. Os questionários sobre dor foram preenchidos e incluídos:

• Inventário de sintomas de dor neuropática (NPSI)
• Escala de dor crônica graduada (GCPS)
• Escala de catastrofização da dor (PCS)
• A cronicidade da dor foi classificada de acordo com o Mainz Pain Staging System (MPSS)
• Para sintomas depressivos, foi aplicado o "Allgemeine Depressionsskala" (ADS)

Foi realizada uma avaliação médica geral que registrou comorbidades, histórico familiar e dados laboratoriais. Além disso, as funções das pequenas fibras nervosas dos participantes foram examinadas por uma ampla gama de testes especializados:

• Densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) quantificada em biópsias de pele de 6 mm retiradas da parte inferior da perna e da parte superior da coxa
• Comprimento da fibra nervosa da córnea (NFL), densidade (NFD) e ramificação (NFB) determinados por microscopia confocal da córnea (CCM)
• Perfis sensoriais individuais estabelecidos pelo teste sensorial quantitativo (QST) na pata dorsal
• Latências e amplitudes de pico a pico (PPA), ao registrar o potencial evocado relacionado à dor (PREP) nos pés

Resultados

As características dos participantes incluídos podem ser vistas na tabela abaixo. O que se observa aqui é que o início dos sintomas ocorre em uma idade mais jovem e o diagnóstico da síndrome da fibromialgia é estabelecido em uma idade mais jovem em comparação com o diagnóstico da neuropatia de fibras pequenas.

Os resultados indicam que a distinção entre fibromialgia e neuropatia de fibras pequenas pode ser possível com base nos seguintes achados:

• As pessoas com síndrome de fibromialgia relataram menos frequentemente queimação (41,8% vs. 84,9%) e dor lancinante (24,7% vs. 66%) em comparação com as pessoas com neuropatia de fibras pequenas.
• Os pacientes com fibromialgia descreveram sua dor como uma dor muscular generalizada, enquanto a dor naqueles com neuropatia de fibras pequenas era mais distal.
• O calor, o repouso e a atividade física aliviaram a dor na síndrome da fibromialgia, enquanto o frio e o estresse provocaram dor. Por outro lado, as pessoas com neuropatia de fibras pequenas indicaram que o frio, o calor e o toque podem ser dolorosos e aliviar a dor. Aqueles com síndrome de fibromialgia relataram mais fatores agravantes em comparação com aqueles com neuropatia de fibras pequenas.

Usando os questionários, verificou-se que o escore de pressão NPSI, o escore de dor evocada e o escore de intensidade de dor GCPS foram os melhores para distinguir a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas. Embora tenham sido encontradas diferenças significativas entre os dois grupos de pacientes, as faixas de escores se sobrepõem amplamente.

Quando damos uma olhada nas comorbidades relatadas, as pessoas com síndrome de fibromialgia relatam com mais frequência sintomas adicionais (mediana de 8) em comparação com aquelas com neuropatia de fibras pequenas (mediana de 4). Os sintomas que as pessoas com síndrome de fibromialgia relatam mais em comparação com as pessoas com neuropatia de fibras pequenas incluem:

• Sintomas gastrointestinais
• Sintomas urogenitais
• Problemas de sono
• Fadiga
• Apatia
• Deficiência cognitiva ou problemas de atenção
• Humor deprimido

Em contraste, as pessoas com neuropatia de fibras pequenas relatam mais frequentemente do que as pessoas com síndrome da fibromialgia parestesias, como formigamento, dormência e hipersensibilidade ao toque.

O histórico familiar de pessoas com síndrome da fibromialgia revelou que os transtornos mentais e a dor crônica estavam presentes principalmente nos membros da família. Por outro lado, eles tinham menos membros da família que sofriam de doenças neurológicas do que os pacientes com neuropatia de fibras pequenas.

Outra descoberta foi que as pessoas com neuropatia de fibras pequenas geralmente tinham um metabolismo de glicose prejudicado, resultando em níveis mais altos de HbA1c e níveis mais altos de glicose no sangue.

