Esta postagem do blog é em grande parte derivada de nossa entrevista em podcast com Barbara Cagnie e complementada com evidências de vários estudos. Não se trata, de forma alguma, de uma visão geral completa da literatura científica sobre agulhamento seco, mas tem como objetivo fornecer evidências para os tópicos discutidos. Boa leitura!
O agulhamento a seco é uma técnica usada principalmente por fisioterapeutas para tratar a dor miofascial. O agulhamento seco é uma agulha filiforme fina que é inserida no músculo em um ponto de gatilho específico com o objetivo principal de diminuir a dor e restaurar a função muscular. Outras indicações de tratamento são distúrbios neurológicos e tecido cicatricial. Ela é frequentemente comparada à acupuntura, mas a filosofia de uso dessa técnica é bem diferente. A acupuntura é baseada na medicina tradicional chinesa, enquanto o agulhamento a seco deve ser visto como uma ferramenta dentro da caixa de ferramentas dos prestadores de serviços de saúde no gerenciamento da dor musculoesquelética.
Efeitos fisiológicos periféricos do agulhamento a seco: A faixa esticada
Como o agulhamento seco diminui a dor e quais são os mecanismos fisiológicos por trás dele? Nossa convidada do podcast, Barbara Cagnie, publicou um artigo sobre os efeitos fisiológicos do agulhamento a seco(Cagnie et al. 2013), o que torna a leitura interessante. Lá, ela menciona vários efeitos, tanto periféricos quanto centrais. A maioria dos estudos investigou os efeitos periféricos do agulhamento a seco, mas para entender o mecanismo subjacente do agulhamento a seco, é importante descrever brevemente a fisiopatologia do desenvolvimento de um ponto de gatilho. A hipótese mais comum é a chamada hipótese do ponto de gatilho integrado, que foi originalmente desenvolvida por Travell e Simons e depois ampliada por Robert Gervin, Jan Dommerholt e Jay Shah(Gervin et al. 2004).
De acordo com essa teoria, uma faixa tensa se desenvolve devido à sobrecarga ou trauma muscular e pode haver uma inibição da acetilcolinesterase. Essa é uma enzima que decompõe a acetilcolina, o que resulta em um aumento da acetilcolina na fenda sináptica. Como resultado, ocorrem potenciais de placa terminal em miniatura de alta frequência, que podem ser determinados experimentalmente com eletromiografia de agulha como atividade elétrica espontânea. Esse aumento da atividade elétrica espontânea e da acetilcolina leva a uma maior liberação de cálcio no nível do retículo sarcoplasmático. Por sua vez, isso causa a contração sustentada dos sarcômeros, levando à formação da banda tensa. Estudos em ratos demonstraram que o agulhamento seco no ponto exato do gatilho pode aumentar a liberação de acetilcolinesterase, o que diminui a liberação de acetilcolina e a atividade elétrica espontânea do músculo. Como consequência, há um relaxamento do músculo.
Gerwin et al. (2004) - Desculpe pela resolução ruim
Efeitos fisiológicos periféricos do agulhamento a seco: Dor e inflamação
Um segundo efeito é sobre a dor e a inflamação. Devido à contração muscular sustentada, há uma constrição capilar que leva à isquemia local. Isso resulta na diminuição do fornecimento de energia. Por outro lado, devido à contração contínua, o músculo precisa de muita energia, o que leva a um desequilíbrio. A redução do suprimento de energia em combinação com o aumento da demanda de energia resulta em uma crise energética e, como resultado, mediadores inflamatórios como bradicinina, prostaglandina e serotonina são liberados, estimulando os nociceptores. A ativação desses nociceptores libera outros neuropeptídeos, como a substância P e os peptídeos relacionados ao gene da calcitonina. Essas alterações causam dor local à palpação do ponto-gatilho. Um estudo em coelhos demonstrou que o agulhamento seco pode aumentar os níveis de beta-endorfina no próprio músculo e no soro, acompanhado de uma redução nos níveis de substância P no músculo e no gânglio da raiz dorsal. No entanto, se o agulhamento a seco for realizado por vários dias consecutivos, parece haver também um aumento no número de proteínas responsivas à hipóxia que podem promover a angiogênese e aumentar a capilaridade no músculo esquelético(Hsieh et al. 2012).
