O estudo GRASP: Comparação de injeções de CS com aconselhamento e exercícios para dor no ombro
Introdução
Cerca de 1% dos adultos apresentam queixas sobre o ombro a cada ano em seu médico. Uma porcentagem impressionante de 70% dessas queixas é referente ao manguito rotador. As evidências sugerem que os exercícios podem ajudar, embora os resultados de longo prazo sejam desconhecidos; o mesmo se aplica às injeções de corticosteroides. As injeções de corticosteroides (CSI) são frequentemente administradas para reduzir a inflamação e aliviar a dor nesse grupo de pacientes. O objetivo deste estudo foi comparar quatro grupos:
- Recomendações de melhores práticas
- Recomendações de melhores práticas + CSI
- Programa de exercícios progressivos
- Programa de exercícios progressivos + CSI
Métodos
Este é um estudo multicêntrico, pragmático, de superioridade, controlado e randomizado, usando um projeto fatorial 2 × 2. Os pacientes foram recrutados em 20 administrações de serviços de saúde diferentes no Reino Unido. Se as queixas no ombro devido ao manguito rotador (tendinopatia, tendinite, ruptura do manguito) começassem nos últimos 6 meses e o paciente tivesse 18 anos ou mais, ele seria elegível para o estudo. Foram utilizados os critérios de diagnóstico da British Elbow and Shoulder Society (BESS). A página 16 desta diretriz mostra um fluxograma útil sobre o diagnóstico de dor subacromial no ombro.
Critérios de exclusão:
- Trauma significativo no ombro
- Lágrimas de espessura total que exigem cirurgia
- Doenças neurológicas
- Outras condições do ombro
- Ter recebido um CSI ou um tratamento de fisioterapia nos últimos 6 meses
Qual era a aparência dos grupos?
- Recomendação de melhores práticas: uma sessão presencial com um fisioterapeuta e um programa de exercícios em casa apoiado por materiais de autogerenciamento de alta qualidade.
- Recomendações de melhores práticas precedidas de um CSI
- Programa de exercícios progressivos: adaptado individualmente, prescrito e supervisionado por um fisioterapeuta, envolvendo até seis sessões presenciais ao longo de 16 semanas.
- Programa de exercícios progressivos precedido por um CSI
Uma segunda injeção pode ser administrada após 6 semanas se o paciente reagir positivamente à primeira.
Os pacientes foram divididos igualmente em quatro grupos.
Como foram as sessões de exercícios presenciais? A primeira consulta teve 60 minutos de duração e cobriu a parte do exame e da prescrição de exercícios. Os outros cinco tinham duração de 20 a 30 minutos e se concentravam na progressão ou regressão dos exercícios de acordo com o protocolo.
Os participantes receberam uma pasta com orientações, um planejador de ações de exercícios, um diário e instruções sobre os exercícios. Foram usadas faixas de resistência, se necessário. Os exercícios deveriam ser realizados cinco vezes por semana.
O grupo de aconselhamento de melhores práticas não recebeu as cinco sessões mencionadas anteriormente. Os exercícios, no entanto, foram diferentes nesse grupo. Eles receberam um conjunto simples de exercícios autoguiados (com acesso a vídeos) que puderam progredir ou regredir de acordo com sua capacidade. Os exercícios foram realizados cinco vezes por semana (como no outro grupo), sem supervisão, em uma forma mais simples.
Os pacientes foram autorizados a receber outros tratamentos durante o estudo, que foram registrados como um resultado.
A idade média dos participantes foi de 55 anos, com uma proporção igual de homens e mulheres. A duração média dos sintomas foi de 4 meses e a pontuação geral do SPADI na linha de base foi de 54/130 (mais = pior).
Resultados
Não houve diferenças entre nenhum dos grupos em nenhum momento, exceto em 8 semanas para o grupo que recebeu uma injeção de esteroide. Parece que os pacientes que receberam um CSI tiveram melhores escores de dor e função em comparação com aqueles que não receberam. Em uma análise de subgrupo, os autores descobriram que aqueles com pontuações SPADI mais altas (= piores) tiveram o maior benefício dessa injeção por um curto período.
Talk Nerdy To Me
Este é um estudo enorme, excelente e muito necessário na fisioterapia. Do ponto de vista estatístico e metodológico, esse estudo é excelente e merece atenção. Há apenas alguns comentários a serem feitos.
Em primeiro lugar, não há um grupo de controle, o que torna difícil levar em conta a história natural. Talvez esses pacientes tenham melhorado com a tranquilidade e alguns movimentos básicos?
O segundo aspecto provavelmente está sendo mais discutido on-line, que é a possível "interpretação" ou "falsa" da descoberta. Os autores destacam que as recomendações de melhores práticas funcionam tão bem quanto os exercícios progressivos. No entanto, como você pode ver nos métodos, ambos os grupos receberam exercícios e não está claro em que eles diferiam, além do fato de que os grupos de exercícios progressivos tiveram a oportunidade de participar de seis sessões supervisionadas. Portanto, talvez fosse mais adequado mudar o nome para "aconselhamento de melhores práticas + grupo de exercícios progressivos em casa " e "aconselhamento de melhores práticas + grupo de exercícios progressivos supervisionados ".
Ao analisar as tabelas, vemos que apenas 25% do grupo de exercícios supervisionados compareceram à sexta sessão. Então, podemos realmente chamar isso de supervisionado?
Nem todos os grupos foram igualmente eficazes, e os autores observam que, em 8 semanas, os pacientes que receberam uma injeção de corticosteroide estavam um pouco melhor naquele momento. No entanto, esse é um bom momento para receber uma injeção de esteroides? Alguns podem achar que é cedo, pois esses pacientes "só" tiveram dor por quatro meses, em média.
Um comentário final a ser feito é o fato de que os pacientes receberam uma infinidade de exercícios, enquanto a recente declaração de consenso aconselha claramente não mais do que três exercícios.
Mensagens para levar para casa
Após o exame, você pode oferecer diferentes caminhos para seus pacientes. Discuta se eles gostariam de se autogerenciar com check-ups em determinados momentos ou se gostariam de sessões supervisionadas por qualquer motivo (confiança e conformidade podem ser dois exemplos).
Referência
