Dor e disfunção da articulação sacroilíaca | Diagnóstico e tratamento

A articulação sacroilíaca fica entre o sacro e o ílio e conecta a coluna vertebral aos ossos pélvicos. A SIJ transfere grandes momentos de flexão e cargas de compressão para as extremidades inferiores e atua como um aliviador de estresse nas relações de "força-movimento" entre o tronco e o membro inferior. No entanto, a articulação não tem tanta estabilidade própria contra as cargas de cisalhamento, mas resiste ao cisalhamento devido ao estreitamento do sacro entre os ossos do quadril em ambos os lados e a faixa de ligamentos que abrange o sacro e os ossos do quadril. Devido a isso, o sacro não apresenta muito movimento em relação ao ílio(Kiapour et al. 2020). Um estudo in vitro realizado por Hammer et al. (2019) mostraram que a rotação em torno do eixo longitudinal em uma posição carregada com 100% do peso corporal simulado foi de apenas 0,16° e uma translação inferior do sacro em relação ao ílio foi de 0,32 mm. Sacroilíaca conjunta As rotações de flexão-extensão foram mínimas (< 0,02°). Em uma situação real, Kibsgard et al. (2014) usaram análise radiosteriométrica de pacientes anestesiados com dor persistente na SIJ realizando o teste de postura de uma perna só. Eles encontraram um total de 0,5° de rotação, enquanto não foram observadas translações. A mobilidade média dos homens é cerca de 40% menor do que a das mulheres(Vleeming et al. 2012).

Uma rotação para frente do sacro em relação à ilíaca é chamada de nutação, e uma rotação para trás do sacro em relação à ilíaca é chamada de contraestação. Durante a flexão do quadril, o ílio ipsilateral desliza para trás e para baixo através do sacro e se comprime contra ele, girando na sínfise púbica. Durante a extensão, o ílio desliza para frente e se afasta do sacro (Bogduk 2012, sem link direto disponível).

Fechamento do formulário: O fechamento da forma(a na figura abaixo) é uma situação teoricamente estável com superfícies articulares bem ajustadas, em que nenhuma força extra é necessária para manter o estado do sistema(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Na SIJ, o fechamento da forma é obtido por meio da configuração das superfícies articulares de interface, juntamente com o "encaixe" dorsocranial do sacro na ilíaca e as cristas e sulcos complementares das superfícies articulares das SIJs(Vleeming et al. 2012). Se o sacro pudesse se encaixar na pélvis com o fechamento perfeito da forma, a mobilidade seria praticamente impossível. Forças extras são necessárias para o equilíbrio do sacro e do ílio durante situações de carga(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Forçar o fechamento: O fechamento da força(b na figura abaixo) é o efeito da alteração das forças de reação da articulação geradas pela tensão nos ligamentos, fáscias e músculos e pelas forças de reação do solo. Para fechar a pelve com força, a nutação do sacro é essencial. A noz representa um movimento que tensiona a maioria dos ligamentos da articulação do joelho, entre os quais estão os ligamentos sacroilíacos interósseo vasto e dorsal, preparando assim a pélvis para uma carga maior(Vleeming et al. (2012). Especialmente durante a carga unilateral das pernas, esse sistema precisa se tornar ativo.

Juntos(c na figura acima), Pool-Goudzwaard e seus colegas chamam esse sistema de prevenção de cisalhamento de "mecanismo de autofixação ou autotravamento" da articulação SI.

Ligamentos: A noz do sacro aperta os ligamentos interósseo e sacrotuberoso, levando a um maior atrito nas superfícies articulares e, portanto, a uma maior estabilidade das articulações SI(Pool-Goudzwaard et al. 1998). A noz ocorre durante situações de carga, como a transferência da posição supina para sentada e em pé. Por outro lado, a contraternutação envolve o ligamento sacroilíaco dorsal.