Efeitos centrais do agulhamento a seco: Do controle de porta ao placebo
Por fim, pode haver efeitos centrais do agulhamento seco que foram subestimados ou pouco estudados até agora, com as principais informações provenientes da literatura sobre acupuntura. Para começar, o efeito de controle da marcha, que se supõe ocorrer principalmente com o uso de técnicas como enrolamento ou in situ, que não provocam dor, pode estimular as fibras A-beta(Chu et al. 2022). Outros efeitos são a modulação da dor condicionada e as alterações na condutância da pele(Navarro-Santana et al. 2022) e frequência da frequência cardíaca(Lázaro-Navas et al. 2021), mas esses resultados são bastante contraditórios. Por fim, como em todas as técnicas manuais que usamos na fisioterapia, há o efeito placebo, que não deve ser subestimado quando se usa o agulhamento seco. Esses efeitos neurofisiológicos podem muito bem ser responsáveis pelos principais efeitos do agulhamento seco.
Identificando os pontos de gatilho - Um desafio e o principal ponto de crítica sobre o DN
De acordo com a teoria, os pontos-gatilho podem ser diferenciados em pontos-gatilho ativos e latentes. Os pontos-gatilho ativos podem causar dor espontânea em repouso, durante o movimento ou a compressão. Elas podem causar dor local e dor referida reconhecível pelo paciente. Além disso, um sinal de salto ou uma resposta de contração local pode ser provocada pela palpação ou agulhamento, o que não está presente nos pontos-gatilho latentes. Os pontos-gatilho latentes são sensíveis apenas à compressão ou ao movimento, não em repouso. Embora uma sensação de dor referida possa ser provocada, ela não é a dor reconhecível do paciente. Além disso, os pontos-gatilho ativos estão associados a zonas maiores de dor referida e maior intensidade de dor do que os pontos-gatilho latentes.
No momento, não há consenso na literatura científica sobre a confiabilidade da palpação manual dos pontos-gatilho. Vários estudos mostram apenas confiabilidade interavaliadores e intraavaliadores baixa a moderada(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). No entanto, outros estudos demonstraram boa confiabilidade(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). Em um estudo Delphi realizado por Fernández-de-las-Peñas et al. (2018) sobre critérios diagnósticos de pontos-gatilho miofasciais, 60 especialistas internacionais identificaram um grupo de três critérios diagnósticos como essenciais para o diagnóstico de pontos-gatilho:
- Identificação da banda tensa
- Identificação de um ponto hipersensível
- Indução de dor referida.
Semelhante a outros estudos sobre palpação, parece que a confiabilidade é baixa para sinais objetivos, como a banda tensa e a resposta de contração local, e mais alta (geralmente moderada a substancial) para sinais subjetivos, como sensibilidade e reprodução da dor, como resumido por Lucas et al. (2009).
O fenômeno da dor referida em pontos-gatilho
De acordo com a teoria da projeção-convergência, a dor referida é sempre encaminhada de uma região de baixa densidade de entrada aferente para uma região de alta densidade de inervações aferentes. Em termos concretos, isso poderia ser o encaminhamento da dor de uma estrutura axial profunda com baixa inervação nociceptiva aferente, como uma articulação facetária, para uma estrutura distal, como a parte posterior da perna, que tem alta inervação nociceptiva aferente. Nos músculos, que são todos altamente inervados, o mecanismo deve ser diferente. A explicação mais plausível para a dor referida nos pontos-gatilho se concentra no corno dorsal. Os impulsos nociceptivos contínuos do músculo podem ativar os receptores NMDA no corno dorsal que normalmente estão inativos. Se ativados por impulsos nociceptivos contínuos, eles podem ativar outros neurônios de ampla faixa dinâmica e ativar sinapses silenciosas. Por sua vez, isso pode levar a uma expansão dos campos receptivos, que é a teoria subjacente da dor referida dos pontos-gatilho. Por exemplo, o músculo sóleo pode transmitir dor para a articulação sacroilíaca. A explicação para esse fenômeno é que:
- Os nociceptores nos pontos-gatilho do músculo sóleo induzem a dor local
- Os impulsos proprioceptivos sustentados são transferidos para os neurônios da medula espinhal nos segmentos L5 e S1, que são as estações normais de retransmissão do músculo sóleo.
