Epicondilalgia lateral / Cotovelo de tenista | Diagnóstico e tratamento

Introdução e epidemiologia

A epidondilalgia lateral é uma queixa frequente dos pacientes, comumente chamada de cotovelo de tenista(Pitzer et al. 2014). A associação do nome cotovelo de tenista à epicondilalgia lateral (LE) se deve ao fato de que a condição há muito tempo é associada a esportes de raquete e estima-se que 10 a 50% dos jogadores de tênis desenvolvam LE durante suas carreiras(Van Hoofwegen et al. 2010).
Acredita-se que o cotovelo de tenista seja resultado do uso excessivo do músculo extensor radial curto do carpo (ECRB) por microtraumas repetitivos, resultando em tendinose primária do ECRB, com ou sem o envolvimento do extensor comum dos dedos (De Smedt et al. 2007).

O termo epicondilite foi questionado com o tempo, pois os estudos histológicos não mostraram células inflamatórias (macrófagos, linfócitos e neutrófilos) no tecido afetado. Esses estudos mostraram tecido fibroblástico e invasão vascular que levaram ao termo "tendinose". Isso define um processo degenerativo caracterizado por uma abundância de fibroblastos, hiperplasia vascular e colágeno não estruturado (De Smedt et al. 2007).

Tichener et al. (2013) realizaram um grande estudo de caso-controle com 4.998 pacientes que foram rastreados retrospectivamente quanto a fatores de risco para o desenvolvimento de LE.
Eles descobriram que a patologia do manguito rotador (OR 4,95), a doença de De Quervain (OR 2,48), a síndrome do túnel do carpo (OR 1,50), a terapia com corticosteroides orais (OR 1,68) e o tabagismo prévio (OR 1,20) eram fatores de risco associados ao desenvolvimento do cotovelo de tenista. Diabetes, tabagismo atual, dedo em gatilho, artrite reumatoide, ingestão de álcool e obesidade não foram associados ao LE.

Um estudo realizado por Sanders et al. (2015) descobriram que a incidência anual de LE diminuiu ao longo do tempo de 4,5 por 1.000 pessoas em 2000 para 2,4 por 1.000 pessoas em 2012 na população dos EUA. Eles relatam que a taxa de recorrência em dois anos chega a 8,5% e permanece constante ao longo do tempo. A proporção de casos tratados cirurgicamente dentro de dois anos triplicou de 1,1% em 2000 para 3,2% depois de 2009. Cerca de 1 em cada 10 pacientes com sintomas persistentes em seis meses precisou de cirurgia.
Neste estudo, a idade média para o diagnóstico foi de 47 ± 11 anos de idade, com distribuição igual entre os gêneros. A faixa etária entre 40 e 49 anos tem a maior incidência, com 7,8 por 1.000 pacientes do sexo masculino e 10,2 por 1.000 pacientes do sexo feminino.
As profissões mais comumente relatadas foram as de funcionários de escritório/secretários, seguidas por profissionais de saúde, principalmente enfermeiros. O cotovelo direito foi afetado em 63% (vs. 25% à esquerda), com 12% dos pacientes tendo ambos os cotovelos afetados. Com base nesses dados, pode-se supor que o braço dominante seja afetado com mais frequência, dado o fato de que cerca de 70 a 95% da população mundial é destra (Holder et al. 2001)
Restrições de trabalho foram relatadas em 16% dos pacientes, sendo que 4% perderam de 1 a 12 semanas de trabalho.

Em um estudo com militares dos EUA, as taxas de incidência de LE foram de 2,98 por 1.000 pessoas-ano(Wolf et al. 2010).
Outro estudo realizado por Leach et al. (1987) menciona que a LE é de 7 a 10 vezes mais comum do que a epicondilalgia medial.

Apresentação clínica e exame

A dor no cotovelo é a queixa mais comum em pacientes com epicondilalgia. Embora essa dor possa ter um início agudo devido a um trauma ou lesão, é mais provável que se desenvolva gradualmente.
Em geral, os pacientes apresentam um histórico de preensão e carga repetitivas no antebraço(Orchard et al. 2011). A dor geralmente piora com a atividade e é aliviada pelo repouso, podendo ou não irradiar para baixo do antebraço ao longo dos músculos extensores do punho (LE). Além disso, os pacientes podem apresentar fraqueza na mão e dificuldade para carregar objetos(Pitzer et al. 2014).

Exame

Para uma avaliação completa e um diagnóstico diferencial, a coluna cervical, o ombro, o cotovelo e o punho devem ser examinados em ambas as condições. Além de excluir a radiculopatia cervical de C5-C6 como um possível diagnóstico concorrente, verificou-se que o comprometimento do pescoço e do ombro são fatores prognósticos negativos para a recuperação da epicondilalgia lateral(Smidt et al. 2006). Os pacientes com epicondilalgia lateral apresentam sensibilidade na origem do ECRB, no epicôndilo lateral ou logo distal a ele. Embora os pacientes geralmente tenham uma amplitude de movimento normal, alguns podem ter limitações na extensão ativa do cotovelo devido à dor no cotovelo lateral. Um leve inchaço do tecido mole sobre a origem do extensor não é incomum e alguns pacientes apresentam plenitude no triângulo anconeus(Orchard et al. 2011).

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Tratamento

Embora o curso da LE seja favorável, com 89% dos pacientes relatando melhora na dor após um ano de acompanhamento, um estudo controlado e randomizado de Peterson et al. (2011) mostraram resultados superiores em relação à dor com exercícios progressivos diários em comparação com uma abordagem de esperar para ver em um acompanhamento de três meses. Atualmente, não há um consenso comum sobre qual modalidade de exercício é superior a outra. Embora o exercício isométrico geralmente pareça diminuir a dor na tendinopatia, Coombes et al. (2016) demonstraram um aumento na intensidade da dor após uma sessão aguda de exercícios isométricos realizados em uma intensidade acima, mas não abaixo, do limiar de dor individual. Portanto, embora os exercícios isométricos ainda possam ter lugar na reabilitação da epicondilalgia lateral, exercitar-se acima do limiar da dor pode ser menos eficaz no cotovelo em comparação com outras regiões do corpo.

Outro estudo realizado por Peterson et al. (2014) compararam um programa de exercícios domiciliares diários concêntricos versus excêntricos em pacientes com LE crônica.  Eles constataram uma redução mais rápida da dor e um aumento da força no grupo de exercícios excêntricos a partir de dois meses. No entanto, ambos os grupos melhoraram significativamente em relação à dor e à força, e a diferença bruta entre os grupos não foi significativa no acompanhamento de 12 meses. Por esse motivo, os autores concluem que ambos os modos de exercício podem ser usados para simplificar a execução do exercício, mas enfatizar a fase de trabalho excêntrico provavelmente proporcionará uma vantagem.

Os seguintes exercícios descritos por Kenas et al. (2015) pode ser incluído em um programa de reabilitação para epicondilalgia lateral. Nós os modificamos de forma que a parte concêntrica do exercício também fosse incluída:

1) Extensões de pulso:

• Faça com que o paciente se sente com o antebraço em pronação e apoiado na coxa ou em qualquer outra superfície.
• O cotovelo deve ser flexionado em cerca de 60 graus.
• Em seguida, faça roscas simples com halteres de forma controlada.
• Se quiser isolar a parte excêntrica, você pode simplesmente ajudar a retornar o pulso à posição superior com o braço não envolvido.

2) Extensão do pulso com uma barra de torção:

• Com o cotovelo flexionado a 90 graus, o paciente segura a extremidade inferior da barra de torção na extensão máxima do punho
• Com o braço não envolvido, o paciente agarra a parte superior da barra de torção com a palma da mão voltada para o lado oposto e flexiona ao máximo o pulso, enquanto o pulso envolvido é mantido em extensão
• Em seguida, o paciente coloca os braços na frente do corpo com os dois cotovelos em extensão e, lentamente, deixa a barra de torção "desenrolar", permitindo que o pulso envolvido se mova para a extensão excêntrica do pulso.
• Se quiser isolar a parte excêntrica do exercício, vá para a posição inicial e comece novamente.
• Se quiser incluir a parte concêntrica do exercício, peça ao paciente para manter a barra de torção na frente do corpo.
• Em seguida, faça com que ele mova o pulso afetado em flexão total para a parte concêntrica.
• Em seguida, permite-se que o pulso se estenda lentamente, novamente sob contração excêntrica.
• Um bom bônus desse exercício é que o lado não envolvido também é treinado concentricamente ou isometricamente na última modificação.

3) Supinação com uma faixa elástica:

• Prenda uma faixa elástica em um poste na altura do cotovelo.
• Com o cotovelo flexionado a 90 graus, o paciente segura a faixa elástica em pronação máxima e se afasta da âncora para que a faixa fique sob tensão
• Em seguida, o paciente é solicitado a realizar a supinação controlada para a parte concêntrica e a resistir à rotação do antebraço em pronação novamente para a parte excêntrica
• Se você quiser isolar somente a parte excêntrica, comece em supinação total com pouca tensão na faixa e aumente a tensão afastando-se lateralmente do poste.
• Em seguida, gire 180 graus na posição das palmas das mãos para baixo para permitir a supinação excêntrica.
• Em seguida, dê um passo para trás em direção à âncora e retorne à posição inicial.

4) Supinação com um martelo ou um haltere

• Com o cotovelo flexionado a 60 graus, o paciente agarra a extremidade distal do cabo de um martelo com uma pegada neutra, de modo que o lado com peso fique para cima.
• Em seguida, o antebraço é girado lentamente em 90 graus em direção a uma posição de palma para baixo para permitir a supinação excêntrica.
• Se você quiser isolar a parte excêntrica do exercício, retorne o martelo à posição inicial com o braço não envolvido.
• Se quiser incluir a parte concêntrica, tente supinar o antebraço para que o martelo retorne à posição inicial.

Os autores recomendam incluir um exercício para extensão do punho e um exercício para supinação do punho por sessão com 2 séries de 10 repetições. Cada repetição deve ser realizada de forma lenta e controlada. As sessões devem ser realizadas três vezes por semana com um período de descanso de 24 a 48 horas entre elas para permitir a recuperação adequada e uma síntese líquida positiva de colágeno.

Semelhante às tendinopatias em outras regiões do corpo, o bom gerenciamento da carga é fundamental para a reabilitação. Isso significa que o paciente deve evitar ou reduzir temporariamente as atividades que agravam a dor no cotovelo. Ao mesmo tempo, o programa de exercícios deve ser o mais próximo possível da capacidade atual do tendão e progredir no curso da reabilitação para promover a adaptação. Por esse motivo, recomendamos começar com um volume de treinamento que o paciente possa tolerar sem dor e observar atentamente a reação do paciente ao exercício em 24 horas. Se não houver agravamento da dor além da marca de 24 horas após o exercício, o volume de treinamento pode ser aumentado gradualmente com o acréscimo de repetições, séries ou intensidade na forma de aumento da resistência.

Deseja saber mais sobre as condições do cotovelo? Em seguida, confira os artigos de nosso blog e as análises de pesquisas:

• Estudo de caso de reabilitação de tendinopatia lateral do cotovelo
• Restrição do fluxo sanguíneo por resistência de baixa carga vs. restrição de fluxo sanguíneo por resistência de baixa carga. Sham para cotovelo de tenista
• Inclusão de exercícios de fortalecimento em um programa de tratamento multimodal para epidcondilalgia lateral

Referências

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). O exercício isométrico acima, mas não abaixo, do limiar de dor de um indivíduo influencia a percepção da dor em pessoas com epicondilalgia lateral. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epicondilite no cotovelo do atleta. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Intervenções excêntricas para epicondilalgia lateral. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Epicondilite lateral e medial do cotovelo. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). O tratamento do cotovelo de tenista. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Um estudo controlado e randomizado de exercício versus lista de espera no cotovelo de tenista crônico (epicondilose lateral). Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Um estudo controlado e randomizado de exercícios excêntricos vs. concêntricos graduados no cotovelo de tenista crônico (tendinopatia lateral do cotovelo). Clinical rehabilitation, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Epicondilite crônica medial e lateral: uma comparação de dor, incapacidade e função. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Tendinopatia do cotovelo. Medical Clinics, 98(4), 833-849.

Sanders Jr., T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). A epidemiologia e a carga de cuidados com a saúde do cotovelo de tenista: um estudo de base populacional. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Epicondilite lateral no tênis: atualização sobre etiologia, biomecânica e tratamento. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Epicondilite lateral na prática geral: curso e indicadores prognósticos do resultado. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Fatores de risco na epicondilite lateral (cotovelo de tenista): um estudo de caso-controle. Journal of Hand Surgery (Volume Europeu), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Epidemiologia da epicondilite lateral e medial em uma população militar. Military medicine, 175(5), 336-339.