Músculos: Vários músculos podem contribuir para forçar o fechamento da articulação SI, seja diretamente ou por meio da fáscia toracolombar. Pool-Goudzwaard et al. (1998) descrevem três músculos que podem ser energizados:

• Eslinga longitudinal: Músculo multífido ligado ao sacro, camada profunda da fáscia toracolombar, cabeça longa do bíceps ligada ao ligamento sacrotuberoso
• Sling posterior: Latissimus dorsi e glúteo máximo contralateral, bíceps femoral
• Sling anterior: Peitorais, oblíquo externo, transverso do abdome e oblíquo interno
• Outros músculos: Diafragma, assoalho pélvico (em mulheres, a tensão simulada nos músculos do assoalho pélvico enrijeceu a articulação do joelho em 8,5%). Nos homens, não parece haver mudanças significativas. Em ambos os sexos, esses músculos podem gerar uma rotação para trás do sacro(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

A dor SIJ é definida como dor localizada na região da SIJ que é reproduzível por testes de estresse e provocação da articulação e que se resolve completamente após a infiltração de anestesia local (Merskey et al. 1994, sem link direto)

Epidemiologia

Simopoulos et al. (2012) realizaram uma análise sistemática das intervenções na articulação sacroilíaca e encontraram uma prevalência de 25% de dor na SIJ entre pacientes com dor lombar. Em um estudo em larga escala realizado por Ostgaard et al. (1991), os autores encontraram uma taxa de prevalência de 49% no período de 9 meses para a dor lombar em mulheres grávidas, sendo que a dor na articulação intervertebral (SIJ) foi a causa da maioria dos casos. Eno et al. (2015) examinaram a prevalência de degeneração da articulação do joelho em adultos assintomáticos. Sessenta e cinco por cento dos indivíduos incluídos apresentaram sinais de degeneração radiológica da articulação do joelho, sendo que 30,5% foram classificados como substanciais. Além disso, a prevalência aumentou com a idade, com 91% dos indivíduos apresentando degeneração acima dos 80 anos.

Apresentação clínica e exame

Diversos mecanismos de lesão foram associados ao desenvolvimento de dor na articulação sacroilíaca, incluindo uma queda direta sobre as nádegas, um acidente automobilístico do tipo traseiro ou lateral largo e um passo imprevisto em um buraco ou de uma altura mal calculada(Simopoulos et al. (2012). Em um estudo realizado em 54 pacientes com suspeita de síndrome da articulação sacroilíaca, Chou et al. (2004) constataram que 44% dos pacientes citaram um evento traumático específico, 21% relataram uma lesão cumulativa e 35% tiveram início espontâneo ou idiopático de dor na articulação sacroilíaca. Outros fatores de risco mencionados na literatura são acidentes automobilísticos, discrepância no comprimento da perna, cirurgia de fusão, luxação anterior e doença inflamatória e degenerativa da articulação do joelho. Além disso, a gravidez pode resultar em dor na SIJ em virtude do ganho de peso, da postura lordótica exagerada, do relaxamento ligamentar induzido por hormônios no terceiro trimestre e do trauma pélvico associado ao parto(Cohen et al. 2013).

Um estudo realizado por Slipman et al. (2000) observaram as zonas de referência de dor de pacientes que demonstraram uma resposta diagnóstica positiva a uma injeção na SIJ. Eles encontraram as seguintes zonas de referência:

Essas descobertas são semelhantes às de Fortin et al. (1994) descreveu. De acordo com suas descobertas, o exame sensorial imediatamente após a injeção sacroilíaca revelou uma área de hipestesia nas nádegas que se estendia por aproximadamente 10 cm caudalmente e 3 cm lateralmente a partir da espinha ilíaca superior posterior. Essa área de hipestesia correspondia à área de dor máxima observada após a injeção:

Considerando a inervação da articulação intervertebral anterior a partir dos ramos do tronco lombossacro, do nervo glúteo superior e do nervo obturador (L2-S2) e posterior a partir dos ramos laterais dos ramos posteriores (L4-S3), parece plausível uma distribuição generalizada dos sintomas (Forst et al. 2006).
As descobertas de Fortin também resultaram no Fortin Finger Test(Fortin et al. 1997). Esse teste é classificado como positivo para dor na articulação intervertebral quando o paciente aponta para a região inferomedial abaixo da espinha ilíaca póstero-superior (EIAS) em até 1 cm quando solicitado a apontar para a região da dor com um dedo.

