Diagnóstico por imagem em dor musculoesquelética: Adesão às diretrizes e realidades clínicas

Para os fisioterapeutas que trabalham na atenção primária e em ambientes musculoesqueléticos, o uso de diagnóstico por imagem continua sendo uma questão complexa e muitas vezes controversa. Embora as diretrizes clínicas ofereçam uma posição relativamente unificada, as realidades da prática cotidiana introduzem pressões, incertezas e tensões em nível de sistema que influenciam as decisões sobre imagens.

Este artigo explora os princípios centrais do uso apropriado de imagens, as divergências em relação às recomendações das melhores práticas e o raciocínio clínico necessário para tomar essas decisões de forma eficaz.

O conteúdo desta postagem é amplamente baseado no trabalho de Andrew Cuff.

Diretrizes clínicas: Quando os exames de imagem devem ser usados?

As diretrizes clínicas de alta qualidade, baseadas em revisões sistemáticas de evidências, são inequívocas em suas recomendações para condições não traumáticas de MSK. O exame de imagem deve ser usado somente quando:

1. Há suspeita de patologia grave ou específica.
   
2. Um paciente tem não respondeu a um estudo adequado de tratamento conservador.
   
3. Espera-se que o resultado altere o gerenciamento clínico.
   

Esses critérios têm como objetivo evitar investigações desnecessárias e efeitos secundários que não melhoram os resultados. Apesar da clareza dessas recomendações, a implementação continua altamente inconsistente.

Aumento das taxas de aquisição de imagens: Uma tendência global

Em todos os sistemas de saúde, o diagnóstico por imagem para dor em MSK continua a aumentar. No Reino Unido, por exemplo, as taxas de exames de imagem aumentaram aproximadamente 20% entre 2013 e o início da pandemia de COVID-19. Padrões semelhantes são observados internacionalmente, especialmente na Austrália e nos Estados Unidos.

Um dos principais fatores pós-pandemia foi o foco em uma agenda de "recuperação" do sistema de saúde. Foram introduzidas metas para exceder os volumes de geração de imagens pré-COVID (até 120%), com base na suposição de que o aumento das taxas de geração de imagens equivale a um melhor serviço de saúde. Essa ideia reforça involuntariamente o volume em vez da adequação como uma métrica de desempenho e cria uma tensão entre a política e o atendimento baseado em evidências.

A questão fundamental permanece: O aumento dos exames de imagem melhora os resultados? Atualmente, as evidências indicam que isso não acontece. Apesar da maior utilização de exames de imagem, a incapacidade relacionada à dor, a crônica e a complexidade permanecem inalteradas.

A pergunta-chave: A geração de imagens mudará o que acontecerá em seguida?

Uma das perguntas mais relevantes do ponto de vista clínico, mas frequentemente negligenciada, é:
Esse resultado de imagem mudará o que eu faço?

Em muitos casos, os exames de imagem são realizados quando os pacientes não melhoram, mas sem um plano claro para o que se seguiria com base nos achados. Nesses casos, os exames de imagem servem mais para gerenciar a incerteza do clínico ou as expectativas do paciente do que para apoiar a tomada de decisão baseada em evidências.

É importante ressaltar que os exames de imagem só devem ser realizados se uma decisão terapêutica significativa - muitas vezes envolvendo uma intervenção invasiva, como injeção ou cirurgia - estiver sendo considerada e for aceitável para o paciente. Caso contrário, a justificativa para o exame de imagem se torna fraca.

Por que há uma lacuna entre as diretrizes e a prática?

Vários fatores interligados contribuem para a persistente lacuna entre o que as diretrizes recomendam e o que os clínicos fazem:

• Pressão do tempo e fadiga clínica: Janelas curtas de consulta e longas listas de pacientes reduzem a largura de banda disponível para o raciocínio clínico diferenciado ou para a tomada de decisões compartilhada.
  
• Expectativasdo paciente: Quando os pacientes esperam a obtenção de imagens, os clínicos geralmente obedecem, especialmente depois de repetidas discussões que consomem muita energia no mesmo dia clínico.
  