As pessoas com neuropatia de fibras pequenas tentaram com menos frequência reduzir os sintomas por meio do uso de meios farmacológicos e não farmacológicos em comparação com as pessoas que sofrem da síndrome da fibromialgia.

Em pessoas com neuropatia de fibras pequenas, o exame neurológico revelou mais anormalidades sensoriais na hipoestesia térmica. Os testes sensoriais quantitativos mostraram um comprometimento de fibras pequenas em 35% das pessoas com neuropatia de fibras pequenas, enquanto isso foi de apenas 15% nas pessoas com síndrome da fibromialgia. As pessoas com neuropatia de fibras pequenas apresentaram diferenças na detecção do frio e nos limiares de dor, na detecção mecânica e nos limiares de dor e no limiar de pressão da dor.

• Pessoas com fibromialgia detectaram temperaturas frias quando estas eram de -2,2 graus Celsius, enquanto pessoas com neuropatia de fibras pequenas detectaram o frio somente a -3,9 graus Celsius.
• O limiar em que o frio se transforma em dor é de 16° Celsius em pacientes com fibromialgia, enquanto esse limiar é de 11° em pessoas com neuropatia de fibras pequenas.
• Foi necessária mais pressão para que as pessoas com neuropatia de fibras pequenas a detectassem (4,9 mN) em comparação com as pessoas com fibromialgia (2,1 mN)
• Essa pressão se tornou dolorosa a 27,9 mN em pessoas com neuropatia de fibras pequenas, enquanto só se tornou dolorosa a 59,7 mN em pessoas com síndrome da fibromialgia.
• Um limiar de pressão de dor mais baixo foi observado em pessoas com síndrome de fibromialgia (368 kPa) em comparação com pessoas com neuropatia de fibras pequenas (441 kPa).

Por outro lado, a densidade da fibra nervosa intraepidérmica proximal (IENFD) foi mais reduzida na síndrome da fibromialgia, mas a densidade da fibra distal não diferiu entre as duas condições.

Perguntas e reflexões

É possível distinguir a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas quando consideramos as seguintes regras de ouro.

• No início dos sintomas, as pessoas com síndrome da fibromialgia tendem a ser, em média, 10 anos mais jovens do que aquelas com neuropatia de fibras pequenas
• As características da dor revelam mais dor em queimação/espancamento na neuropatia de fibras pequenas, enquanto a dor na fibromialgia é mais descrita como dor semelhante à dor muscular
• A localização da dor é generalizada na síndrome da fibromialgia e mais distal ou acral nas extremidades na neuropatia de fibras pequenas
• O frio e o estresse podem desencadear a dor na síndrome da fibromialgia, e a atividade física, o descanso e o calor podem aliviar a dor. Em contraste, os pacientes com neuropatia de fibras pequenas relatam que o frio, o calor e o toque são fatores que aliviam e desencadeiam a dor.
• Parestesias, como formigamento, dormência e hipersensibilidade ao toque, são sintomas frequentemente relatados na neuropatia de fibras pequenas, enquanto isso não é frequente na síndrome da fibromialgia
• Os pacientes com fibromialgia relataram com mais frequência comorbidades, como sintomas gastrointestinais e urogenitais, problemas de sono e fadiga, apatia, deficiências cognitivas ou problemas de atenção e humor deprimido.
• O teste sensorial quantitativo pode revelar diferenças quando você compara pessoas com neuropatia de fibras pequenas e síndrome da fibromialgia. Elas são mais frequentemente patológicas em pacientes com neuropatia de fibras pequenas e refletem problemas com as fibras nervosas aferentes periféricas. Quando comparado com os valores normais, o teste sensorial foi normal em quase todos os pacientes. No entanto, havia diferenças entre as duas condições. Os autores indicaram que isso pode ser causado pelas diferenças nas pessoas incluídas em ambos os grupos de pacientes.