Exame

Outro grupo de provocação de dor para dor na articulação sacroilíaca é o Grupo de van der Wurff.
Se você quiser obter mais informações sobre testes individuais para a articulação SI, consulte nossas páginas wiki abaixo:

• Teste de Gaenslen
• Teste de distração
• Teste de compressão sacroilíaca
• Teste de empuxo da coxa
• Teste de Yeoman
• Teste do Patrick

 

Disfunção da articulação sacroilíaca

Se você não estiver familiarizado ou precisar de uma atualização, a disfunção do movimento sacroilíaco descreve o movimento excessivo ou restrito da articulação entre o sacro e um ou ambos os ílios. Talvez você já tenha ouvido falar em upslip ou downslip. O mito que precisa acabar de uma vez por todas é o de que é possível palpar o movimento na articulação SI. Para começar, o movimento na articulação SI é mínimo ou inexistente. De 1 a 2 graus em indivíduos jovens a praticamente nenhum movimento em idosos, à medida que a articulação se enrijece progressivamente.

Então, você se sente confiante ao palpar esse movimento em um paciente usando um desses testes? Pode ser que sim, mas mesmo os clínicos altamente treinados não conseguem chegar a um consenso sobre o que constitui a disfunção da articulação SI, conforme demonstrado por Riddle et al. (2002) e Dreyfuss et al. (1996), que relatam baixa confiabilidade entre avaliadores para testes comuns, como o teste de Gillet ou o teste de flexão em pé. Avaliar o movimento da articulação SI manualmente é como ler braile em um bife. Neste ponto, agradeço a David Poulter por emprestar a citação. Caso você ainda não esteja convencido, Kibsgaard et al. (2014) usaram análise radiostereométrica e encontraram um total de 0,5° de movimento e concluíram que, mesmo com medições laboratoriais altamente sofisticadas, o movimento da articulação SI estava próximo de não ser mensurável.

Outra coisa que também nos foi ensinada e que muitos fisioterapeutas gostam de fazer é examinar a inclinação pélvica medindo o ângulo entre as espinhas ilíacas superiores anterior e posterior. Aqui, a espinha ilíaca superior posterior deve estar mais alta do que sua contraparte anterior, resultando em um ângulo de cerca de 15°. Entretanto, pesquisas demonstraram que, mesmo em uma pequena amostra de pélvis masculinas e femininas, há até 11° de diferença nesse ângulo. Desde ângulos mais acentuados de até 23° até o alinhamento praticamente horizontal e até mesmo diferenças acentuadas de um lado para o outro. Portanto, levar em conta essas variações anatômicas naturais desvaloriza ainda mais a avaliação manual do movimento da articulação SI.

Mas todos nós já vimos ou ouvimos falar de um paciente com dor lombar baseada em uma suposta disfunção da articulação SI que recebeu uma manipulação da articulação e teve alívio da dor. Tullberg et al. (1998) demonstraram que não há alteração na posição do sacro e da ilíaca após uma manipulação. Portanto, a suposição de reposicionamento de qualquer inclinação para cima, para baixo ou outra disfunção é ainda mais refutada. O mecanismo pelo qual alguém pode se sentir melhor após a manipulação ainda não é exatamente conhecido.

MELHORE ENORMEMENTE SEU CONHECIMENTO SOBRE DOR LOMBAR GRATUITAMENTE

• • Nome*
• • E-mail*

Δ

Tratamento

Como, então, gerenciamos os pacientes com alta probabilidade de dor na SIJ após os testes de provocação de Laslett et al. (2005)? Infelizmente, não há estudos randomizados de diferentes tratamentos para pacientes com dor confirmada como decorrente das articulações do joelho. No entanto, a literatura sobre dor na cintura pélvica (PGP) associada à gravidez oferece algumas informações de boa qualidade a esse respeito(Laslett et al. 2008). Cerca de 54% das mulheres com PGP relacionado à gravidez satisfazem o grupo de provocação da SIJ(Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004) compararam exercícios de estabilização pélvica com um grupo de controle que recebeu diferentes métodos de fisioterapia, como massagem, relaxamento, mobilização articular, manipulação, eletroterapia, compressas quentes, mobilização e exercícios de fortalecimento. O grupo de intervenção concentra-se principalmente nos músculos profundos, como o transverso do abdome e o multífido, mas também nos músculos mais superficiais, como o glúteo máximo, o latíssimo, os abdominais oblíquos, o eretor da espinha, o quadrado lombar e os abdutores e adutores do quadril. Eles descobriram que o treinamento específico de estabilização resultou em uma redução de 50% na incapacidade, uma redução de 30 mm na dor em uma escala VAS de 100 mm e uma melhoria na qualidade de vida em um ano, em comparação com alterações insignificantes no grupo de controle.

