Tontura cervicogênica | Diagnóstico e tratamento

Introdução e fisiopatologia

A tontura cervicogênica é definida como "uma sensação não específica de alteração da orientação no espaço e desequilíbrio" e está relacionada à disfunção do pescoço. É mais frequente em mulheres e em pessoas que trabalham sentadas ou que mantêm posições sustentadas do pescoço durante o trabalho. A queixa de tontura geralmente é mais uma sensação de vertigem combinada com desequilíbrio.

Mecanismo patogênico

A tontura cervicogênica é causada por uma incompatibilidade sensorial das informações aferentes do pescoço. Estruturas proprioceptivas importantes, como fusos musculares e terminações de receptores nervosos, estão localizadas no pescoço. Portanto, essa região é importante para o controle postural e o equilíbrio. Devido a uma disfunção cervical (originada de um distúrbio mecânico, degenerativo ou inflamatório), ocorre uma incompatibilidade sensorial da entrada proprioceptiva cervical aferente com a entrada sensorial do sistema visual e vestibular. Essa entrada aferente anormal dos receptores/mecanorreceptores da articulação cervical para o núcleo vestibular causa uma incompatibilidade com as informações dos sistemas vestibular e visual.

Os gatilhos podem ser:

• Movimentos (rápidos) do pescoço, por exemplo, extensão do pescoço ao olhar para cima
• Redução da ADM do pescoço
• Dor no pescoço
• Certas posições (sustentadas) do pescoço

Quadro clínico e exame

Sinais e sintomas

Durante a anamnese, fica claro que o paciente tem sintomas cervicais coexistentes. A tontura cervicogênica se desenvolve gradualmente, é episódica e pode durar de alguns minutos a horas. Os movimentos da cabeça e do pescoço reproduzem os sintomas da tontura. Normalmente, a tontura não é rotatória, mas sim uma sensação de desorientação, tontura ou desequilíbrio que é acompanhada de dor no pescoço, redução da ADM do pescoço e do equilíbrio.

Exame

É importante ressaltar que a tontura cervicogênica é um diagnóstico de exclusão. Isso significa que, em primeiro lugar, outras causas centrais e vestibulares de tontura devem ser excluídas.

Durante a inspeção, podem ser observadas a postura da cabeça para frente, maior protração dos ombros e uma postura "desleixada". Embora essas posições geralmente não sejam patológicas, elas podem alterar as cargas no pescoço e na cintura escapular devido à alteração do funcionamento muscular. A palpação pode revelar dor muscular e uma sensação de aperto à palpação dos músculos do pescoço e da cintura escapular.

Exame ativo

Medição da amplitude de movimento ativa do pescoço para determinar a necessidade de mobilização da articulação cervical.

O senso de posição da articulação deve ser avaliado. Um estudo realizado por De Vestel et al. em 2022 constatou que os pacientes com tontura cervicogênica apresentavam erros maiores no teste de percepção da posição da articulação durante a extensão do pescoço.

As medidas de equilíbrio podem incluir o equilíbrio estático, por exemplo, na postura em tandem, e o equilíbrio dinâmico durante, por exemplo, o teste Timed-up and Go, a marcha em tandem ou a avaliação funcional da marcha. Descobriu-se que um erro maior no sentido da posição da articulação, uma pontuação alta no Neck Bournemouth Questionnaire e melhores pontuações no Tandem Gait foram associados a maiores chances de tontura cervicogênica.

Exame passivo

A palpação do pescoço pode revelar sensibilidade na região suboccipital. A palpação dos processos transversos cervicais de C1 e C2 e dos processos espinhosos de C2 e C3 pode revelar dor local ou generalizada ou provocar a sensação de tontura cervicogênica. A palpação dos músculos levantador da escápula, esplênio, reto, semiespinhal e trapézio superior pode ser feita para avaliar o tônus muscular.

