Introdução
Muitas pessoas são confrontadas com a osteoartrite (OA). Como essa condição não pode ser curada, muitas pessoas têm que conviver com ela durante uma parte significativa de suas vidas adultas. As evidências recomendam o uso da terapia com exercícios para reduzir a dor, melhorar a função articular e aprimorar a qualidade de vida dos indivíduos com OA. Infelizmente, apesar de os exercícios para OA de joelho serem recomendados como o tratamento de primeira linha, as injeções intra-articulares e os analgésicos orais continuam sendo os tratamentos iniciais mais comuns (e seu uso até aumentou com o tempo). Entre os analgésicos orais estão os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e os opioides.
Qual é o problema com os opioides?
Existem diferentes intervenções farmacológicas, então por que simplesmente não as prescrevemos? Pessoas com OA podem receber prescrição de opioides para aliviar a dor. Entretanto, como a OA é uma doença crônica, os opioides são ingeridos por um longo período. Thorlund et al., 2019, descobriram que as pessoas com osteoartrite de joelho e quadril estão entre as que usam opioides em taxas perturbadoramente altas. Exemplos de medicamentos opioides são:
- Codeína
- Fentanil
- Hidrocodona
- Oxycodone
- Oximorfona
- Morfina
Vários problemas podem surgir quando alguém toma opioides de forma crônica. Os opioides são medicamentos analgésicos eficazes, mas frequentemente causam náusea, constipação e sonolência, e seu uso está associado a um risco significativo de dependência. Nalini et al., 2021 mostraram que, independentemente das variáveis de risco usuais, o uso prolongado de opiáceos estava ligado ao aumento da mortalidade cardiovascular. No entanto, apesar das evidências crescentes que colocam em dúvida as vantagens declaradas e do aumento do conhecimento público sobre os perigos dos opioides, as taxas de prescrição permaneceram estáveis entre 2007 e 2014.
Dados da Osteoarthritis Initiative mostraram que os participantes com ou em risco de OA de joelho que tomaram opioides e antidepressivos com/sem analgésicos/nutracêuticos adicionais podem ter um risco elevado de quedas recorrentes após o controle de fatores potenciais(Lo-Ciganic et al, 2017). Eles recomendaram que os opioides e antidepressivos fossem usados com cautela.
Levando em conta esses riscos, a fisioterapia pode ser a chave para obter um melhor controle da dor e reduzir o risco de dependência de opioides em pessoas com OA de joelho. O estudo de Kumar et al., 2023 descobriu que as pessoas que foram encaminhadas tardiamente para a fisioterapia tinham um risco maior de uso de opioides do que as pessoas com OA de joelho que foram encaminhadas dentro de um mês do diagnóstico. Em especial, as intervenções de fisioterapia ativa levaram a menores riscos de uso de opioides e, portanto, podem ter o potencial de reduzir a dependência de opioides.
Afinal, os medicamentos funcionam?
Podemos dizer que os tratamentos realmente fazem o que pretendem fazer? Isso pode ser surpreendente, mas Zou et al., 2016, analisaram o efeito geral do tratamento e a porcentagem atribuída aos efeitos contextuais encontrados por ensaios clínicos randomizados (RCTs) de diversos tratamentos para OA. Eles concluíram que, nos ECRs de OA, a maioria (75%) do benefício geral do tratamento está relacionada aos efeitos contextuais e não aos efeitos específicos do tratamento. Placebo, de fato. Obviamente, a terapia com exercícios e a fisioterapia também exercem efeitos por meio de um placebo. E, em vez de evitar isso, acho que você deve tentar maximizar seus efeitos contextuais. Mas quando se trata de medicamentos para dor (intra-articulares) (com efeitos adversos e riscos associados), deve-se incentivar a otimização da interação entre paciente e médico e outros fatores contextuais que estão sob o controle dos pacientes, em vez de prescrever cegamente medicamentos para dor e tratamentos invasivos.
Por que se exercitar?