Por outro lado, um ECR realizado por Gutke et al. (2010) descobriram que um programa de exercícios em casa com foco em específico estabilização exercícios visando os músculos locais não foi mais eficaz para melhorar as consequências da persistência do pós-parto dor na cintura pélvica do que o curso clinicamente natural. Independentemente de o tratamento com exercícios específicos de estabilização ter sido realizado, a maioria das mulheres ainda sentia alguma dor nas costas quase um ano após a gravidez. O treinamento em seu estudo concentrou-se principalmente nos músculos estabilizadores locais, enquanto Stuge et al. (2004) também incluíram o treinamento dos músculos globais. Isso levou Gutke et al. (2010) duvidam que ocorra uma transferência automática entre os exercícios dos músculos locais e a melhora da função dos músculos globais. Eles argumentam que pode ser sensato incluir exercícios para os músculos locais, bem como para os músculos globais, nas estratégias de tratamento do PGP. Essa hipótese é reforçada pelo fato de que as mulheres com dor lombopélvica pós-parto persistente têm função muscular reduzida nos músculos do tronco e do quadril. Levando em conta que vários músculos do sling anterior, posterior e longitudinal são importantes para o fechamento da força, faria sentido concentrar-se em todos os músculos responsáveis pelo fechamento da força.

Com base nesse raciocínio, elaboramos um programa de exercícios que inclui os três slings:

Arumugam et al. (2012) investigaram os efeitos da compressão pélvica externa. Eles encontraram evidências moderadas de que os cintos pélvicos podem diminuir a frouxidão da articulação sacroilíaca, mudar a cinemática lombopélvica, alterar o recrutamento seletivo da musculatura estabilizadora e reduzir a dor. Portanto, um cinto pélvico pode ser uma ferramenta útil a ser usada em pacientes com uma elevação ativa das pernas retas (ASLR) positiva.

Tratamento cirúrgico

Embora a terapia conservadora apresente resultados decentes e deva ser sempre a primeira linha de tratamento, ela pode não apresentar melhora em todos os pacientes. Para esses pacientes, as opções de tratamento médico adicionais variam de injeções nas articulações, neurotomia por radiofrequência e fusão articular.

Simopoulos et al. (2015) investigaram 14 estudos diferentes que avaliaram a eficácia e a segurança de diferentes intervenções médicas para dor na articulação do joelho. Eles descobriram o seguinte:

• Evidência de nível II a III para neurotomia por radiofrequência resfriada
• Evidências de nível III ou IV para neurotomia por radiofrequência convencional, injeções intra-articulares de esteroides e injeções periarticulares com esteroides ou toxina botulínica

A dor não é simplesmente um estímulo-resposta baseado em tecidos. Um estudo realizado por Juch et al. (2017) confirma o efeito da denervação por radiofrequência da SIJ, além da reabilitação por exercícios. Não foi observada nenhuma diferença clinicamente importante no resultado primário (intensidade da dor em 3 meses após a intervenção) com a adição da denervação por radiofrequência.

O último recurso, se o tratamento conservador e outras opções médicas falharem, é a fusão articular minimamente invasiva. Capobianco et al. (2015) montaram um estudo multicêntrico e descobriram queas mulheres com PPGP tiveram uma melhora significativa na dor, na função e na qualidade de vida 12 meses após a cirurgia.