Para avaliar se a mobilidade da coluna cervical superior e inferior e da junção cervicotorácica está prejudicada e, portanto, possivelmente subjacente à tontura cervicogênica, os seguintes testes podem ser realizados.

• Teste de flexão-rotação

• PIVMs cervicais superiores diretos na posição sentada
• PIVMs cervicais superiores indiretos em supino
• PIVMs cervicais médios diretos na posição sentada
• Avaliação da coluna torácica superior em flexão e extensão

Força e resistência

Para avaliar a força e a resistência, podem ser feitos os seguintes testes.

• Teste de flexão crânio-cervical
• Teste de Harris - Teste de resistência do flexor profundo do pescoço
• Teste de resistência do extensor cervical

Avaliação específica da tontura

Alguns testes específicos podem ser feitos para avaliar a tontura cervicogênica

• Teste de torção cervical

• Teste de torção de pescoço de perseguição suave
• Teste de diferenciação cabeça-pescoço
• Equilíbrio postural
• Teste de realocação cervical
• Teste de movimento ocular sacádico
• Teste de estabilidade do olhar
• Teste de coordenação dos olhos e da cabeça

Tratamento

Idealmente, o tratamento deve ser direcionado aos achados do exame. A terapia manual com PIVMs cervicais superiores diretos ou indiretos e SNAGs cervicais pode ser usada caso o exame revele restrições de amplitude de movimento. Uma manipulação de tração da coluna cervical e/ou da junção cervicotorácica pode ser realizada para promover os efeitos neurofisiológicos positivos

O fortalecimento e a resistência devem ser realizados para aumentar a força da coluna cervical superior. Os exercícios de flexão e extensão profunda do pescoço são fáceis de executar e podem ser feitos facilmente em casa ou no trabalho.

O treinamento sensório-motor deve ser incorporado quando o exame revelar erros na percepção da posição da articulação, dificuldades no controle do movimento dos olhos e no equilíbrio postural.

• Exercícios de propriocepção/sensação da posição da articulação
• Exercícios oculomotores
• Treinamento de equilíbrio e estabilidade postural

Referências

De Vestel C, Vereeck L, Van Rompaey V, Reid SA, De Hertogh W. Características clínicas e aspectos diagnósticos da tontura cervicogênica em pacientes com tontura crônica: Um estudo transversal. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Aug;60:102559. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102559. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35364427. 

Malmström EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. Cervicogenic dizziness - musculoskeletal findings before and after treatment and long-term outcome (Tontura cervicogênica - achados musculoesqueléticos antes e depois do tratamento e resultados em longo prazo). Disabil Rehabil. 2007 Aug 15;29(15):1193-205. doi: 10.1080/09638280600948383. PMID: 17653993. 

Devaraja K. Approach to cervicogenic dizziness: a comprehensive review of its aetiopathology and management (Abordagem da tontura cervicogênica: uma revisão abrangente de sua etiopatologia e tratamento). Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Oct;275(10):2421-2433. doi: 10.1007/s00405-018-5088-z. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30094486.

Yaseen K, Hendrick P, Ismail A, Felemban M, Alshehri MA. A eficácia da terapia manual no tratamento da tontura cervicogênica: uma revisão sistemática. J Phys Ther Sci. 2018 Jan;30(1):96-102. doi: 10.1589/jpts.30.96. Epub 2018 Jan 27. PMID: 29410575; PMCID: PMC5788784.

Knapstad MK, Nordahl SHG, Goplen FK. Características clínicas em pacientes com tontura cervicogênica: Uma revisão sistemática. Health Sci Rep. 2019 Jul 26;2(9):e134. doi: 10.1002/hsr2.134. PMID: 31624772; PMCID: PMC6784794.

Yacovino DA, Hain TC. Características clínicas da tontura e vertigem relacionadas à cervicogênese. Semin Neurol. 2013 Jul;33(3):244-55. doi: 10.1055/s-0033-1354592. Epub 2013 Sep 21. PMID: 24057828.