As pessoas podem se perguntar: "Por que eu me exercitaria?". Especialmente porque existem outras opções (pense nos medicamentos analgésicos, nas injeções e nas cirurgias de substituição de articulações disponíveis). Vina et al., 2016, investigaram a associação entre as preferências dos pacientes para a substituição total do joelho (TKR) e o recebimento da TKR. Eles descobriram que uma pessoa que preferia receber uma TKR tinha duas vezes mais chances de recebê-la efetivamente. Parece que, se o paciente quiser receber um novo joelho, há grandes chances de que o cirurgião o siga. Os pacientes geralmente têm expectativas incorretas sobre um "novo joelho". Quando essas expectativas não são atendidas, as chances de o paciente ficar insatisfeito são altas, conforme demonstrado por Bourne et al., 2010. Além disso, há uma compreensão limitada de como as opções de tratamento não cirúrgico podem funcionar. Isso pode levar as pessoas a se perguntarem por que se exercitariam em vez de optar pela cirurgia de substituição da articulação.
Além de o exercício ser capaz de melhorar os sintomas da OA, ele tem o potencial de exercer efeitos positivos na modificação da doença. A degradação da cartilagem articular é a característica marcante da OA. No entanto, todos nós aprendemos que ossos e cartilagens saudáveis são mantidos por processos dinâmicos em nível celular, mas que são influenciados pela carga mecânica. Além disso, a condição se estende além do espaço articular, onde ocorrem a remodelação e a sinovite. Também afeta os músculos, os tendões e os ligamentos circundantes.
Além disso, Henriksen et al., em 2016, concluíram, com base em sua meta-análise das revisões da Cochrane, que o exercício tem efeitos comparáveis aos dos analgésicos, mas com menos eventos adversos e riscos associados. Isso também foi endossado por Weng et al., em 2022.
As pessoas podem ter medo de aumentar a dor com exercícios. Sluka et al. (2018) estudaram a dor e a analgesia induzidas pelo exercício. Eles propuseram que "o exercício regular altera o status do sistema imunológico e as vias inibitórias da dor central para ter um efeito protetor contra uma lesão periférica. Pessoas fisicamente inativas não têm esse estado protetor normal que se desenvolve com exercícios regulares, o que aumenta a chance de desenvolver dor crônica e debilitante." Esse estudo não entrou em detalhes sobre a OA, mas esclarece os efeitos benéficos do exercício. O que poderíamos propor é, uma vez que as pessoas fisicamente inativas podem apresentar crises no início do exercício, adaptar as cargas ao seu nível individual - por exemplo, usando a escala de Borg.
Como as intervenções não cirúrgicas melhoram os sintomas da OA?
Aqui entra o estudo de Lima et al., em 2023, que investigou os mediadores de intervenções não cirúrgicas sobre os resultados de dor e função física. Um mediador descreve como uma variável independente influencia uma variável dependente. Portanto, em nosso caso, como uma intervenção de exercício afeta o resultado da dor ou da função em pessoas com OA de joelho. Faz parte do caminho causal de um efeito e informa como ou por que um efeito ocorre.
Os efeitos podem ocorrer direta ou indiretamente. Um efeito direto afeta o resultado de forma direta. Mas, muitas vezes, isso não é tão simples. As intervenções podem melhorar determinados resultados por meio de mediadores. Essas variáveis podem fornecer mais informações sobre as explicações causais e são importantes para entender melhor como as intervenções podem funcionar. Na figura acima, estão mencionados "Caminho A" e "Caminho B". É importante aprender sobre os mediadores para que possamos adaptar as intervenções com mais confiança. Se, por exemplo, soubermos que o mediador está afetando o resultado, mas a intervenção não influenciar o mediador em si, será necessário adaptar a intervenção ou encontrar outras estratégias eficazes.
Vamos usar um exemplo para esclarecer isso. Por exemplo, se soubermos que, por exemplo, uma dieta (= intervenção) melhoraria a dor (= resultado) em alguém com OA de joelho por meio de uma redução no peso corporal (= mediador), certamente poderíamos aconselhar alguém a alterar seus padrões alimentares. Entretanto, se a dieta não afetar o peso corporal, outro tipo de dieta que resulte em perda de peso pode ser mais adequado.