Referências

Capobianco, R., Cher, D., e Grupo de Estudos SIFI. (2015). Segurança e eficácia da fusão da articulação sacroilíaca minimamente invasiva em mulheres com dor persistente na cintura pélvica posterior pós-parto: Resultados de 12 meses de um estudo prospectivo multicêntrico. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Eventos que iniciam a síndrome da articulação sacroilíaca comprovada por injeção. Medicina da Dor, 5(1), 26-32.ISO 690

Cohen, S. P., Chen, Y., & Neufeld, N. J. (2013). Dor na articulação sacroilíaca: uma revisão abrangente da epidemiologia, do diagnóstico e do tratamento. Expert review of neurotherapeutics, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). O valor do histórico médico e do exame físico no diagnóstico de dor na articulação sacroilíaca. Spine, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). A prevalência de degeneração da articulação sacroilíaca em adultos assintomáticos. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). A articulação sacroilíaca: anatomia, fisiologia e importância clínica. Médico da dor, 9(1), 61.

Fortin, J. D., Dwyer, A. P., West, S., & Pier, J. (1994). Articulação sacroilíaca: mapas de referência de dor após a aplicação de uma nova técnica de injeção/artrografia: Parte I: voluntários assintomáticos. Spine, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., & Falco, F. J. (1997). O teste do dedo de Fortin: um indicador de dor sacroilíaca. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Dor na cintura pélvica e dor lombar na gravidez: um estudo de coorte sobre as consequências em termos de saúde e funcionamento. Spine, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Estabilização muscular específica como exercícios caseiros para dor persistente na cintura pélvica após a gravidez: um ensaio clínico randomizado e controlado. Journal of rehabilitation medicine, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Movimento fisiológico in vitro da articulação sacroilíaca: um estudo sobre a cinemática tridimensional do anel pélvico posterior. Journal of anatomy, 234(3), 346-358.

Juch, J. N., Maas, E. T., Ostelo, R. W., Groeneweg, J. G., Kallewaard, J. W., Koes, B. W., ... & Van Tulder, M. W. (2017). Efeito da denervação por radiofrequência na intensidade da dor em pacientes com dor lombar crônica: os principais ensaios clínicos randomizados. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K., & Goel, V. K. (2020). Biomecânica da articulação sacroilíaca: anatomia, função, biomecânica, dimorfismo sexual e causas de dor. International journal of spine surgery, 14(s1), S3-S13.

Kibsgård, T. J., Røise, O., Sturesson, B., Röhrl, S. M., & Stuge, B. (2014). Análise radiosteriométrica do movimento da articulação sacroilíaca durante a postura de uma perna só em pacientes com dor de longa duração na cintura pélvica. Clinical Biomechanics, 29(4), 406-411.

Laslett, M., Aprill, C. N., McDonald, B., & Young, S. B. (2005). Diagnóstico de dor na articulação sacroilíaca: validade de testes de provocação individuais e compostos de testes. Manual therapy, 10(3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Diagnóstico e tratamento da articulação sacroilíaca dolorosa com base em evidências. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Prevalência de dor nas costas durante a gravidez. Spine, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Estabilidade lombopélvica insuficiente: uma abordagem clínica, anatômica e biomecânica da dor lombar "a-específica". Terapia manual, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Contribuição dos músculos do assoalho pélvico para a rigidez do anel pélvico. Clinical Biomechanics, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L., & Bowker, P. (2008). A variação na morfologia pélvica pode impedir a identificação da inclinação pélvica anterior. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Riddle, D. L., Freburger, J. K., & North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network (Rede Norte-Americana de Pesquisa em Reabilitação Ortopédica). (2002). Avaliação da presença de disfunção da região da articulação sacroilíaca usando uma combinação de testes: um estudo multicêntrico de confiabilidade intertester. Physical Therapy, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S., & Cohen, S. P. (2012). Uma avaliação sistemática da prevalência e da precisão do diagnóstico de intervenções na articulação sacroilíaca. Médico da dor, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Revisão sistemática da precisão do diagnóstico e da eficácia terapêutica das intervenções na articulação sacroilíaca. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D., & Vresilovic, E. J. (2000). Zonas de referência de dor na articulação sacroilíaca. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). A eficácia de um programa de tratamento com foco em exercícios específicos de estabilização para dor na cintura pélvica após a gravidez: um acompanhamento de dois anos de um estudo clínico randomizado.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). A manipulação não altera a posição da articulação sacroilíaca: uma análise estereofotogramétrica de roentgen. Spine, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). A articulação sacroilíaca: uma visão geral de sua anatomia, função e possíveis implicações clínicas. Journal of anatomy, 221(6), 537-567.