Entorse Lateral do Tornozelo | Diagnóstico e Tratamento

Como médico, é provável que você já tenha visto uma boa quantidade de pacientes com entorse lateral do tornozelo. Mas até que ponto você está confiante em sua capacidade de diagnosticar com precisão e tratar com eficácia essa lesão comum? Nesta postagem, vamos nos aprofundar nas pesquisas mais recentes sobre entorses laterais do tornozelo, incluindo fatores de risco que podem contribuir para o seu desenvolvimento, ferramentas de diagnóstico para ajudar a diferenciar os vários tipos de lesões no tornozelo e opções de tratamento baseadas em evidências que podem promover a cura ideal e evitar futuras recorrências. Quer você seja um especialista experiente em medicina esportiva ou um médico de cuidados primários que ocasionalmente atende a lesões no tornozelo, esta publicação fornecerá informações valiosas e dicas práticas para o tratamento dessa condição tão comum.

Mecanismo patogênico

O mecanismo comum é a inversão rápida e repentina e a rotação interna que sobrecarrega os ligamentos laterais do tornozelo. Outras possibilidades são uma força externa direcionada da medial para a lateral da perna enquanto plantada ou logo antes de plantar, ou flexão plantar forçada, por exemplo, em um chute bloqueado(Andersen et al. 2004). A aterrissagem após um salto é outro mecanismo a ser considerado. Muitas vezes, a culpa é de uma "aterrissagem ruim", mas nem sempre é esse o caso(Bagehorn et al. 2023).

Apresentação clínica e exame

Fatores de risco

Vuurberg et al (2018) descreveram vários fatores de risco:

Intrínseco:

• Limitação da ADM de dorsiflexão
• Redução da propriocepção
• Redução das deficiências de pré-temporada no controle postural (teste de equilíbrio positivo com uma perna)
• IMC (alto e/ou baixo, dependendo da fonte)
• Altas pressões plantares mediais durante a corrida
• Força reduzida
• Redução da coordenação
• Redução da resistência cardiorrespiratória
• Limitação da ADM geral da articulação do tornozelo
• Diminuição do tempo de reação peroneal
• Mulheres > homens
• Lesão anterior no tornozelo (embora os resultados sejam conflitantes)

Extrínseco:

• Esporte: aeroball, basquete, vôlei indoor, esportes de campo, escalada
• Muitos saltos e aterrissagens no vôlei
• Jogar futebol em grama natural
• Zagueiro de futebol
• Saltos altos
• O risco de competição é maior em meninos do que em meninas

Histórico

Avaliar a gravidade da lesão e determinar o curso apropriado de tratamento. O exame deve começar com um histórico abrangente da lesão, incluindo o mecanismo da lesão, quaisquer lesões ou cirurgias anteriores e quaisquer sintomas associados, como dor, inchaço ou instabilidade(Delahunt et al., 2018).

Um histórico de entorses anteriores está associado a deficiências mecânicas e sensório-motoras e aumenta o risco de novas lesões(Delahunt et al., 2019).

Exame

Em seguida, deve ser realizado um exame físico para avaliar a extensão da lesão. Isso deve incluir uma avaliação da amplitude de movimento, força e estabilidade do tornozelo. Testes específicos também devem ser realizados para avaliar a integridade dos ligamentos, como o teste da gaveta anterior, o teste de inclinação do tálus e o teste de estresse de rotação externa. Elas estão descritas abaixo.

Teste da gaveta anterior

O ligamento talofibular anterior é o mais frequentemente lesionado. A replicação da dor conhecida durante a palpação ou estresse do ligamento com flexão plantar passiva e inversão é indicativa de lesão. O teste da gaveta anterior para avaliar a ruptura completa é melhor realizado após 4 a 6 dias. Um teste positivo resulta em um sinal de sulco(van Dijk et al., 1996).

Teste de inclinação talar

Esse teste pode estressar o ligamento talofibular anterior e/ou o ligamento calcaneofibular, dependendo da execução.

Teste de estresse de rotação externa

Esse teste estressará a sindesmose. É importante descartar ou descartar lesões sindesmóticas concomitantes ou isoladas com entorses de tornozelo.

Ligamento Calcaneofibular

A avaliação do ligamento calcaneofibular pode ser feita por meio de palpação ou estresse do ligamento em dorsiflexão passiva com inversão. Observe que o ligamento é atravessado pelos tendões e bainhas peroneais, tornando-o diretamente palpável por aproximadamente 1 cm. Os testes de estresse devem reproduzir a dor conhecida para serem positivos.

Regras de tornozelo de Ottawa

Para excluir possíveis fraturas, podemos confiar nas regras de tornozelo de Ottawa. A incapacidade de suportar o peso quatro passos após a lesão ou a dor à palpação na borda posterior dos 6 cm distais do maléolo medial ou lateral deve aumentar sua suspeita de uma possível fratura. Se esse for o caso, é necessário fazer um raio X(Gomes et al., 2022).

 

Além do exame físico, medidas de resultados validadas podem ser usadas para avaliar o status funcional do tornozelo e monitorar o progresso durante a reabilitação. Exemplos dessas medidas incluem a Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) e a Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

Uma lista completa de itens a serem avaliados pode ser vista na tabela abaixo:

 

Outros

O equilíbrio postural estático, o equilíbrio postural dinâmico e a marcha devem ser avaliados, por exemplo, com o teste de elevação do pé e o teste de equilíbrio de excursão em estrela, respectivamente(Delahunt et al. 2019).

Aquisição de imagens

Dependendo da gravidade da lesão, podem ser solicitados exames de imagem, como raios X, ultrassom ou ressonância magnética, para avaliar a extensão do dano e descartar outras lesões, como fraturas ou luxações. Em geral, um exame completo que considere os aspectos físicos e funcionais da lesão é importante para diagnosticar e gerenciar com precisão as entorses laterais agudas do tornozelo(Delahunt et al., 2018).

Entorse de tornozelo alto/Lesão da sindesmose

A prevalência de lesão do ligamento da sindesmose da articulação do tornozelo, com ou sem o envolvimento dos ligamentos laterais, foi relatada como sendo de 20%(Roemer et al. 2014). A sensibilidade à palpação dos ligamentos da sindesmose é o teste mais sensível, enquanto o teste de compressão é o mais específico(Sman et al., 2015). Se ambos forem positivos, isso resulta em uma alta probabilidade de lesão nos ligamentos da sindesmose.

Palpação dos ligamentos da sindesmose

Teste de compressão

Teste de estresse de rotação externa

 

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Tratamento

A quantificação da dor durante a reabilitação é recomendada para orientar a progressão da reabilitação baseada em exercícios. Outras variáveis a serem consideradas são o inchaço e a ADM, medidos com o método da figura de oito e o teste de estocada com peso, respectivamente.

Para saber mais sobre o método da figura de oito, assista a este vídeo:

Repouso, gelo, compressão, elevação (RICE)

A eficácia do gelo e da compressão na redução dos sintomas associados à lesão após ELA aguda não é bem comprovada por estudos. Embora a crioterapia tenha sido investigada em 33 estudos controlados e randomizados com um total de 2.337 participantes, as poucas evidências disponíveis sugerem que sua eficácia na redução dos sintomas agudos da ELA não é clara. A eficácia do RICE isolado, da crioterapia isolada ou da terapia de compressão isolada na melhora da dor, do inchaço ou da função do paciente na ELA aguda não é apoiada por evidências. Portanto, os profissionais de fisioterapia devem avaliar cuidadosamente o uso da crioterapia e considerar métodos de tratamento alternativos para indivíduos com ELA aguda.  (Vuurberg et al. 2018).

Medicamentos

Os pacientes com ELA aguda podem usar AINEs para aliviar a dor e o inchaço, mas é preciso ter cuidado, pois seu uso está associado a complicações e pode inibir ou retardar o processo natural de cura(Vuurberg et al. 2018).

Treinamento de resistência

Indivíduos com instabilidade crônica da articulação do tornozelo apresentam déficits na força da articulação do tornozelo, portanto, recomenda-se a avaliação por meio de dinamômetros portáteis(Delahunt et al. 2019). As evidências sugerem que a força do quadril também está diminuída em indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo, o que pode ser algo a ser considerado(McCann et al. 2017).

