Impacto interno do ombro | Diagnóstico e tratamento

O impacto interno do ombro é um termo usado para descrever um grupo de sintomas que ocorrem quando os tecidos moles do manguito rotador e a cápsula articular do ombro são comprimidos entre a glenoide (parte da escápula) e o úmero (osso do braço). Isso geralmente acontece quando o ombro está em uma determinada posição, como quando é abduzido (afastado do corpo) e girado externamente (virado para fora). É diferente do impacto externo, em que o manguito e a bursa ficam presos nas estruturas do arco coracoacromial. A causa exata do impacto interno ainda é debatida, mas parece ser uma ocorrência normal em determinadas posições do ombro. Os achados de imagem no impacto interno podem incluir rupturas parciais do manguito, patologia labral e alterações ósseas.

Existem dois tipos de síndromes de impacto interno que foram reconhecidos: impacto póstero-superior e impacto ântero-superior (anterior). O impacto interno póstero-superior ocorre quando o manguito rotador póstero-superior, próximo à junção dos tendões supra e infraespinhal, entra em contato com a glenoide póstero-superior. O impacto anterossuperior, por outro lado, envolve o impacto entre o manguito rotador anterior e a glenoide anterossuperior. Essas condições são caracterizadas pelo impacto dos tecidos moles do manguito rotador e da cápsula articular na glenoide ou entre a glenoide e o úmero.

Epidemiologia

A incidência de impacto interno sintomático é desconhecida devido à variedade de lesões patológicas associadas, à dificuldade de diagnóstico e ao relato incompleto da condição. No entanto, ela é comumente observada em pacientes mais jovens, geralmente com menos de 40 anos, que participam de atividades que exigem rotação externa e abdução repetitivas. Embora as atividades de arremesso, como o beisebol, sejam classicamente associadas ao impacto interno sintomático, é importante observar que a condição pode ocorrer tanto em atletas quanto em não atletas. Embora não atletas também possam desenvolver a condição, a maioria das pessoas com impacto interno sintomático são atletas de arremesso.

Quadro clínico e exame

O impacto interno do ombro pode se apresentar com vários sinais e sintomas. Os pacientes com impacto interno sintomático geralmente apresentam dor crônica e difusa na parte posterior do ombro. Essa dor geralmente é agravada por atividades que exigem abdução e rotação externa do ombro. Em atletas de arremesso, também pode haver uma diminuição gradual da velocidade de arremesso, da precisão e do desempenho geral em um período de meses. É importante observar que os não atletas podem relatar dor aguda na parte posterior do ombro em vez de dor crônica.

Os pacientes com impacto interno também podem se queixar de rigidez no ombro ou da necessidade de um aquecimento prolongado. Eles podem descrever um declínio no desempenho, incluindo perda de controle ou diminuição da velocidade de arremesso. A dor na parte posterior do ombro, especialmente durante a fase final do ciclo de arremesso, é uma queixa comum.

Exame

Durante o exame físico, pode haver sensibilidade na linha posterior da articulação glenoumeral. Com frequência, há aumento da rotação externa e diminuição da rotação interna do ombro, descrita como GIRD. Sintomas de instabilidade, como estalido e subluxação, também podem estar presentes, embora a coexistência de instabilidade anterior e impacto interno sintomático seja menos comum do que se pensava anteriormente. No vídeo a seguir, mostramos como avaliar um GIRD = déficit de rotação interna glenoumeral:

É importante descartar outras condições, como a doença do manguito rotador, pois o impacto interno sintomático pode ser uma causa comum de lesões do manguito rotador em atletas jovens que praticam esportes aéreos. Um histórico e um exame físico completos, incluindo a palpação da articulação glenoumeral e a avaliação da amplitude de movimento, devem ser realizados para diagnosticar corretamente o impacto interno.

Há vários testes ortopédicos que podem ser úteis para diagnosticar o impacto interno do ombro. Esses testes podem ajudar a identificar sinais e sintomas específicos associados a essa condição. No entanto, é importante observar que a precisão do diagnóstico desses testes pode variar, e são necessárias mais pesquisas para estabelecer seu valor clínico.
Um teste descrito por Meister et al. (2004) é o sinal de impacto posterior. Segundo os autores, esse teste tem uma sensibilidade de 75,5% e uma especificidade de 85% no diagnóstico de impacto interno do ombro em atletas com dor posterior no ombro. Quando apenas atletas com lesões sem contato (início gradual da dor) foram considerados, a sensibilidade foi de 95% e a especificidade foi de 100%. No vídeo a seguir, mostraremos como realizar esse teste:

Além disso, os exames de imagem, como a ressonância magnética (RM) e a artrografia, podem fornecer informações valiosas para o diagnóstico do impacto interno. Essas modalidades de imagem podem ajudar a identificar achados específicos associados ao impacto interno, como lesões de Bennett (exostose da borda glenoidal póstero-inferior), esclerose da tuberosidade maior, cistos da cabeça umeral posterior, arredondamento da borda glenoidal posterior e rupturas labrais póstero-superiores.

É importante observar que a precisão do diagnóstico desses testes pode variar e que eles devem ser usados em conjunto com um histórico completo, exame físico e exames de imagem para fazer um diagnóstico preciso do impacto interno.

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Tratamento

O tratamento não cirúrgico se concentra em protocolos de repouso e alongamento, visando principalmente à cápsula posterior do ombro. O tratamento não cirúrgico intenso pode incluir modificação de atividades, repouso de arremessos de peso e medicamentos anti-inflamatórios.
No caso do impacto interno do ombro, os exercícios de reabilitação desempenham um papel fundamental no processo de tratamento. De acordo com Cools et al. (2007), a reabilitação consiste em três pilares principais:

Reabilitação da instabilidade adquirida da articulação glenoumeral

Os principais objetivos do tratamento da instabilidade adquirida do ombro são restaurar a estabilidade, melhorar a função e reduzir os sintomas. As metas específicas podem variar de acordo com a condição do indivíduo e a gravidade da instabilidade. No entanto, em geral, os seguintes objetivos são comumente buscados no tratamento da instabilidade adquirida do ombro:

• Restaura o equilíbrio muscular: O tratamento visa restaurar o equilíbrio entre os músculos ao redor da articulação do ombro, principalmente o manguito rotador e os estabilizadores da escápula. O fortalecimento desses músculos ajuda a proporcionar estabilidade dinâmica ao ombro e a melhorar sua função geral.
• Aprimorar a propriocepção e o controle neuromuscular: A propriocepção refere-se à capacidade do corpo de perceber a posição e o movimento de suas partes. O aprimoramento da propriocepção e do controle neuromuscular da articulação do ombro é importante para evitar novos episódios de instabilidade e melhorar a estabilidade geral da articulação.
• Aumentar a amplitude de movimento: O tratamento pode envolver exercícios e técnicas para melhorar a amplitude de movimento da articulação do ombro, abordando particularmente quaisquer limitações na amplitude de movimento da rotação interna que possam contribuir para o impacto interno.
• Reduzir a dor e a inflamação: A dor e a inflamação associadas à instabilidade adquirida do ombro geralmente são tratadas por meio de várias modalidades, como terapia com gelo, medicamentos anti-inflamatórios e modificação de atividades.
• Retorno gradual à atividade: A reabilitação tem como objetivo reintroduzir gradualmente o indivíduo em suas atividades desejadas, como esportes ou atividades físicas, ao mesmo tempo em que garante que o ombro esteja adequadamente estabilizado e protegido.

Reabilitação da GIRD

• Sleeper Stretch: O alongamento do dorminhoco é um exercício popular para tratar o impacto interno. Ele se concentra no alongamento da cápsula posterior do ombro. Para realizar esse exercício, deite-se de lado com o ombro afetado na parte inferior. Dobre o cotovelo a 90 graus e use a mão oposta para empurrar suavemente o antebraço para baixo, em direção à cama ou ao chão. Mantenha o alongamento por cerca de 30 segundos e repita várias vezes.
• O alongamento de corpo cruzado é um exercício comumente recomendado para tratar o déficit de rotação interna glenoumeral (GIRD). É uma técnica de alongamento angular que envolve a adução horizontal do braço. Durante o alongamento transversal do corpo, o braço é movido ao longo do corpo em adução horizontal. Esse alongamento ajuda a atingir os rotadores internos do ombro e pode ajudar a melhorar a amplitude de movimento da articulação glenoumeral. É importante realizar os dois alongamentos com cautela e prestar atenção à reação do paciente. A sensação de alongamento na parte posterior do ombro é permitida, mas se o paciente sentir dor anteriormente (na parte frontal do ombro), a intensidade do alongamento deve ser reduzida.

Reabilitação da discinesia escapular

Para tratar a discinesia escapular, vários exercícios são comumente recomendados. Esses exercícios visam melhorar a força, a estabilidade e a coordenação dos músculos que controlam o movimento da escápula. Aqui estão alguns exercícios que costumam ser incluídos em um plano de tratamento abrangente para a discinesia escapular:

• Retração da escápula: Esse exercício se concentra no fortalecimento dos músculos que retraem a escápula, como o trapézio médio e inferior. Pode ser realizado em pé ou sentado, apertando as omoplatas, mantendo-as unidas por alguns segundos e depois soltando-as. Esse exercício ajuda a melhorar a estabilidade da escápula e promove o alinhamento adequado.
• Aperto escapular: Semelhante à retração escapular, o exercício de compressão escapular visa os músculos que retraem a escápula. Envolve apertar uma pequena bola ou toalha entre as omoplatas, mantendo uma boa postura. Esse exercício ajuda a ativar os músculos responsáveis pela estabilidade e controle da escápula.
• Slides de parede: Os deslizamentos na parede são eficazes para melhorar a rotação para cima da escápula e fortalecer o músculo serrátil anterior. Fique em pé com as costas apoiadas em uma parede, com os cotovelos dobrados a 90 graus e as palmas das mãos voltadas para a frente. Deslize lentamente os braços pela parede, mantendo as omoplatas para baixo e para trás. Volte à posição inicial e repita. Esse exercício ajuda a promover o movimento escapular adequado e a ativação muscular.
• Exercícios de pronação em Y-T-W-L: Esses exercícios têm como alvo os músculos da parte superior das costas, incluindo o trapézio e os romboides. Deite-se de bruços em um colchonete ou banco com os braços em diferentes posições para formar as letras Y, T, W e L. Levante os braços do chão enquanto aperta as omoplatas e mantenha a posição por alguns segundos antes de abaixar. Esses exercícios ajudam a fortalecer os músculos envolvidos na estabilização da escápula e a melhorar a postura.

Referências

Cools, A. M., Declercq, G., Cagnie, B., Cambier, D., & Witvrouw, E. (2008). Impacto interno no jogador de tênis: diretrizes de reabilitação. British journal of sports medicine, 42(3), 165-171.

Corpus, K. T., Camp, C. L., Dines, D. M., Altchek, D. W., & Dines, J. S. (2016). Avaliação e tratamento do impacto interno do ombro em atletas de esportes aéreos. World Journal of Orthopedics, 7(12), 776.

Leschinger, T., Wallraff, C., Müller, D., Hackenbroch, M., Bovenschulte, H., & Siewe, J. (2017). Impacto interno do ombro: um risco de resultados falso-positivos em testes de impacto externo? BioMed Research International, 2017.

Meister, K., Buckley, B., & Batts, J. (2004). O sinal do impacto posterior: diagnóstico de lesões do manguito rotador e do lábio posterior secundárias ao impacto interno em atletas que usam a mão excessiva. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 33(8), 412-415.

Spiegl, U. J., Warth, R. J., & Millett, P. J. (2014). Impacto interno sintomático do ombro em atletas de esportes radicais. Sports medicine and arthroscopy review, 22(2), 120-129.