Lesões sindesmóticas | Diagnóstico e tratamento

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Lesões sindesmóticas | Diagnóstico e tratamento

Como fisioterapeutas, é importante estar ciente das lesões sindesmóticas agudas como um diagnóstico diferencial em pacientes que apresentam entorses laterais do tornozelo. Exige tempos de recuperação mais longos e mais tratamentos em comparação com as entorses laterais do tornozelo(Gerber et al., 1998). O diagnóstico tardio pode resultar em impacto do tecido cicatricial, instabilidade crônica do tornozelo, ossificação heterotópica ou osteoartrite mais adiante(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994). Você está aqui para aprender a reconhecê-los logo no início e oferecer o tratamento adequado.

As lesões sindesmóticas referem-se a lesões relacionadas a traumas no complexo de ligamentos que conectam os ossos da tíbia e da fíbula da perna, incluindo o ligamento tibiofibular inferior anterior, o ligamento interósseo e o ligamento tibiofibular inferior posterior. Essas lesões são um diagnóstico diferencial comum em pacientes que apresentam entorses laterais do tornozelo e podem ter um impacto significativo no processo de recuperação e no resultado de longo prazo.

Reconhecimento precoce

O reconhecimento precoce das lesões sindesmóticas é fundamental para os fisioterapeutas, pois essas lesões geralmente exigem abordagens de tratamento diferentes das de uma entorse de tornozelo típica. O reconhecimento e o tratamento tardios podem resultar em um gerenciamento inapropriado ou inadequado, levando a sintomas persistentes e possíveis complicações de longo prazo(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994).

Cansado de uma lesão sindesmótica? Assista a este vídeo e veja se ele corresponde aos sinais e sintomas.

Mecanismo de lesão

As lesões sindesmóticas são comumente causadas por traumas de alto impacto, como quedas de altura ou acidentes automobilísticos, ou por rotação externa excessiva com hiperdorsiflexão da articulação do tornozelo. Esses mecanismos podem resultar em entorses ou até mesmo rupturas dos ligamentos do complexo sindesmótico. Lesões sindesmóticas isoladas são relativamente incomuns, portanto, fique atento a possíveis fraturas, rupturas de ligamentos associadas, contusões ósseas, lesões osteocondrais ou outras lesões de tecidos moles(van Dijk et al., 2016).

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Apresentação clínica e exame

Diagnóstico

Fatores de risco

Esportes com colisões de alta velocidade, superfícies artificiais, solo desnivelado e forças de corte e salto de alto torque, que podem causar dorsiflexão e rotação externa do pé em relação ao tornozelo e à tíbia, têm maior probabilidade de causar lesões sindesmóticas (por exemplo, futebol, futebol americano, basquete, rúgbi, esqui, hóquei)(Hunt et al., 2013).

Avaliação clínica

O diagnóstico de lesões sindesmóticas inclui um histórico e um exame físico completos, bem como exames de imagem, como raios X, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou ultrassom, para confirmar a presença de uma lesão sindesmótica e descartar outras possíveis causas de dor e instabilidade na articulação do tornozelo.

Exame físico

Durante o exame físico, o fisioterapeuta avaliará a amplitude de movimento, a estabilidade e a dor do paciente na articulação afetada. Testes especiais, como o teste de compressão ou o teste de estresse de rotação externa, podem ser realizados para avaliar melhor a integridade do complexo sindesmótico. Quando há suspeita de lesão sindesmótica, recomenda-se a realização de exames de imagem(van Dijk et al., 2015).

A sensibilidade à palpação dos ligamentos da sindesmose é o teste mais sensível, enquanto o teste de compressão é o mais específico(Sman et al., 2015). Se ambos forem positivos, isso resulta em uma alta probabilidade de lesão nos ligamentos da sindesmose.

Em termos de classificação, muitos modelos foram propostos. Atualmente, não há consenso sobre a classificação a ser usada. Como um guia geral, você pode dividi-las em articulações estáveis e instáveis, e lesões isoladas e não isoladas.

Palpação dos ligamentos da sindesmose:

Teste de compressão:

Outros testes que você pode considerar são:

O teste do algodão:

O teste de translação da fíbula:

Teste de batida no calcanhar:

Exames de imagem

Em termos de imagem, os raios X podem fornecer informações sobre a posição e o alinhamento da articulação do tornozelo, enquanto as tomografias computadorizadas e as ressonâncias magnéticas podem fornecer informações mais detalhadas sobre os ligamentos e os tecidos moles circundantes. A ressonância magnética tem excelente sensibilidade e especificidade para visualizar lesões sindesmóticas, embora a artroscopia continue sendo o padrão ouro. A diástase pode estar presente, resultando em uma articulação instável(van Dijk et al., 2015). Para avaliar isso adequadamente, é preferível um filme unilateral com suporte de peso. No entanto, os pacientes podem não tolerar isso na fase inicial(Lin et al., 2006).

Esteja ciente de uma possível fratura na Maisonneuve. Essa é uma fratura comumente perdida da fíbula proximal que pode ocorrer durante um trauma no tornozelo(Taweel et al. 2013)

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Tratamento

Gerenciamento conservador

Se não houver evidências de fraturas, instabilidade ou diástase e os ligamentos deltóides permanecerem intactos, o tratamento conservador geralmente é a primeira linha de tratamento. Isso pode incluir um gesso curto ou cinta(van Dijk et al., 2015), modificação da atividade, possivelmente gelo, compressão e elevação da articulação afetada. Estratégias de controle da dor, como analgésicos de venda livre ou com prescrição médica, também podem ser usadas para aliviar a dor e o inchaço. Em contraste com as entorses laterais do tornozelo, um período de imobilização pode ser recomendado para evitar estresse excessivo na articulação tibiofibular distal na fase aguda. A duração varia de alguns dias a semanas e pode ser feita com gesso ou cinta.