Esse estudo foi importante porque distinguir com precisão a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas é crucial para o tratamento e o gerenciamento adequados. Enquanto a fibromialgia é principalmente um distúrbio de sensibilização central caracterizado por dor e sensibilidade generalizadas, a neuropatia de fibras pequenas é uma neuropatia periférica que afeta as pequenas fibras nervosas responsáveis pela transmissão dos sinais de dor. Os mecanismos subjacentes e as abordagens de tratamento para essas condições são diferentes, o que torna um diagnóstico preciso essencial para oferecer intervenções direcionadas e eficazes.

A duração média da doença diferiu bastante entre aqueles com síndrome de fibromialgia e neuropatia de fibras pequenas, como pode ser visto nas características da linha de base. Isso é lógico, pois os sintomas da fibromialgia ocorrem quase 10 anos antes do início dos sintomas decorrentes da neuropatia de fibras pequenas. O que é surpreendente é a grande demora no diagnóstico da fibromialgia. Demorou quase 8 anos para que essas mulheres fossem diagnosticadas com fibromialgia. Embora o tempo para o diagnóstico tenha sido mais rápido na neuropatia de fibras pequenas, também foram necessários quase 3 anos para que ela fosse diagnosticada. A fisioterapia provavelmente pode acelerar esse processo encaminhando as pessoas que apresentam essas características para atendimento especializado. Portanto, ao reconhecer esses sintomas, você deve encaminhar essas pessoas.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo realizou uma análise de subgrupo com base na duração dos sintomas. Pode-se especular que alguém com um histórico de doença mais longo pode relatar mais sintomas do que alguém que acabou de desenvolver os sintomas. Além disso, como os participantes eram mais velhos quando foram diagnosticados com neuropatia de fibras pequenas, é possível especular sobre isso. Por outro lado, as pessoas com fibromialgia nessa coorte viveram com a doença por mais de 15 anos, enquanto aquelas com neuropatia de fibras pequenas viveram por apenas 4 anos. Essas diferenças provavelmente podem se refletir nos resultados. Portanto, foi importante fazer essa análise de subgrupo. Essa análise revelou que, depois de tomar remédios para dor, as pessoas com fibromialgia ainda tinham mais dor do que aquelas diagnosticadas com neuropatia de fibras pequenas. Eles também apresentavam mais sintomas adicionais e fatores que agravavam a dor, mas também fatores que a aliviavam. Aqueles com fibromialgia haviam tentado com mais frequência terapias não farmacológicas e psicoterapias no passado. Pessoas com neuropatia de fibras pequenas tinham menos densidade de fibras nervosas intraepidérmicas (IENFD) na parte inferior da perna.

Ter diabetes mellitus foi um critério de exclusão, mas isso também pode levar ao desenvolvimento de neuropatia de fibras pequenas. As pessoas com neuropatia de fibras pequenas tinham mais frequentemente um metabolismo de glicose prejudicado. No entanto, os autores observaram que seus dados sobre a prevalência de metabolismo de glicose prejudicado podem ser tendenciosos porque o diabetes mellitus previamente diagnosticado foi um critério de exclusão.

As pessoas com fibromialgia e neuropatia de fibras pequenas nessas coortes receberam medicamentos analgésicos que estavam de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais; no entanto, as pessoas com fibromialgia muitas vezes não encontraram alívio, resultando em várias tentativas de tratamento analgésico insuficiente. Por outro lado, as pessoas com neuropatia de fibras pequenas, em sua maioria, conseguem aliviar a dor de forma eficaz quando recebem tratamento antineuropático para dor.

Os resultados desse estudo não são generalizáveis para os homens, já que apenas mulheres foram incluídas.

Mensagens para levar para casa

Os achados do exame clínico para distinguir a fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas incluem mais dor semelhante à dor muscular e dor generalizada na fibromialgia, que geralmente é acompanhada de problemas de sono, fadiga, problemas de concentração e humor deprimido.  A neuropatia de fibras pequenas leva a um fenótipo de dor mais neuropático e dor distal acompanhada de parestesias adicionais.

Referência

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Distinguindo a síndrome da fibromialgia da neuropatia de fibras pequenas: um guia clínico. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Os critérios de diagnóstico para neuropatia de fibras pequenas: dos sintomas à neuropatologia. Cérebro. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.