Dores de cabeça do tipo tensional | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

Introdução e epidemiologia

As dores de cabeça podem se manifestar isoladamente, mas também são um sintoma muito comum em pacientes com dor cervical, pois mais de 60% dos pacientes com queixa primária de dor cervical relatam episódios concordantes de dores de cabeça. Portanto, é essencial descobrir de que tipo de dor de cabeça o paciente está sofrendo.

Para começar, vamos diferenciar os tipos primário e secundário de dores de cabeça. Mas o que isso significa? Em termos simples, as cefaleias primárias são uma "doença em si", ao passo que, nas cefaleias secundárias, a cefaleia é um sintoma de outra condição. Portanto, as cefaleias primárias seriam enxaquecas, cefaleias do tipo tensional e cefaleias em salvas. As cefaleias de tipo secundário são aquelas causadas por tumores, hemorragia, outros traumas, disfunção da ATM, overdose de substâncias ou dor no pescoço, também conhecida como dor cervical. A cefaleia cervicogênica.

Agora vamos dar uma olhada mais de perto nas dores de cabeça do tipo tensional, que são os principais tipos de dores de cabeça.

Epidemiologia

Ao analisar a prevalência atual de diferentes formas de cefaleia, a TTH é a forma mais prevalente na população adulta em todo o mundo, com uma prevalência média de 42%, seguida pela enxaqueca, com 11%(Stovner et al. (2007). O gráfico a seguir mostra a prevalência atual de diferentes formas de dores de cabeça em diferentes categorias de idade(Stovner et al. (2007):

A figura a seguir mostra a prevalência de dores de cabeça em diferentes continentes do mundo:

Quadro clínico e exame

A cefaleia do tipo tensional pode variar de episódica infrequente, episódica frequente a crônica. Como pode ser visto nesta tabela.

Embora a frequência e a duração sejam diferentes, os pacientes em todas as três categorias precisam relatar pelo menos duas das quatro características a seguir(CID-H-III):

1. 1. A dor de cabeça é bilateral
   2. Ele tem uma qualidade de pressão ou aperto, mas NÃO é pulsante
   3. A intensidade é de leve a moderada, de modo que o paciente geralmente ainda consegue realizar as AVDs como
   4. A dor de cabeça não é agravada por atividades físicas rotineiras, como caminhar ou subir escadas.

Além disso, há

1. SEM náuseas ou vômitos
2. Não mais do que um caso de fotofobia ou fonofobia, que é a sensibilidade à luz e aos sons, respectivamente

As ferramentas que você pode usar para avaliar o impacto da cefaleia no seu paciente são o questionário HIT-6. Observe também que pode ser difícil para o paciente responder a todas as perguntas sobre duração, intensidade e características da cefaleia durante a avaliação. Portanto, pedir que preencham um diário de cefaleia pode ajudar na avaliação e no tratamento da cefaleia, e você deve estar ciente de que pode haver sobreposição entre vários distúrbios de cefaleia.

Exame

Em comparação com controles saudáveis, o paciente médio com cefaleia do tipo tensional difere na provocação, na amplitude de movimento cervical, na resistência muscular do pescoço e na posição da cabeça para frente.
O objetivo dos testes de provocação é recriar a dor familiar do paciente. Dessa forma, você pode confirmar a localização da nocicepção nas estruturas cervicais, possivelmente levando à dor referida à cabeça. Enquanto o teste provocativo para CGH pode ser feito com as técnicas mostradas na guia a seguir, o fenômeno da dor referida à cabeça para cefaleias do tipo tensional e enxaqueca pode ser provocado com o teste de Watson:

Embora não sejam fornecidos valores de corte claros, o tempo de desempenho pode dar uma indicação da resistência do flexor do pescoço:

A amplitude de movimento cervical superior na direção da rotação pode ser avaliada de forma confiável e precisa com o Teste de Flexão-Rotação(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Esse teste, se positivo, pode lhe dar uma indicação de rotação limitada nos segmentos C1/C2. Por sua vez, a hipomobilidade em C0/C1 ou C2/C3 pode levar a essa limitação na rotação em C1/C2. Portanto, em caso de um teste positivo, ainda precisamos realizar a avaliação do movimento intervertebral de todos os segmentos cervicais superiores para encontrar o segmento disfuncional.

A postura da cabeça para frente (FHP) refere-se ao posicionamento anterior da cabeça em relação ao tronco em uma postura ereta reproduzível. Foi relatado que a medição da distância horizontal entre o tragus e o processo espinhoso de C7 é o método mais confiável em comparação com a distância horizontal entre o tragus e o processo acrômio e o ângulo craniovertebral entre o tragus e o processo espinhoso de C7(Lee et al. 2017). Os autores relatam uma confiabilidade intraexaminador quase perfeita nas posições sentada (confortável ou reta) e em pé (confortável ou reta) com valores de ICC >0,9 em jovens chineses saudáveis.

Ao analisar os valores normais, a literatura é bastante escassa e, geralmente, o ângulo craniovertebral é descrito como a única medida. Nemmers et al. (2005) descrevem que um clínico poderia esperar que adultos jovens e saudáveis apresentassem uma FHP normal média dentro de uma faixa de 10°, de 49° a 59°, quando o ângulo craniovertebral fosse usado como referência. Em seu estudo, os autores relatam um ângulo de 48,84° para pessoas de 65 a 74 anos, 41,2° para pessoas de 75 a 84 anos e 35,6° para pessoas com mais de 85 anos em mulheres idosas saudáveis que vivem na comunidade.

Em seu estudo controlado e randomizado, Harman et al. (2005) definiram uma postura de cabeça para frente assim que a distância entre o tragus e o ângulo posterior do acrômio fosse maior que 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) encontraram um ângulo craniovertebral de 45,3° em pacientes com TTH crônica em comparação com um ângulo de 54,1° em controles saudáveis.

Caneiro et al. (2010) mostraram que a postura sentada inclinada está associada a um aumento da flexão cervical e da translação anterior da cabeça em comparação com a postura sentada ereta. Esse estresse postural pode ativar nociceptores cervicais periféricos em estruturas cervicais superiores, como os músculos suboccipitais ou as articulações facetárias, o que pode levar à dor de cabeça referida(Mingels et al. 2019). As vias neuroanatômicas, biomecânicas e não nociceptivas parecem justificar o perfil dos pacientes com base em um gatilho postural. São necessárias mais pesquisas para determinar a contribuição das disfunções posturais para as dores de cabeça e o efeito de intervenções específicas(Mingels et al. 2019).

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Tratamento

Van Ettekoven et al. (2006) compararam um programa de treinamento de flexão craniocervical (CCFT) com fisioterapia à fisioterapia isolada em pacientes com cefaleia do tipo tensional crônica. Eles constataram uma redução na frequência, duração e intensidade da dor de cabeça no grupo CCFT em um acompanhamento de 6 semanas, em comparação com o grupo de fisioterapia. Em um acompanhamento de 6 meses, mesmo após a interrupção do programa de intervenção, o efeito em relação à diminuição da frequência da dor de cabeça ainda permaneceu significativo.
Castien et al. (2011) compararam intervenções de terapia manual (MT), incluindo mobilização/manipulação espinhal da coluna cervical e torácica, correção da postura e exercícios craniocervicais com os cuidados habituais de um clínico geral em um grupo de pacientes com TTH crônica. Eles constataram uma redução significativamente maior da frequência da cefaleia, da incapacidade e do aumento da função cervical no grupo da MT em 8 semanas de acompanhamento.
2 anos depois, os autores examinaram qual parte de sua intervenção de MT foi eficaz(Castien et al. 2013). Eles descobriram que o aumento da resistência dos flexores do pescoço parecia ser o mecanismo de trabalho por trás da intervenção da MT. O aumento da ADM cervical e a melhora da postura não mediaram o efeito da redução dos sintomas de dor de cabeça.
Os mesmos autores examinaram se existe uma relação entre a força isométrica dos flexores do pescoço e a diminuição dos limiares de pressão e dor, um indicador de sensibilização periférica e central em pacientes com TTH crônica(Castien et al. 2015). Seus resultados indicam que uma diminuição na PPT está correlacionada com aumentos na força isométrica dos flexores do pescoço em pacientes com TTH crônica a curto e longo prazo.

Caso a resistência do pescoço esteja reduzida, você pode tentar o seguinte programa de exercícios:

Uma pequena parte da intervenção no estudo de Castien et al. (2011) consistiu em técnicas de pressão manual, abreviadas como MTP, para as quais há apenas evidências anedóticas disponíveis como tratamento isolado. No vídeo a seguir, mostraremos três técnicas de pressão manual que podem diminuir a dor e aumentar a amplitude de movimento da cervical superior.

MTP1:

Coloque o paciente em posição prona. Se possível, você pode abaixar a parte da cabeça do banco para que a cabeça do paciente fique levemente flexionada. Essa técnica tem como alvo o reto posterior maior da cabeça ipsilateral. Esse músculo corre obliquamente do processo espinhoso de C2 até a parte lateral da linha nucal inferior no occipital. Para alcançar o músculo, teremos de deslocar o músculo trapézio medialmente para chegar por baixo dele. Você pode pedir ao paciente que levante ligeiramente a cabeça para ver o trajeto do trapézio. Inevitavelmente, teremos que palpar através do esplênio, que é apenas uma fina camada muscular que ainda permite a palpação até o reto posterior maior da cabeça.

Agora, aplique pressão nesse músculo com o polegar na direção medial e cranial em direção à sua fixação. Isso resultará em dor local e depois referida à cabeça em pacientes com cefaleia do tipo tensional. Mantenha a pressão por 20 a 60 segundos até que a dor referida na cabeça diminua, seguida por uma diminuição da dor local até que apenas a pressão local permaneça. Em seguida, repita a técnica também no lado contralateral.