Dor
Para o resultado dor, os mediadores do exercício foram a perfusão muscular do joelho, a força extensora do joelho e a autoeficácia. Os mediadores do efeito da dieta e dos exercícios sobre a dor foram os biomarcadores inflamatórios alterados, as reduções de peso corporal e a melhora na autoeficácia.
Função física
O exercício medeia os efeitos sobre o funcionamento físico, aumentando a força do músculo extensor do joelho e melhorando a dor no joelho. Por outro lado, a dieta e os exercícios mediam os efeitos por meio da perda de peso, das mudanças na inflamação e do aumento da autoeficácia.
No entanto, o recente estudo de mediação de dados de pacientes individuais realizado por Runhaar et al., 2023, constatou que o único mediador significativo da mudança na dor no joelho e na função física foi a mudança na força de extensão do joelho, mas ela medeia apenas cerca de 2% do efeito. Isso nos mantém cientes da necessidade de levar em conta outros fatores cruciais, que podem incluir as preferências do paciente, a adesão, a importância da interação terapêutica e a disponibilidade de recursos ao escolher a terapia com exercícios.
Os exercícios funcionam bem, mas e o tempo?
O ponto principal do estudo de Kumar et al. (2023) indica que "o início precoce do tratamento pode levar a um controle mais eficaz da dor e reduzir a dependência de opioides". Dois coelhos com uma cajadada só! Observe que, atualmente, nenhum estudo controlado e randomizado investigou especificamente o momento do início. Mas, com base no estudo, podemos dizer que foram usados menos opioides (o uso de opioides serviu como indicador da eficácia do tratamento da dor) quando foram realizadas de 6 a 12 sessões supervisionadas nas pessoas que já recebiam prescrição de opioides e naquelas que não usavam opioides, o risco de uso crônico de opioides foi menor com a mesma quantidade de sessões. Quando a fisioterapia foi iniciada dentro de um mês do diagnóstico de OA de joelho, o risco de uso (crônico) de opioides foi menor.
REABILITAÇÃO DE CORRIDA 2.0: DA DOR AO DESEMPENHO
O RECURSO DEFINITIVO PARA TODO TERAPEUTA QUE TRABALHA COM CORREDORES
Desafios com o fortalecimento em OA
Podem surgir vários desafios e barreiras à participação em exercícios de fortalecimento. Lawford et al., em seu RCT em 2022, exploraram os desafios associados à implementação de um programa de exercícios de fortalecimento domiciliar para indivíduos com osteoartrite de joelho e obesidade comórbida. Eles descobriram que vários desafios surgiram tanto em nível psicológico (por exemplo, falsas suposições sobre exercícios, medo, subestimação, etc.) quanto físico (por exemplo, complexidade do movimento, pesos, etc.).
A educação e a tranquilidade podem ser fundamentais para fazer com que alguém com falsas suposições sobre exercícios ou com medo de provocar sintomas se exercite. Um programa de exercícios personalizado foi visto como um facilitador da adoção e manutenção dos exercícios. Tanto os desafios físicos quanto os psicológicos podem ser abordados na consulta de fisioterapia. Se alguém tiver dificuldades com pesos pesados, por exemplo, e isso o desmotivar a se exercitar, pode haver outras opções para aumentar as cargas de exercício sem o uso desses pesos extras.
O tipo de exercício influencia os resultados?
Goh et al., em sua meta-análise em 2019, concluíram que as atividades aeróbicas e de corpo e mente foram as mais eficazes para a dor e a função, enquanto os exercícios de fortalecimento e flexibilidade/habilidade podem ser os segundos melhores para uma variedade de resultados. Embora o exercício misto seja a forma de tratamento menos eficaz para a OA de joelho e quadril, ele supera o tratamento padrão.
Quando o exercício não ajuda - quando consultar o cirurgião ortopédico?
Um dos problemas no departamento de ortopedia é o longo período de espera até que alguém possa ser atendido por um cirurgião. Um dos motivos, portanto, é que muitos pacientes que são encaminhados para clínicas ortopédicas não são elegíveis para cirurgia e, portanto, seu encaminhamento foi irrelevante. Mas quando é necessário consultar um cirurgião em pessoas com OA de joelho? O estudo de Mikkelsen et al. em 2019 tentou desenvolver uma ferramenta para definir se um encaminhamento para um cirurgião ortopédico de joelho era relevante ou não. Para melhorar a usabilidade da ferramenta, o algoritmo foi baseado nos resultados relatados pelos pacientes e nos achados radiográficos, pois esses dados são mais facilmente acessíveis nos ambientes de atendimento primário.