Reid SA, Callister R, Snodgrass SJ, Katekar MG, Rivett DA. Terapia manual para tontura cervicogênica: Resultados de longo prazo de um estudo randomizado. Man Ther. 2015 Feb;20(1):148-56. doi: 10.1016/j.math.2014.08.003. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25220110.

Sung YH. Disfunção da coluna cervical superior e tontura. J Exerc Rehabil. 2020 Oct 27;16(5):385-391. doi: 10.12965/jer.2040612.306. PMID: 33178639; PMCID: PMC7609854.

Carrasco-Uribarren A, Rodriguez-Sanz J, López-de-Celis C, Pérez-Guillen S, Tricás-Moreno JM, Cabanillas-Barea S. Efeitos a curto prazo do protocolo de manipulação de tração na intensidade da tontura e na incapacidade na tontura cervicogênica: um estudo controlado randomizado. Disabil Rehabil. 2022 Jul;44(14):3601-3609. doi: 10.1080/09638288.2021.1872719. Epub 2021 Jan 20. PMID: 33470861.

Carrasco-Uribarren A, Rodríguez-Sanz J, López-de-Celis C, Fanlo-Mazas P, Cabanillas-Barea S. Um protocolo de tratamento da coluna cervical superior para tontura cervicogênica: um estudo controlado e randomizado. Physiother Theory Pract. 2022 Nov;38(13):2640-2649. doi: 10.1080/09593985.2021.1972500. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34496721.

Treleaven J, Joloud V, Nevo Y, Radcliffe C, Ryder M. Normative Responses to Clinical Tests for Cervicogenic Dizziness (Respostas normativas a testes clínicos para tontura cervicogênica): Teste clínico de torção cervical e teste de diferenciação entre cabeça e pescoço. Fisioterapia. 2020 Jan 23;100(1):192-200. doi: 10.1093/ptj/pzz143. PMID: 31584656.

L'Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Avaliação de testes paraclínicos no diagnóstico de tontura cervicogênica. Otol Neurotol. 2014 Dec;35(10):1858-65. doi: 10.1097/MAO.0000000000000506. PMID: 25058834.

De Vestel C, Vereeck L, Reid SA, Van Rompaey V, Lemmens J, De Hertogh W. Systematic review and meta-analysis of the therapeutic management of patients with cervicogenic dizziness (Revisão sistemática e meta-análise do tratamento terapêutico de pacientes com tontura cervicogênica). J Man Manip Ther. 2022 Oct;30(5):273-283. doi: 10.1080/10669817.2022.2033044. Epub 2022 Apr 6. PMID: 35383538; PMCID: PMC9487935.

Chu ECP, Lo FS, Bhaumik A. Plausible impact of forward head posture on upper cervical spine stability (Impacto plausível da postura da cabeça para frente na estabilidade da coluna cervical superior). J Family Med Prim Care. 2020 May 31;9(5):2517-2520. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_95_20. PMID: 32754534; PMCID: PMC7380784.

Vural M, Karan A, Albayrak Gezer İ, Çalışkan A, Atar S, Yıldız Aydın F, Coşkun Benlidayı İ, Gökşen A, Koldaş Doğan Ş, Karacan G, Erdem R, Eda Kurt E, Kesiktaş FN, Aydın T, Şahin N, Aydın Z, Ordahan B, Türkoğlu G, Reşorlu H, Döner D, Yılmaz F, Bertan H, Dülgeroğlu D, Karaahmet ÖZ, Sonel Tur B, Moustafa E, Borman P, İskender Ö, Ay S, Kurtaran A, Şirzai H, Evcik D, Çapan N, Erhan B, Alptekin HK, Ural Hİ. Prevalência, etiologia e fatores de risco biopsicossociais da tontura cervicogênica em pacientes com dor cervical: Um estudo multicêntrico e transversal. Turk J Phys Med Rehabil. 2021 Dec 1;67(4):399-408. doi: 10.5606/tftrd.2021.7983. PMID: 35141479; PMCID: PMC8790272.