• Complexidade do paciente: Os pacientes estão apresentando perfis cada vez mais complexos - crônica, multimorbidade e níveis mais baixos de alfabetização em saúde. Esses fatores tornam o raciocínio diagnóstico mais difícil e aumentam a probabilidade de os clínicos optarem por exames de imagem.
  
• Incerteza diagnóstica: O exame de imagem é frequentemente usado para descartar patologias graves, especialmente quando o quadro clínico não é claro. Esse uso nem sempre é justificado pelas diretrizes, mas é influenciado pela necessidade de segurança do clínico. Os fisioterapeutas, em particular, geralmente demonstram uma tolerância menor à incerteza clínica e ao risco em comparação com clínicos gerais ou outros colegas médicos. Enquanto os clínicos gerais gerenciam regularmente a incerteza sem recorrer imediatamente a investigações, os fisioterapeutas podem ser mais rápidos em buscar imagens como uma salvaguarda, tanto para se certificarem de que não estão deixando passar nenhuma patologia quanto para reduzir a exposição médico-legal percebida. Além disso, o fato de que os pacientes da vida real são normalmente muito mais complexos do que os perfis de pacientes descritos nas diretrizes clínicas. Essa incompatibilidade torna mais difícil mapear as recomendações das diretrizes diretamente para a realidade da prática clínica.
  

O conforto profissional com a incerteza clínica é particularmente limitado na prática da fisioterapia. Desenvolver essa tolerância é essencial à medida que os fisioterapeutas assumem cada vez mais funções avançadas e de primeiro contato no tratamento de doenças musculoesqueléticas.

A geração de imagens como ferramenta clínica: Casos de uso apropriados

A geração de imagens pode ser valiosa, mas somente no contexto certo e considerando suas limitações. A recomendação de uso inclui:

• Suspeita de condições de bandeira vermelha (por exemplo, malignidade, infecção, fratura).
  
• Diagnósticos específicos com tratamentos médicos claros, como espondiloartrite axial ou gota.
  
• Falta de progressão após o tratamento conservador, em que uma intervenção de próxima etapa (por exemplo, injeção de corticosteroide ou encaminhamento cirúrgico) está sendo ativamente considerada e o paciente está aberto a ela.
  

Em um grande serviço comunitário de MSK sediado no Reino Unido, que atende aproximadamente meio milhão de pacientes por ano, os exames de imagem foram usados em apenas cerca de 4% dos casos, demonstrando que o tratamento conservador geralmente pode ser realizado sem eles.

Ciática e imagem precoce: Um dilema clínico

A ciática aguda grave apresenta uma área cinzenta bem reconhecida na fisioterapia. A obtenção precoce de imagens nesses casos pode ajudar a informar decisões sensíveis ao tempo com relação à injeção peridural ou à intervenção cirúrgica. No entanto, o exame precoce também corre o risco de reforçar uma narrativa biomédica e iniciar intervenções prematuras. raciocínio compartilhado. Se o paciente estiver aberto a opções invasivas, o exame de imagem pode ser necessário. Se não, o tratamento conservador pode prosseguir sem ele.

Expectativas do paciente: Quem realmente quer o exame?

Muitas vezes, presume-se que os pacientes são os que mais pressionam para obter imagens. No entanto, a pesquisa qualitativa indica que a obtenção de imagens é mais comumente introduzida pelo clínico, e não solicitada pelo paciente. Os pacientes relatam que o que eles realmente valorizam é a compreensão clara de sua condição. Quando isso é fornecido, muitos ficam satisfeitos em prosseguir sem a realização de exames de imagem - destacando o valor da comunicação sobre a investigação.

