Síndrome do túnel do tarso | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

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Síndrome do túnel do tarso | Diagnóstico e tratamento

Introdução e fisiopatologia

A síndrome do túnel do tarso também é conhecida como disfunção do nervo tibial e neuralgia do nervo tibial posterior. É uma neuropatia de aprisionamento causada pela compressão dos tecidos dentro do túnel do tarso. O túnel do tarso é uma fina cavidade fibro-óssea atrás e abaixo do maléolo medial. É formado pelo maléolo medial anterossuperiormente, pelo tálus posterior e pelo calcâneo lateralmente, e é mantido contra o osso pelo retináculo flexor. Os distúrbios pós-traumáticos, biomecânicos, inflamatórios e morfológicos são as etiologias intrínsecas e extrínsecas mais comuns da síndrome do túnel do tarso.

Mecanismo patogênico

Acredita-se que um problema de aprisionamento ou impacto do nervo tibial posterior ou da continuação do nervo plantar medial e lateral esteja causando os sintomas. O aprisionamento é caracterizado pelo aumento da pressão nos limites do túnel do tarso. Qualquer coisa que reduza o espaço dentro dessa passagem pode fazer com que a pressão aumente. Assim, os sintomas também podem surgir como resultado do desenvolvimento de lesões que ocupam espaço dentro do túnel do tarso.

O túnel do tarso forma uma passagem para o tendão tibial posterior, o tendão flexor longo dos dedos (FDL) e o tendão flexor longo do hálux (FHL). Acompanhando esses tendões, a artéria e a veia tibiais posteriores e o nervo tibial posterior (L4-S3) também passam por ele. O nervo tibial posterior se bifurca em nervo plantar medial e lateral. Em algumas pessoas, essa interseção ocorre antes da passagem pelo túnel do tarso; em outras, o nervo tibial posterior se divide no túnel do tarso. O ramo medial do calcâneo vem do nervo tibial posterior logo proximal ao retináculo flexor.

Foram descritos vários fatores causais, que podem ser divididos em mecanismos intrínsecos e extrínsecos. Entre as causas intrínsecas está a presença de variantes anatômicas dos músculos. Uma das causas extrínsecas é a pressão externa que restringe o fluxo sanguíneo nas artérias que suprem o nervo tibial, resultando em isquemia local. Também é descrito um trauma ou inflamação no tornozelo.

Epidemiologia

Yammine et al. (2022) descobriram que a prevalência da síndrome do túnel do tarso era de 9% em pessoas com variantes musculares anatômicas ou músculos acessórios. A síndrome do túnel do tarso é relatada com mais frequência em mulheres e ocorre mais em adultos. A incidência exata é desconhecida. A síndrome do túnel do tarso é mais comum entre atletas e pessoas propensas a longos períodos de sustentação de peso, inclusive em pé, caminhando ou em atividades físicas extenuantes.

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Apresentação clínica e exame

Os sintomas típicos são disestesia, parestesia e, às vezes, hiperestesia ao longo do curso do nervo tibial posterior no túnel do tarso ou nas bordas do túnel do tarso. Entretanto, os sintomas podem ser vagos e difíceis de localizar. Os sintomas geralmente progridem ao longo do dia e também podem levar a cãibras na fáscia plantar medial. Em alguns casos, a dor também pode se estender proximalmente à região do meio da panturrilha com a percussão do nervo no local do aprisionamento, um achado conhecido como fenômeno de Valleix. Às vezes, a dor noturna pode estar presente.

Dependendo da localização da bifurcação do nervo tibial posterior, a localização dos sintomas pode ser limitada à região medial do tornozelo ou pode se estender mais posteriormente ao calcâneo ou mais distalmente aos aspectos plantares do pé.

Exame

Não há um padrão de diagnóstico definido, mas uma história e um exame clínico completos podem aumentar a suspeita da presença da síndrome do túnel do tarso. Durante a inspeção e o exame ativo, você poderá observar uma deformidade de pé chato ou um pé pronado. Atrofia, enfraquecimento dos músculos intrínsecos do pé e contraturas dos dedos podem ser observados em situações crônicas. As anormalidades na marcha devem ser avaliadas, como pronação ou supinação excessiva, eversão dos dedos, inversão ou eversão excessiva do pé e marcha antálgica.

Os seguintes testes clínicos podem ser realizados para determinar a possibilidade da presença da síndrome do túnel do tarso.

Um sinal de Tinel positivo e perda sensorial objetiva ao longo da distribuição do nervo tibial podem dar uma pista da presença da síndrome do túnel do tarso.

O teste de Dorsiflexão-Eversão para um aumento da sensibilidade tem boa precisão diagnóstica. Esse teste pode ser útil quando o paciente indicar a presença de dor ou parestesia quando estiver na fase de desprendimento dos dedos do pé do ciclo da marcha.

O teste de estresse de compressão tripla foi relatado com alta especificidade. Acredita-se que a posição do pé coloque o nervo tibial posterior sob estresse.

Como em qualquer neuropatia, é possível realizar testes sensoriais quantitativos. O principal objetivo do teste sensorial qualitativo é determinar os mecanismos da dor, avaliando a funcionalidade de fibras nervosas sensoriais grandes e pequenas. Usando estímulos de calor, vibração e dor, você pode objetivar os distúrbios sensoriais.

Diagnóstico diferencial

(Poli)neuropatia diabética
Lesões que ocupam muito espaço no túnel do tarso
Síndrome da raiz nervosa L3-S1
Lesão/entrapment do nervo tibial proximal
Radiculopatia
Disfunção do tendão tibial posterior
Fascite plantar e bursite
Fratura por estresse no calcâneo
Síndrome de compartimento do compartimento flexor profundo
Tenossinovite do FHL e FDL

Tratamento

A terapia conservadora e o resultado diferem dependendo da causa da síndrome do túnel do tarso. O objetivo é reduzir a dor, a inflamação e o estresse dos tecidos. É possível usar gelo e analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ser úteis. A modificação de atividades também é útil no controle dos sintomas.

O alongamento da panturrilha e o deslizamento do nervo podem ajudar a aliviar os sintomas. O fortalecimento do tibial posterior e uma cunha medial no calcanhar ou um assento no calcanhar podem diminuir a tração no nervo, invertendo o calcanhar. Direcionamento dos músculos intrínsecos do pé Para melhorar a queda do navicular e fortalecer o arco longitudinal do pé, é necessário um calçado apropriado que apoie o arco e forneça suporte passivo. A fita cinesiológica pode ser usada para apoiar o arco e reduzir o estresse biomecânico.

Caso um cisto ganglionar esteja causando compressão do nervo tibial posterior, ele pode ser aspirado sob orientação de ultrassom. As injeções de corticosteroides no túnel do tarso podem ajudar quando o edema é o fator causador. Se o tratamento conservador não aliviar os sintomas do paciente ou se for encontrada uma causa específica de aprisionamento, a cirurgia é recomendada. A condução lenta do nervo tibial posterior por EMG é um sinal de que o tratamento conservador não será bem-sucedido. Os pacientes que sofrem de sintomas causados por uma lesão que ocupa espaço geralmente reagem com sucesso ao tratamento cirúrgico. Em seguida, o retináculo flexor é liberado de sua fixação proximal perto do maléolo medial até o sustentáculo do tálus.

Gostaria de saber mais sobre a Síndrome do Túnel do Tarso? Confira os seguintes recursos: