Instabilidade do ombro | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

A articulação do ombro tem um enorme grau de mobilidade, o que a torna propensa à instabilidade. Enquanto as forças musculares controlam a estabilidade nas amplitudes médias de movimento, a instabilidade clínica se apresenta na amplitude final do movimento(Doukas et al. 2001).  É definido como um movimento anormal da cabeça do úmero na glenoide, que se apresenta como dor e/ou sensação de medo de deslocamento. A estabilidade funcional, que pode ser definida como a manutenção da cabeça do úmero centralizada na fossa glenoide durante o movimento do ombro, é obtida por meio da coordenação síncrona dos componentes estáticos e dinâmicos. Isso inclui a pressão intra-articular negativa, a geometria óssea glenoumeral, o complexo capsulolabral e o equilíbrio muscular sinérgico(Doukas et al. 2001).

Os músculos do manguito rotador servem para centralizar a cabeça do úmero na glenoide, neutralizando, assim, as forças de translação geradas pelos principais motores do ombro. Sabe-se que o lábio glenoidal aumenta a profundidade do encaixe glenoidal em aproximadamente 50% em todas as direções e também aumenta a área da superfície.

A instabilidade traumática pode variar de forças violentas que podem deslocar francamente a articulação a forças mais sutis que levam à deformidade plástica das restrições estáticas.
O mecanismo da luxação anterior é normalmente uma força abrupta de abdução/rotação externa sobre o ombro, enquanto a posterior ocorre mais frequentemente devido a convulsões, ataques ou eletrocussões. Também é observada em esportes com quedas sobre o cotovelo, bem como em tackle com o braço estendido e uma força na direção posterior, como no caso do tackle do rúgbi.

No caso de uma luxação, as seguintes lesões são comumente observadas:

• Fraturas de glenoide em 15 a 21% dos casos(Kraeutler et al. 2018, Griffith et al. 2008)
• Lesão de Bankart: Descolamento do IGHL da glenoide anterior e do labrum em 84-97% das luxações anteriores(Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Lesão de Hill-Sachs: Impressão no lado dorsal da cabeça do úmero após a luxação anterior em 41% a 83%(Kraeutler et al. 2018, Ozaki et al. 2014)
• Lacerações do manguito rotador em 1,2% dos pacientes em um estudo com idade média de 24 anos(Kraeutler et al. 2018) até 33,4% de prevalência de lesões do manguito rotador e/ou fraturas da tuberosidade maior em um estudo com idade média de 47,6 anos(Robinson et al. 2012)
• Lesão neural do nervo axilar e/ou de outras partes do plexo braquial em 13,5%(Robinson et al. 2012)

Jaggi et al. (2017) propõem a classificação Stanmore para a reabilitação da instabilidade do ombro. Eles mencionam que tanto os componentes estruturais (manguito rotador, área de superfície de contato, complexo capsulolabral) quanto os não estruturais (sistema nervoso central e periférico) contribuem para a instabilidade do ombro e enfatizam que existe uma continuidade entre as patologias.
Os elementos estruturais podem ser congenitamente anormais, incluir colágeno anormal, adquirir lesões microtraumáticas ao longo do tempo (estrutural atraumática) ou ser danificados por fatores extrínsecos (estrutural traumática). Os elementos não estruturais podem ser congenitamente anormais ou adquiridos ao longo do tempo como perturbações do controle neuromuscular.
A classificação de Stanmore é a seguinte:
Polo I: Traumático (TUBS = Traumático, unilateral, lesão de Bankart, cirurgia)
Pólo II: Atraumático (AMBRI = atraumático, multidirecional, bilateral, reabilitação, deslocamento capsular inferior)
Polo III: Neuromuscular

 

Epidemiologia

Shields et al. (2017) examinaram retrospectivamente bancos de dados de trauma coletados e encontraram uma taxa de incidência de 21,9 luxações por 100.000 pessoas em uma população urbana. Eles relatam um pico de incidência de 42,1 e 50,9 na faixa etária de 15 a 24 anos e ≥85 anos para homens e um pico de 45,7 para mulheres na faixa etária entre 65 e 74 anos.
Finhoff et al. (2004) afirmam que mais de 75% dos casos de instabilidade do ombro são devidos a trauma, sendo os 25% restantes classificados como não traumáticos.
Blomquist et al. (2012) relatam que cerca de 75% das instabilidades estão na direção anterior, a maioria delas como resultado de lesões ou traumas esportivos.
As instabilidades posteriores representam cerca de 20%, na maioria das vezes devido a ataques, convulsões ou eletrocussões, embora lesões ou traumas esportivos também possam desempenhar um papel nesse caso.
Os 5% restantes de instabilidade multidirecional são mais frequentemente observados em pessoas com hipermobilidade.

Quadro clínico e exame

É importante avaliar os seguintes itens no histórico do paciente:

• Idade: inferior ou superior a 25 anos?
• Mecanismo de lesão: rasgado (TUPS), desgastado (AMBRI) ou nascido (padrão muscular / não estrutural)
• A direção da instabilidade: anterior, posterior ou múltipla
• Gravidade: deslocamento ou subluxação?
• Frequência: primária ou recorrente

Dependendo das respostas, você poderá colocar seu paciente em algum lugar no continuum entre os três polos, conforme descrito anteriormente por Jaggi et al. (2017).
É importante perceber que os componentes psicológicos, como medo, ansiedade e evitação, desempenham um papel e também devem ser avaliados.

Exame

Após um histórico completo que inclua o início, as circunstâncias, a direção, a frequência e a magnitude, o exame clínico é a primeira etapa essencial para determinar o padrão e o grau de instabilidade.

Instabilidade anterior

Para avaliar a instabilidade anterior, uma combinação do Teste de Apreensão e do Teste de Recolocação produz uma sensibilidade de 67% com uma especificidade de 98%, confirmando basicamente a presença de instabilidade estrutural anterior(Hegedus et al. 2012).

O teste de apreensão geralmente é seguido diretamente pelo teste de realocação:

Um teste ortopédico adicional que costuma ser realizado como acompanhamento do Teste de Apreensão e Recolocação é o Teste de Liberação.

 

Instabilidade posterior

A instabilidade póstero-inferior é melhor avaliada com o Jerk Test, que é um teste muito preciso, com sensibilidade de 90% e especificidade de 85%(Kim et al. 2004). Os autores também descrevem que um Jerk Test doloroso foi um indicador de fracasso do tratamento conservador. Ao mesmo tempo, no grupo de empurrões indolores (com um teste positivo devido a um estalo), 93% responderam ao programa de reabilitação após uma média de 4 meses.

Outros testes ortopédicos para instabilidade posterior são:

• Teste de Kim
• Teste Miniaci
• Teste de Porcellini

 

Instabilidade inferior

Para avaliar a instabilidade inferior, você pode realizar o teste do sulco ou o sinal do sulco. No entanto, não são conhecidos valores de sensibilidade ou especificidade para esse teste. Ao mesmo tempo, o teste alcançou apenas uma confiabilidade moderada entre avaliadores, com um valor Kappa de к=0,43 em um estudo realizado por Eshoj et al. (2018).

Outro teste ortopédico para a instabilidade inferior é o Teste de Gagey. Para avaliar a instabilidade multidirecional, o teste de carga e deslocamento pode ser realizado.
Caso seu paciente se enquadre na categoria "Born Loose", você também deve avaliar a hipermobilidade. A pontuação de Beighton, juntamente com os Critérios de Brighton, é um método para determinar se o paciente sofre da síndrome de hipermobilidade congênita.

Tratamento

O objetivo da fisioterapia no tratamento da instabilidade do ombro é restaurar o controle motor normal e sem dor do ombro afetado, usando várias técnicas distintas que são aplicadas de maneira apropriada e oportuna, adequadas ao paciente individual. O sucesso do tratamento depende muito do diagnóstico clínico correto, da identificação dos defeitos estruturais anatômicos e dos padrões de movimento anormais, para que os programas de reabilitação possam ser elaborados de acordo(Jaggi et al. 2017).

As luxações do ombro têm altas taxas de recorrência, de até quase 90% em algumas populações, e uma baixa taxa de retorno à atividade, às vezes abaixo de 50%. Embora a cirurgia pareça ser eficaz em jovens do sexo masculino que praticam atividades esportivas fisicamente exigentes, Eljabu et al. (2017) relatam resultados superiores do tratamento conservador em comparação com a cirurgia em muitos outros casos.

O objetivo do tratamento no cenário não agudo da instabilidade do ombro é minimizar o risco de recorrência e melhorar a dor e a função. A fisioterapia geralmente começa depois de 4 a 12 semanas, mas pode começar assim que o paciente tolerar o exercício.
No vídeo a seguir, apresentaremos exemplos de exercícios para o estágio inicial e intermediário da reabilitação e a parte 2 mostrará exercícios e treinos para o estágio final da reabilitação e o retorno ao esporte. Os exercícios de cadeia cinética fechada proporcionam vários benefícios para pacientes que sofrem de instabilidade do ombro: Eles diminuem o cisalhamento e a translação da articulação, aumentam a propriocepção da articulação por meio da compressão da articulação e melhoram a ativação muscular.

Na parte 1 desta série de vídeos, apresentamos exercícios de cadeia cinética fechada e semifechada para reabilitar a instabilidade do ombro na fase inicial e intermediária da reabilitação. No vídeo a seguir, continuaremos com exercícios mais avançados de cadeia fechada e exercícios dinâmicos e de cadeia aberta.

Caso seu paciente consiga tolerar exercícios de cadeia cinética fechada e semifechada, ele poderá passar para exercícios mais avançados de cadeia cinética fechada e perturbações de cadeia aberta. Isso geralmente ocorre após cerca de dois meses.

Então, quando você saberá se o paciente está pronto para voltar a jogar?
Em geral, os pacientes devem ser capazes de ter uma amplitude de movimento total sem dor e se sentir psicologicamente prontos para voltar a praticar esportes. Além disso, a força em todos os planos deve ser de pelo menos 90% em comparação com o lado saudável. Um teste que você pode usar para ajudar a orientar a tomada de decisão de retorno ao jogo é o teste de equilíbrio y para o quarto superior.

Por fim, a propriocepção é frequentemente reduzida no ombro instável em comparação com o lado não lesionado. A avaliação do senso de posicionamento da articulação do ombro pode ajudá-lo a detectar e reabilitar deficiências.

Deseja saber mais sobre a Instabilidade do Ombro? Em seguida, confira os seguintes recursos:

• Episódio 50 do podcast Physiotutors: O ombro instável com Anju Jaggi
• Previsão de instabilidade recorrente do ombro (PRIS) após luxação anterior traumática pela primeira vez
• Exercícios neuromusculares para luxação anterior do ombro
• Eficácia em curto prazo do fortalecimento de alta carga em pacientes com ombros hipermóveis

 

Referências

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Cirurgia de instabilidade do ombro na Noruega: o primeiro relatório de um registro multicêntrico, com acompanhamento de 1 ano. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C., & Speer, K. P. (2001). Anatomia, fisiopatologia e biomecânica da instabilidade do ombro. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). O curso natural da instabilidade do ombro e as tendências de tratamento: uma revisão sistemática. Journal of Orthopaedics and Traumatology (Jornal de Ortopedia e Traumatologia), 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Instabilidade e luxação glenoumeral. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). Prevalência, padrão e espectro da perda óssea da glenoide na luxação anterior do ombro: Análise de tomografia computadorizada de 218 pacientes. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Quais testes de exame físico fornecem aos médicos o maior valor ao examinar o ombro? Atualização de uma revisão sistemática com meta-análise de testes individuais. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Reabilitação para instabilidade do ombro - abordagens atuais. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., ... & Zhang, A. L. (2018). Epidemiologia descritiva da coorte MOON de instabilidade do ombro. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T., & Yoneda, M. (2014). Lesões de Hill-Sachs em ombros com instabilidade anterior traumática: avaliação por meio de tomografia computadorizada com reconstrução tridimensional. The American journal of sports medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Lesões associadas a luxações glenoumerais anteriores traumáticas. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Luxações anteriores do ombro que ocorrem pela primeira vez: devem ser estabilizadas por artroscopia? Jornal médico de Cingapura, 55(10), 511.