A fisioterapia, incluindo exercícios para restaurar a amplitude de movimento, a força e a estabilidade, é uma parte importante do processo de reabilitação de pacientes com lesões sindesmóticas(Chen et al., 2019). Usamos as diretrizes de entorse lateral do tornozelo para reabilitação conservadora, pois não existem diretrizes para entorses sindesmóticas.

Cirurgia

Em alguns casos, pode ser necessária uma cirurgia para corrigir uma lesão sindesmótica e restaurar a estabilidade da articulação afetada. Isso pode incluir procedimentos como fixação de parafuso sindesmótico, âncoras de sutura ou redução e fixação sindesmótica. A decisão de prosseguir com a cirurgia será baseada na gravidade da lesão e nas metas gerais de saúde e reabilitação do paciente(Hunt et al., 2015).

Após a cirurgia, pode ser usado um período sem sustentação de peso ou formas de imobilização, a critério do cirurgião.

Reabilitação

A reabilitação é um componente crucial do tratamento de lesões sindesmóticas e, normalmente, é iniciada quando o paciente não sente dor e consegue suportar peso sobre a articulação afetada. A fisioterapia, incluindo exercícios para restaurar a amplitude de movimento, a força e a estabilidade, é uma parte importante do processo de reabilitação de pacientes com lesões sindesmóticas. O processo de reabilitação também pode incluir o uso de dispositivos de assistência, como muletas ou cintas, para ajudar no processo de recuperação e evitar novas lesões(Chen et al., 2019).

Atualmente, não há uma diretriz separada para o tratamento conservador das entorses sindesmóticas ou para a reabilitação após a cirurgia. Portanto, vários autores sugerem que se recorra às diretrizes de reabilitação da entorse lateral do tornozelo. Elas podem ser vistas abaixo.

Repouso, gelo, compressão, elevação (RICE)

Os estudos não forneceram evidências sólidas para o uso de frio e compressão no alívio dos sintomas relacionados à lesão após ELA aguda. Apesar de a crioterapia ter sido estudada em 33 estudos controlados e randomizados, incluindo um total de 2.337 participantes, as poucas pesquisas sugerem que ela pode não ser eficaz no alívio dos sintomas agudos da ELA. As evidências não apóiam a eficácia do RICE isolado, da crioterapia isolada ou da terapia de compressão isolada na redução da dor, do inchaço ou na melhora da função do paciente na ELA aguda. Consequentemente, ao tratar pacientes com ELA aguda, os profissionais de fisioterapia devem avaliar cuidadosamente o uso da crioterapia e levar em consideração opções terapêuticas alternativas(Vuurberg et al. 2018).

Medicamentos

Os AINEs podem ser usados por pacientes com ELA aguda para reduzir a dor e o inchaço, mas devem ser usados com cautela, pois seu uso está associado a problemas e pode impedir ou retardar o processo natural de cura do corpo(Vuurberg et al. 2018).

Treinamento de resistência

É aconselhável medir a força da articulação do tornozelo usando dinamômetros portáteis, pois as pessoas com instabilidade crônica da articulação do tornozelo têm deficiências nessa área(Delahunt et al. 2019). É possível pensar em direcionar os quadris, pois as evidências sugerem que as pessoas com instabilidade crônica do tornozelo também têm força reduzida no quadril(McCann et al. 2017).

Exercício

É aconselhável que os fisioterapeutas iniciem programas de tratamento com exercícios o mais rápido possível após uma lesão aguda de ELA, pois esses programas demonstraram acelerar a recuperação e melhorar os resultados, além de reduzir o risco de lesões repetidas e a instabilidade funcional do tornozelo. Um regime de treinamento em casa pode não ser tão bem-sucedido para pacientes com entorses graves de tornozelo quanto o tratamento físico supervisionado, que aumenta a força e a propriocepção do tornozelo e permite um retorno mais rápido ao trabalho e aos esportes. É fundamental ter em mente que alguns estudos descobriram o contrário, demonstrando que não houve benefício com a adição de terapia com exercícios supervisionados ao tratamento convencional isolado ou nenhuma mudança no equilíbrio postural após a terapia com exercícios. Por esse motivo, os programas de tratamento com exercícios devem ser cuidadosamente personalizados com base nas necessidades dos pacientes e na quantidade de monitoramento(Vuurberg et al. 2018).

Você pode avaliar o inchaço com o método da figura do oito para ver se há alguma melhora.

Além disso, determinar o nível de atividade da pessoa antes da lesão é fundamental para a especificidade de seu programa de exercícios(Delahunt et al. 2019).

Terapia manual

É ideal combinar a terapia manual, como mobilizações articulares, com um regime de exercícios. Exercícios e mobilizações parecem ser preferíveis a exercícios apenas em casa(Cleland et al. 2013). Em curto prazo, eles parecem aumentar a amplitude de movimento da dorsiflexão e diminuir a dor(Loudon et al. 2013).