A maneira como o clínico apresenta o exame de imagem pode influenciar muito o pensamento do paciente. Quando um clínico sugere um exame, mesmo que provisoriamente, os pacientes geralmente interpretam isso como um sinal de que algo mais sério pode estar errado. Um pensamento que poderia não ter existido antes de repente se enraíza: "Se o clínico acha que um exame pode ajudar, isso significa que ele está preocupado?" Essa mudança pode transformar uma postura anteriormente neutra em uma postura de expectativa ou até mesmo de insistência na realização de exames de imagem. Na verdade, a sugestão do clínico reformula a percepção do paciente sobre seu próprio problema e planta a dúvida de que as abordagens sem imagem possam deixar passar algo importante.

Essa dinâmica ressalta a necessidade de os clínicos serem cuidadosos em como e quando os exames de imagem são mencionados. Apresentá-lo casualmente ou como uma reflexão tardia pode criar uma demanda que antes não existia, dificultando a tomada de decisão compartilhada. Explicações claras e confiantes sobre os limites e a função apropriada dos exames de imagem são essenciais para evitar essa cascata.

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O que os exames de imagem podem e não podem fazer

A limitação mais importante dos exames de imagem é simples: Não é possível identificar a dor.

Embora útil para excluir patologia, o exame de imagem tem dificuldade para explicar a maioria dos sintomas não específicos de MSK. Os achados geralmente não se correlacionam com a gravidade da dor ou com a limitação funcional. No entanto, os pacientes - e às vezes os clínicos - continuam buscando um diagnóstico definitivo por meio de exames.

Mesmo quando o exame de imagem não altera o tratamento, os pacientes geralmente se sentem tranquilos. A validação de seus sintomas e a exclusão de patologias graves podem proporcionar alívio psicológico. Isso não deve ser subestimado, mas também não deve ser o único motivo para o encaminhamento.

Riscos clínicos dos exames de imagem

Os possíveis danos da geração inadequada de imagens incluem:

• Exposição à radiação, principalmente de raios X. Embora a dose geralmente não seja alta, ela ainda é significativa o suficiente para ser considerada, especialmente se o exame de imagem não for clinicamente justificado. Os pacientes geralmente não sabem que até mesmo os raios X de rotina envolvem radiação, e os clínicos têm a responsabilidade de explicar esse fato. Expor os pacientes à radiação sem uma finalidade clara é um risco evitável...
  
• Rotulagem médica e efeitos nocebo, especialmente quando a linguagem sobre mudanças estruturais é usada de forma insensível.
  
• Maior probabilidade de procedimentos invasivos, que não necessariamente melhoram os resultados.
  
• Maior utilização do sistema de saúdeO uso de imagens de controle de qualidade, sem evidência de benefício clínico. Os pacientes que se submetem a exames de imagem geralmente comparecem a mais consultas, tomam mais medicamentos e passam mais tempo em ambientes de saúde do que em atividades diárias normais, trabalho ou lazer.
  

Os pacientes que recebem exames de imagem para dor lombar, por exemplo, não se recuperam mais rapidamente, mas comparecem a mais consultas, tomam mais medicamentos e custam mais ao sistema.

O caso a favor e contra o ultrassom no local de atendimento

O ultrassom no local de atendimento (POCUS) tem potencial como uma ferramenta econômica, especialmente quando integrado a um processo de decisão clínica - por exemplo, para orientar injeções ou identificar derrames. Quando usada criteriosamente, ela pode agilizar o atendimento e aumentar a precisão.

No entanto, surgem preocupações quando o ultrassom é usado rotineiramente, simplesmente porque está disponível. O uso excessivo corre o risco de reproduzir os erros observados com a RM da coluna vertebral, em que o exame de condições benignas resultou em excesso de diagnóstico e tratamento.

Considere o seguinte caso: uma mulher jovem, ligeiramente obesa, apresenta sinais claros de dor patelofemoral após iniciar uma rotina de exercícios intensos como resolução de ano novo. Seu histórico e exame clínico apontam fortemente para um diagnóstico simples de dor patelofemoral. No entanto, um ultrassom é realizado, revelando pequenas alterações degenerativas sob a patela e uma pequena ruptura da cartilagem. Essas descobertas não alteram o plano de gerenciamento, que ainda se concentra no gerenciamento da carga e na reabilitação. O que eles introduzem, no entanto, é o potencial de confusão e preocupação com danos estruturais que não são clinicamente relevantes.Os clínicos devem avaliar criticamente se as informações obtidas influenciarão de forma significativa o gerenciamento. Caso contrário, até mesmo um "exame rápido" pode fazer mais mal do que bem.