- A excitação se espalha na medula espinhal, ativando as conexões normalmente ineficazes entre o músculo sóleo e os neurônios abaixo de L5 e S1, portanto S2-S4, que inervam a articulação SI
- O paciente também pode sentir dor na articulação sacroilíaca.
A resposta de contração local é necessária para o sucesso do tratamento?
Uma resposta de contração local é uma contração muito breve, às vezes dolorosa, de uma faixa esticada no músculo esquelético que é provocada durante o agulhamento seco e que, às vezes, também pode ser provocada pela palpação manual. Clinicamente, a impressão é de que o efeito após o agulhamento seco costuma ser melhor quando uma resposta de contração local é provocada. No entanto, a resposta de contração também é responsável pela dor pós-agulhamento. Uma revisão sistemática de Perreault et al. (2017) demonstraram que a provocação de uma resposta de contração local não se correlaciona com mudanças na dor e na incapacidade. Por outro lado, uma revisão sistemática recente de Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) concluíram que a resposta de contração foi mais eficaz na redução imediata da dor. Eles não encontraram um efeito na incapacidade ou na sensibilidade à dor por pressão em distúrbios de dor na coluna vertebral associados a TrPs musculares.
As respostas de contração local são obtidas principalmente quando se usa a técnica de entrada e saída rápida, também chamada de técnica de Hong, em que a agulha é movida repetidamente para cima e para baixo no músculo. Essa técnica é usada principalmente em pacientes com dor subaguda ou recorrente.
Em pacientes com dor crônica, é melhor usar técnicas que não provoquem respostas de contração local para evitar a dor pós-agulhamento. Nesses casos, são recomendadas outras técnicas, como o enrolamento de agulhas ou o agulhamento com agulhas deixadas no local.
Agulhamento seco em outras condições
O agulhamento a seco em tendões envolve a penetração repetida do tendão afetado, o que, acredita-se, interrompe o processo degenerativo crônico e estimula o sangramento localizado e a proliferação fibroblástica(Stoychev et al. 2020). Uma revisão sistemática de Krey et al. (2015) descobriram que o agulhamento do tendão melhora as medidas de resultado relatadas pelo paciente em pacientes com tendinopatia. Os autores incluíram estudos sobre tendinopatia lateral do cotovelo, tendinopatia de Aquiles e tendinopatia do manguito rotador.
Além disso, estão surgindo evidências de que o agulhamento a seco é um tratamento eficaz em pacientes com distúrbios neurológicos, principalmente em pacientes com acidente vascular cerebral, em que o agulhamento a seco é usado para trabalhar a espasticidade dos pacientes nos membros inferiores e superiores. Foi demonstrado que o agulhamento seco nesses pacientes melhora a espasticidade, diminui a dor e melhora a amplitude de movimento(Bynum et al. 2020).
Para o tratamento do tecido cicatricial, supõe-se que o estresse mecânico causado pela inserção de uma agulha no tecido cicatricial estimula os fibroblastos e incentiva o realinhamento dos feixes de colágeno na direção do estresse. As evidências são escassas e os estudos diferem em relação à aplicação de agulhamento seco ou acupuntura local para o tratamento de cicatrizes. Enquanto 9 dos 10 estudos incluídos na revisão de Chmieleswska et al. (2024) resultou em uma redução da dor cicatricial ou de outros sintomas relacionados à cicatriz, é necessário realizar estudos multicêntricos, cegos, randomizados e controlados sobre o agulhamento seco para analisar seu efeito na formação de cicatrizes, na dor relacionada à cicatriz e nos sintomas clínicos.
