Mielopatia espondilótica cervical (CMS) | Diagnóstico e tratamento

Introdução e epidemiologia

A mielopatia espondilótica cervical (MSE) é uma condição neurológica que é a principal causa de lesão da medula espinhal em adultos. Em termos simples, ela envolve a compressão ou o dano da medula espinhal no pescoço, principalmente devido ao processo natural de envelhecimento que afeta as vértebras cervicais. O termo "mielopatia" deriva das palavras gregas "myelon", que significa "medula espinhal" e "pathos", que significa "doença".

Estudos epidemiológicos forneceram informações valiosas sobre a CSM. Northover et al. (2012) realizaram um estudo observacional envolvendo 41 pacientes, e seus achados revelaram uma proporção de homens para mulheres de 2,7:1, com idade média de 63,8 anos no momento do diagnóstico. Foi observado que a CSM normalmente afeta vários segmentos da coluna cervical, sendo o nível C5/C6 o mais comumente afetado.

Além disso, Aizawa et al. (2016) realizaram um estudo sobre cirurgias de coluna realizadas entre 1998 e 2012. Eles descobriram que 19,8% dessas cirurgias estavam relacionadas à mielopatia cervical, destacando a prevalência dessa condição no contexto mais amplo da saúde da coluna vertebral. Outros problemas de coluna, como estenose do canal espinhal lombar (35,9%) e hérnia de disco lombar (27,7%), também tiveram destaque em sua pesquisa.

A CSM é uma condição médica complexa com uma fisiopatologia multifatorial que inclui alterações estruturais na coluna cervical. Vários fatores-chave contribuem para seu desenvolvimento e progressão:

Fatores de risco:

1. Trauma: Eventos traumáticos, como acidentes ou lesões, podem acelerar a degeneração dos discos da coluna cervical e aumentar o risco de CSM.
2. Suporte de peso axial no pescoço/cabeça: As atividades que envolvem carregar peso axial excessivo sobre o pescoço ou a cabeça podem levar a um aumento do estresse mecânico na coluna cervical, exacerbando a degeneração do disco e outras alterações estruturais.
3. Predisposição genética das vértebras: Alguns indivíduos podem ter uma predisposição genética que torna suas vértebras cervicais mais suscetíveis a alterações degenerativas, o que pode contribuir para a CSM.
4. Fumantes: Sabe-se que o tabagismo tem efeitos prejudiciais sobre a saúde vascular e a oxigenação dos tecidos, o que pode exacerbar a progressão da CSM e seus sintomas associados.

Fisiopatologia

1. Degeneração do disco (disco protuberante): A CSM geralmente começa com a degeneração dos discos intervertebrais na coluna cervical, fazendo com que eles se projetem para dentro do canal espinhal.
2. Formação óssea subperiosteal (Ventral ao canal espinhal): Em resposta ao aumento do estresse mecânico, o corpo forma um novo tecido ósseo no lado frontal (ventral) do canal espinhal, possivelmente estreitando o espaço para a medula espinhal.
3. Ossificação do ligamento longitudinal posterior: O ligamento longitudinal posterior pode sofrer ossificação, endurecimento e calcificação, contribuindo para o estreitamento do canal espinhal.
4. Hipertrofia do ligamento amarelo: A hipertrofia do Ligamentum Flavum faz com que ele engrosse e se torne menos flexível, invadindo ainda mais o espaço dentro do canal espinhal e comprimindo a medula espinhal.

Essas alterações estruturais coletivamente levam à compressão e ao estreitamento do canal espinhal, resultando nos sintomas característicos e nas complicações associadas à CSM. O reconhecimento desses fatores de risco e a compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos são essenciais para a prevenção e o gerenciamento. O diagnóstico precoce e as intervenções adequadas são fundamentais para atenuar os efeitos dessas alterações estruturais na medula espinhal.

Apresentação clínica e exame

A mielopatia espondilótica cervical (MSE) é caracterizada por uma variedade de sinais e sintomas clínicos, embora não haja características específicas que definam exclusivamente a condição. Os pacientes com CSM podem apresentar os seguintes sintomas:

1. Anormalidades na marcha: Os pacientes geralmente apresentam alterações no padrão de caminhada, que podem incluir uma marcha instável, tropeços e dificuldade para manter o equilíbrio.