Exercício

Recomenda-se que os fisioterapeutas considerem a possibilidade de iniciar programas de terapia com exercícios logo após uma lesão aguda de ELA, pois esses programas reduzem a prevalência de lesões recorrentes e a instabilidade funcional do tornozelo, além de levar a uma recuperação mais rápida e a melhores resultados. Para pacientes com entorses graves de tornozelo, a fisioterapia supervisionada pode ser mais eficaz do que um programa de exercícios em casa, melhorando a força e a propriocepção do tornozelo e permitindo um retorno mais rápido ao trabalho e aos esportes. No entanto, é importante observar que alguns estudos contradizem esses achados, não mostrando nenhum efeito da adição de terapia com exercícios supervisionados ao tratamento convencional isolado ou nenhuma melhora no equilíbrio postural após a terapia com exercícios. Portanto, os programas de terapia com exercícios devem ser cuidadosamente individualizados com base nas necessidades dos pacientes, com o nível de supervisão e orientação determinado de acordo(Vuurberg et al. 2018).

Além disso, avaliar o nível de participação do indivíduo antes da lesão é fundamental para a especificidade de seu programa de exercícios(Delahunt et al. 2019).

Estudos recentes demonstraram que a maioria dos exercícios de reabilitação prescritos nos ECRs atuais é genérica, simplista e não aborda totalmente a patomecânica das entorses laterais de tornozelo sem contato, o que pode limitar a eficácia da reabilitação do ELA. A intervenção do exercício deve incorporar o treinamento do senso de posição da articulação, movimentos multidirecionais, fases de voo e aterrissagem de um único membro de forma progressiva(Wagemans et al. 2022).

Terapia manual

A terapia manual na forma de mobilizações articulares é melhor combinada com um programa de exercícios. As mobilizações e os exercícios parecem ser superiores aos exercícios domésticos isolados(Cleland et al. 2013). Eles parecem aumentar a ADM de dorsiflexão em curto prazo e diminuir a dor (Loudon et al. 2013).

Cirurgia

A cirurgia raramente é necessária, a menos que outras partes estruturais sejam danificadas, como a fíbula. As entorses agudas "simples" são tratadas de forma conservadora, mas a instabilidade crônica eventual pode exigir cirurgia(Al-Mohrej et al. 2016).

Referências

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Análise de vídeo dos mecanismos de lesões de tornozelo no futebol. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 A entorse de tornozelo sem contato nem sempre é resultado de uma "aterrissagem ruim": uma análise sistemática em vídeo de 145 casos não consecutivosBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Fatores de risco para entorses laterais do tornozelo e instabilidade crônica do tornozelo. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Precisão diagnóstica da regra do tornozelo de Ottawa para excluir fraturas em lesões agudas do tornozelo em adultos: uma revisão sistemática e meta-análise. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Avaliação clínica de lesões agudas por entorse lateral do tornozelo (ROAST): Declaração de consenso e recomendações de 2019 do International Ankle Consortium. British journal of sports medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . O exame físico é suficiente para o diagnóstico de entorse de tornozelo. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Lesões ligamentares e o risco de dano tecidual associado em entorses agudas de tornozelo em atletas: um estudo transversal de ressonância magnética. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Precisão diagnóstica dos testes clínicos para lesão da sindesmose do tornozelo. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnóstico, tratamento e prevenção de entorses de tornozelo: atualização de uma diretriz clínica baseada em evidências. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Força do quadril e déficits no teste de equilíbrio de excursão em estrela em pacientes com instabilidade crônica do tornozelo. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). As estratégias de reabilitação para entorse lateral do tornozelo não refletem os mecanismos estabelecidos de reincidência de lesão: Uma revisão sistemática. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Entorse aguda de tornozelo: abordagem conservadora ou cirúrgica? EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Fisioterapia manual e exercícios versus exercícios domiciliares supervisionados no tratamento de pacientes com entorse de tornozelo por inversão: um estudo clínico multicêntrico randomizado. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). A eficácia da mobilização/manipulação manual das articulações no tratamento de entorses laterais do tornozelo: uma revisão sistemática. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.