O desempenho do algoritmo não atingiu o nível aceitável predefinido. No entanto, ele pode nos ajudar a determinar a maioria dos pacientes que devem ser enviados ao ambulatório de ortopedia. Deve-se observar que ele foi menos eficaz para determinar quais pacientes não precisavam de uma consulta com um cirurgião ortopédico. Vejamos as variáveis necessárias para que alguém seja enviado ao departamento de ortopedia. O algoritmo classificou as pessoas como uma indicação relevante quando elas tinham:
- Sintomas moderados no joelho (KOOS 12-22) com OA moderada a grave na radiografia (escala Kellgren-Lawrence 3-4)
- Sintomas intensos a graves no joelho (KOOS 23 e superior) sem restrições de mobilidade, mas OA radiográfica moderada (escala Kellgren-Lawrence 3)
- Sintomas intensos a graves no joelho (KOOS 23 e superior) com restrições de mobilidade e OA radiográfica leve a moderada (escala Kellgren-Lawrence 0-3)
- Sintomas intensos a graves no joelho (KOOS 23 e superior) com OA radiográfica grave (escala Kellgren-Lawrence 4)
Esse algoritmo foi capaz de identificar 70% das pessoas que deveriam ser encaminhadas ao cirurgião ortopédico, pois apresentou uma sensibilidade de 70%. Isso foi determinado pela análise de quais dos pacientes encaminhados foram efetivamente tratados pelo ortopedista. No entanto, a especificidade foi baixa (56%) e, portanto, o algoritmo não conseguiu prever com precisão aqueles que não eram relevantes para encaminhamento. O algoritmo foi bom em prever as pessoas que precisavam de uma substituição total do joelho com uma sensibilidade de 92%.
O problema com o algoritmo mencionado acima é que os sintomas da KOOS são usados como primeira triagem, mas a decisão efetiva é tomada com base na gravidade radiográfica da OA. O setor de saúde está se afastando do tratamento de achados de imagem. Holden et al., em 2023, indicaram que o direcionamento de pessoas com níveis mais altos de dor e incapacidade relacionadas à OA para exercícios terapêuticos pode fazer sentido, pois elas se beneficiam mais do que as pessoas com níveis mais baixos de gravidade da dor e melhor função física na linha de base. Esse algoritmo de encaminhamento, no entanto, refere-se com mais frequência ao cirurgião ortopédico em caso de sintomatologia grave. Essa discrepância deve ser investigada com mais detalhes. No entanto, uma observação importante, não incluída nesse algoritmo, mas mencionada pelos autores, é a resposta ao tratamento conservador. Eles argumentaram que a variável "não responder ao tratamento não cirúrgico" seria apropriada para ser incluída no algoritmo, pois isso também está refletido nas diretrizes clínicas. Portanto, como recomendam as diretrizes, eu certamente optaria primeiro pelo tratamento fisioterápico baseado em exercícios ativos direcionados ao nível individual.
Conclusão
Os pacientes com OA que praticam exercícios dinâmicos e moderados podem reduzir os sintomas e, possivelmente, até mesmo retardar a progressão da OA. O exercício afeta todos os tecidos da articulação e pode retardar efetivamente o curso da osteoartrite, reduzindo a inflamação e a atividade catabólica, aumentando a atividade anabólica e preservando a homeostase metabólica. O exercício tem efeitos semelhantes aos dos AINEs orais e do paracetamol sobre a dor e a função. Devido ao seu excelente perfil de segurança, os exercícios devem receber maior importância nos cuidados clínicos, principalmente em idosos com comorbidades ou que apresentam maior risco de eventos adversos devido aos AINEs e ao paracetamol. O início mais precoce do tratamento pode levar a um controle mais eficaz da dor.
Muito obrigado pela leitura!
Saúde,
Ellen
Referências
