Síndrome toracolombar | Diagnóstico e tratamento

Introdução e fisiopatologia

Os pacientes que apresentam dor lombar, mas também dor ipsilateral nos glúteos e na virilha, podem estar sentindo dor referida por nocicepção espinhal da junção toracolombar, abreviada como TLJ. Robert Maigne descreveu a síndrome toracolombar pela primeira vez em 1974, razão pela qual essa síndrome é comumente conhecida como síndrome de Maigne.

Mecanismo patogênico

O TLJ pode ser mais suscetível a distúrbios biomecânicos devido à menor estabilidade em comparação com a coluna torácica, pois as duas últimas costelas não estão presas ao esterno. Além disso, é uma área em que o alinhamento das articulações facetárias muda do plano frontal nas facetas torácicas para o plano sagital nas facetas lombares. Essa posição de transição pode tornar o TLJ mais suscetível à sobrecarga.

O mecanismo patológico é semelhante ao da síndrome da faceta lombar. A irritação das articulações facetárias e/ou da cápsula articular e/ou o tônus muscular paraespinhal excessivo podem causar irritação das estruturas neurais e produzir sintomas clínicos.

Essas estruturas neurais são os ramos dorsais, mas também os ramos ventrais das raízes dos nervos torácicos inferiores e lombares superiores de T11 a L2.

Quadro clínico e exame

Além da sensibilidade à palpação e pressão da ATL, a irritação dos ramos dorsais na área da ATL pode causar dor na crista ilíaca unilateral e na região glútea superior. A irritação dos ramos ventrais da região TLJ pode causar dor pseudovisceral unilateral na área hipogástrica, falsa neuralgia ciática, sensibilidade da sínfise púbica e hipersensibilidade dos intestinos.

A dor é desencadeada pela extensão e/ou rotação e não atravessa a linha média do corpo, pois as estruturas nociceptivas são inervadas apenas unilateralmente.

Exame

Esteja ciente de que a síndrome de Maigne é um padrão clínico bastante raro. Portanto, é aconselhável excluir primeiro a coluna lombar inferior, a articulação SI e o quadril como áreas responsáveis pela nocicepção. Os seguintes testes ortopédicos ou baterias de testes são recomendados para excluir essas áreas:

• Um teste de triagem rápido para todas as 3 regiões: Teste Menell
• Articulação sacroilíaca: Aglomerado de Laslett
• Articulação do quadril: Teste FADDIR
• Coluna lombar: PIVMS em posição prona

Além da sensibilidade da palpação do TLJ, a crista ilíaca deve ser palpada para detectar sensibilidade. Mova 7 centímetros lateralmente a partir da linha média e esfregue a crista em um movimento para cima e para baixo no ponto da crista ilíaca posterior. Isso deve provocar dor aguda, pois os ramos cutâneos irritados de T11-L1 são comprimidos.

Maigne sugere comparar a diferença de sensibilidade na crista ilíaca, no canal inguinal ou no trocânter maior, enrolando e apertando a pele em ambos os lados. No teste da dobra de Kibler, o examinador levanta uma dobra de pele entre o polegar e o indicador e a enrola ao longo do tronco perpendicularmente ao curso dos dermátomos. O paciente deve sentir mais sensibilidade e hiperestesia no lado afetado em comparação com o lado sadio.

Por fim, é preciso mencionar que a síndrome de TLJ é diagnosticada clinicamente, pois a maioria dos estudos radiológicos é normal e resultados falso-positivos são comuns. Apenas um bloqueio diagnóstico do nervo, no qual a articulação facetária afetada é injetada com anestesia local, é descrito como útil para confirmar a hipótese.

Tratamento

Originalmente, Maigne propôs a terapia manipulativa para a região TLJ. Além disso, Alptekin et al. (2017) mostraram que injeções de esteroides e exercícios foram capazes de diminuir a dor. Não é possível fazer recomendações concretas neste momento, pois as evidências concretas são bastante escassas.

Os seguintes exercícios de mobilização torácica podem ser uma opção de tratamento:

Referências

Alptekin, K., Örnek, N. I., Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, L. A., & Alptekin, J. Ö. (2017). Eficácia do exercício e das injeções locais de esteroides no tratamento da síndrome da junção toracolombar (síndrome de Maigne). O jornal aberto de ortopedia, 11, 467.

Rydlewicz, J. A., & Mikami, D. J. (2016). Síndrome toracolombar. Em The SAGES Manual of Groin Pain (pp. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B., & Szaro, P. (2017). Ramos posteriores dos nervos espinhais lombares - parte III: dor nas costas mediada pelo ramo dorsal da coluna vertebral - mecanismo, sintomatologia e diagnóstico. Ortopedia, traumatologia, rehabilitacja, 19(4), 315-321.