Os fisioterapeutas devem aprender a interpretar imagens?

Isso depende do ambiente. Em ambientes hospitalares ou de triagem, o acesso rápido a resultados de exames de imagem pode exigir habilidades de interpretação. Em ambientes comunitários, a confiança nos relatórios dos radiologistas geralmente é suficiente.

É importante ressaltar que a interpretação de imagens não é uma habilidade central para a maioria dos fisioterapeutas de MSK. Em vez disso, a prioridade deve ser a excelência em:

• Comunicação
  
• Raciocínio clínico
  
• Tomada de decisão compartilhada
  
• Avaliação de evidências
  
• Construção de relacionamentos terapêuticos
  
• Cuidados individualizados
  

As habilidades de interpretação podem ser adicionadas assim que essas competências básicas forem estabelecidas.

Explicação dos resultados de exames de imagem para os pacientes

A comunicação dos resultados de exames de imagem é um desafio frequente no tratamento da MSK. Os clínicos muitas vezes acreditam que enquadraram os resultados de forma clara, mas muitos pacientes relatam mais tarde que foram informados apenas que estavam "indo fazer um exame" e não conseguem se lembrar do que os resultados realmente significavam. Isso destaca uma incompatibilidade entre o que os clínicos acham que estão comunicando e o que os pacientes entendem ou lembram.

As abordagens variam. Alguns clínicos se concentram apenas no resultado relevante para a questão clínica, como a confirmação da ausência de uma ruptura do Manguito Rotador. Outros revisam o relatório linha por linha, explicando cada detalhe. Embora a última opção possa proporcionar transparência, ela corre o risco de sobrecarregar os pacientes com uma linguagem técnica que pode causar preocupações desnecessárias. No entanto, com o aumento do acesso dos pacientes a relatórios completos por meio de registros eletrônicos, a falta de explicações claras durante a consulta pode gerar confusão quando termos clínicos inexplicáveis aparecem posteriormente sem contexto: "Gostaria que eu explicasse tudo em detalhes ou apenas o que é mais relevante para seus sintomas?" Isso permite que os pacientes conduzam a conversa. Sejam breves ou detalhadas, as explicações devem vincular os achados ao prognóstico, à função e às opções de gerenciamento, em vez de enfatizar apenas as alterações estruturais. Ao fazer isso, os resultados dos exames de imagem se tornam uma ferramenta para a tomada de decisões compartilhada, em vez de uma fonte de ansiedade.

Reflexões finais

Os exames de imagem são uma ferramenta valiosa, mas somente quando usados com propósito. O uso excessivo de diagnósticos por imagem no tratamento de doenças osteomusculares reflete não apenas pressões sistêmicas, mas também hábitos profissionais e expectativas culturais que exigem análise contínua.

Os princípios-chave incluem:

• Use exames de imagem de forma seletiva, de acordo com os critérios da diretriz.
  
• Envolva o paciente nas decisões, especialmente quando houver a possibilidade de tratamentos invasivos.
  
• Evite usar a geração de imagens como uma solução para a incerteza clínica ou a pressão do tempo.
  
• Comunique-se claramente, antes e depois do exame de imagem, para manter a confiança e a clareza terapêutica.
  

Referências

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Diretrizes para o uso de diagnóstico por imagem em condições de dor musculoesquelética que afetam a região lombar, o joelho e o ombro: uma revisão de escopo. Musculoesquelético, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Recomendações sobre sites voltados para o paciente com relação ao diagnóstico por imagem para dor lombar, no joelho e no ombro: Uma revisão de escopo. PEC Innovation, 100040.