A eficácia do agulhamento a seco em condições de MSK
Nos últimos anos, foram publicadas várias revisões sistemáticas sobre a eficácia do agulhamento a seco em diferentes regiões do corpo. Uma revisão geral feita por Chys et al. 2023 A revisão da umbrella analisou as evidências dos efeitos clínicos do agulhamento a seco em distúrbios musculoesqueléticos em todas as regiões do corpo. Eles demonstraram que o agulhamento a seco é superior à intervenção simulada ou à ausência de intervenção, e igualmente eficaz em relação a outras intervenções no que diz respeito à redução da dor em curto prazo. Os resultados sobre o funcionamento físico, como melhora da amplitude de movimento, melhora da força e melhora do controle motor, são contraditórios em todas as regiões do corpo. Há poucos dados disponíveis sobre os efeitos de médio e longo prazo.
Embora o agulhamento seco tenha sido investigado com frequência como um tratamento isolado, mais estudos estão procurando investigar o valor adicional das intervenções usadas na prática clínica. Esses estudos demonstraram que há um efeito de tratamento adicional quando o agulhamento seco é associado a outras intervenções fisioterapêuticas, em comparação com essas intervenções isoladamente. Atualmente, a evidência mais forte para o agulhamento a seco existe para a dor no pescoço, mostrando a superioridade do agulhamento a seco para a redução da intensidade da dor em curto prazo.
Eventos adversos do agulhamento a seco
Eventos adversos importantes foram descritos na literatura após o agulhamento a seco, como pneumotórax e sangramento excessivo. Um estudo realizado por Boyce et al. Em 2020, foram coletadas informações relacionadas a eventos adversos menores e maiores que ocorreram durante mais de 20.000 sessões de agulhamento a seco realizadas por mais de 400 fisioterapeutas. Em 36% dos casos, foram relatados eventos adversos menores, como pequenos sangramentos, hematomas e dor durante o agulhamento a seco.
Boyce et al. (2020)
Em 20.000 sessões de agulhamento a seco, foram descritos 20 eventos importantes (<0,1%). Por esse motivo, é essencial seguir a educação formal para realizar o agulhamento a seco para minimizar o risco desses eventos adversos.
Boyce et al. (2020)
Agulhamento versus técnicas de pressão manual
O agulhamento a seco é uma opção para talvez aliviar uma faixa tensa. A pressão manual é outra alternativa mais segura. Na literatura, vários estudos compararam a liberação manual de pressão com o agulhamento seco de pontos-gatilho. A maioria desses estudos não conseguiu demonstrar uma diferença entre as duas técnicas(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Entretanto, a maioria dos estudos investigou os músculos superficiais, que podem ser abordados tanto manualmente quanto com agulhamento seco. A questão é se os músculos mais profundos podem ser acessados com técnicas manuais. Nenhum estudo investigou ainda a diferença entre a liberação manual da pressão dos músculos mais profundos e o agulhamento seco. Portanto, para os músculos superficiais, não há diferença com base na literatura científica. Clinicamente, a impressão de muitos terapeutas é de um efeito superior do agulhamento seco em comparação com a liberação manual da pressão.
Efeitos de curto prazo
O agulhamento a seco tem um efeito principalmente de curto prazo. A questão de saber se os efeitos de curto prazo proporcionam algum valor terapêutico é uma discussão totalmente diferente.
Por esse motivo, ele deve ser visto como uma ferramenta na fase inicial do tratamento, a fim de criar uma condição para iniciar a terapia com exercícios ou outras terapias. Além disso, o agulhamento seco não deve ser visto como uma terapia autônoma. O problema na pesquisa científica é que ela é frequentemente investigada como um tratamento isolado, mas um número crescente de estudos está investigando o efeito adicional do agulhamento a seco. Os resultados, mais uma vez, são variados(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Referências