MTP 2: 

Para realizar a técnica, coloque o paciente em posição supina e coloque o dedo indicador ou médio no tubérculo posterior de C1, que fica profundamente entre o occipital e o processo espinhoso de C2. Você pode aumentar a pressão colocando outro dedo na parte superior. Em seguida, aumente gradualmente a tensão no músculo reto posterior maior da cabeça contralateral girando a cabeça do paciente em sua direção até que o paciente relate dor submáxima. Isso pode novamente causar dor de cabeça local e referida em pacientes com cefaleia do tipo tensional. Você pode fixar a rotação com sua própria barriga ou coxa, de modo que ela possa ser mantida em uma posição submáxima. Mantenha a pressão e o alongamento por 20 a 60 segundos até que a dor referida na cabeça diminua, seguida por uma diminuição da dor local até que apenas a pressão local permaneça. Em seguida, repita a técnica também no lado contralateral.

MTP3: 

Essa técnica tem como alvo as articulações cervicais superiores C1/C2 e C2/C3. Para executar a técnica para C1/C2, coloque o paciente em posição supina e apoie a cabeça dele em seu antebraço. Em seguida, gire a cabeça do paciente 20 graus para longe de você e coloque o polegar no arco ipsilateral de C1. Depois disso, gire a cabeça do paciente para trás até sentir a resistência no polegar. Novamente, essa técnica provocará dor local e dor referida à cabeça em pacientes com cefaleia do tipo tensional. Mantenha a pressão e o alongamento por 20 a 60 segundos até que a dor referida na cabeça diminua, seguida por uma diminuição da dor local até que apenas a pressão local permaneça.

Para atingir C2/C3, gire a cabeça do paciente 30 graus para longe de você. Em seguida, faça um movimento de deslizamento para cima na articulação facetária ipsilateral de C2/C3, exercendo pressão sobre o arco ipsilateral de C2. Novamente, mantenha essa posição por 20 a 60 segundos até que a dor referida na cabeça diminua e a dor local também diminua, até que apenas a pressão local permaneça.

Em seguida, repita a técnica também no lado contralateral.

Diferentemente das técnicas de ponto de gatilho, as técnicas de pressão manual não são direcionadas a faixas tensas dolorosas em determinados músculos, mas o objetivo é provocar um estímulo aferente nociceptivo na área cervical superior que é inervada pelo ramo dorsal de C2. Esse estímulo nociceptivo demonstrou ativar sistemas de inibição supraespinhais, como a substância cinzenta periaquedutal (PAG) e a medula rostroventral, abreviada como RVM. Essas estruturas podem inibir a nocicepção no corno dorsal. Embora a dor geralmente só diminua em curto prazo nas abordagens que visam o sistema neurológico, evidências anedóticas mostram que essas técnicas podem ter um efeito duradouro.

Deseja saber mais sobre dores de cabeça? Em seguida, confira nossos blogs e análises de pesquisa a seguir:

• Testes físicos para dores de cabeça: Útil?
• A eficácia do exercício aeróbico em comparação com o exercício físico. Treinamento de força no tratamento da enxaqueca
• Episódio 031 do podcast: Dores de cabeça com René Castien

Referências

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). A influência de diferentes posturas sentadas na postura da cabeça/pescoço e na atividade muscular. Manual therapy, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Eficácia da terapia manual para cefaleia do tipo tensional crônica: um estudo clínico pragmático e randomizado. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). The working mechanism of manual therapy in participants with chronic tension-type headache. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). A dor à pressão e a força isométrica dos flexores do pescoço estão relacionadas à cefaleia do tipo tensional crônica. Pain physician, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Eficácia da fisioterapia, incluindo um programa de treinamento craniocervical para cefaleia do tipo tensional; um ensaio clínico randomizado. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Postura da cabeça para frente e mobilidade do pescoço na cefaleia do tipo tensional crônica: um estudo cego e controlado. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Long-term stability and minimal detectable change of the cervical flexion-rotation test. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Análise comparativa e precisão diagnóstica do teste de flexão-rotação cervical. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Eficácia de um programa de exercícios para melhorar a postura da cabeça para frente em adultos normais: um estudo randomizado e controlado de 10 semanas. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Confiabilidade da avaliação da postura da cabeça para frente ao sentar, ficar em pé, caminhar e correr. Ciência do movimento humano, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Há suporte para o paradigma "postura da coluna vertebral como um gatilho para a dor de cabeça episódica"? Uma análise abrangente. Relatórios atuais sobre dor e cefaleia, 23, 1-8.

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Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). O ônus global da cefaleia: uma documentação da prevalência e da incapacidade da cefaleia em todo o mundo. Cephalalgia, 27(3), 193-210.