2. Rigidez na coluna cervical: A CSM pode levar à rigidez e à redução da amplitude de movimento no pescoço, tornando difícil para os indivíduos moverem a cabeça confortavelmente.

3. Dor aguda nos braços: Os pacientes podem relatar dor aguda e aguda e desconforto nos braços. Esses sintomas geralmente estão associados à compressão do nervo na coluna cervical.

4. Disfunção motora: Os problemas motores são comuns e podem se manifestar como fraqueza muscular, dificuldades de coordenação e diminuição das habilidades motoras finas, como a manipulação de objetos.

5. Alterações na sensação: As alterações sensoriais são comuns e podem envolver formigamento, dormência ou sensação de "alfinetes e agulhas" nos braços e nas mãos.

6. Perda de força: Os pacientes podem apresentar perda de força nos membros superiores, o que leva a dificuldades nas tarefas e atividades cotidianas.

7. Propriocepção reduzida: A propriocepção, que é o sentido da posição e do movimento do corpo, pode estar prejudicada, tornando difícil para os indivíduos coordenarem seus movimentos.

8. Problemas de uso do banheiro: Alguns pacientes podem ter dificuldades com o controle da bexiga ou do intestino devido ao envolvimento da medula espinhal.

9. Sinal de L'Hermitte: Esse é um sintoma caracterizado por uma sensação semelhante a um choque elétrico que se irradia pela coluna vertebral e pelos membros quando o pescoço é flexionado. É um indicador clássico de envolvimento da medula cervical na CSM.

Esses diversos sinais e sintomas podem variar em gravidade de pessoa para pessoa, tornando a apresentação clínica da CSM única para cada paciente. O reconhecimento dessas manifestações é fundamental para o diagnóstico e a intervenção precoce para evitar mais danos à medula espinhal e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Exame

Se houver suspeita de CSM, o terapeuta pode usar o seguinte conjunto de testes(Cook et al. 2010) para ajudar em sua tomada de decisão:

Cook et al. (2010) produziram um conjunto de resultados de testes clínicos preditivos para uma amostra de pacientes usando um diagnóstico clínico como padrão de referência para a condição. O objetivo do cluster é detectar a doença nos estágios iniciais para descartar a condição durante a triagem.

Os cinco testes ou características do paciente incluídos na regra são os seguintes:

1. Desvio do portão que se manifesta como marcha anormalmente ampla, ataxia ou portão espástico.
2. Um teste de Hoffman positivo ou sinal de Hoffman, caracterizado por uma contração reflexa do polegar e do indicador ao virar a parte distal do dedo médio.
3. Sinal do supinador invertido, que é provocado por uma batida rápida perto do processo estiloide do rádio, que é a fixação do tendão braquiorradial, e aparece na flexão dos dedos ou na leve extensão do cotovelo.
4. Sinal de Babinski positivo, que se manifesta como uma extensão do dedão do pé e um leque dos outros quatro dedos ao acariciar o aspecto lateral da sola do pé a partir do calcanhar em direção ao dedão do pé.
5. Idade superior a 45 anos.

Portanto, se 3+/5 das cinco características mencionadas anteriormente forem positivas, a razão de probabilidade positiva para uma mielopatia por espondilose cervical é de 30,9. Se apenas um for positivo, a taxa de probabilidade negativa será de 0,18

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Tratamento

Após a confirmação do diagnóstico de mielopatia espondilótica cervical (MSE), a principal decisão a ser tomada é se o tratamento deve ser operatório ou não. A CSM é normalmente considerada uma condição cirúrgica, pois estudos demonstraram que os tratamentos não cirúrgicos resultam em prejuízos significativos nas atividades da vida diária ao longo do tempo. Especificamente, ao final de um ano, o tratamento não operatório leva a uma taxa de 6% de comprometimento, que aumenta para 21% em dois anos, 28% em três anos e 56% na marca de dez anos. (Fehlings et al. 2017)

Até o momento, faltam estudos de alto nível que comparem diretamente os resultados do tratamento cirúrgico com o não cirúrgico em casos de mielopatia espondilótica cervical (MSE). No entanto, foram obtidas percepções significativas de vários esforços de pesquisa. Sampath et al. (2000) realizaram um estudo prospectivo, multicêntrico e não-randomizado com o objetivo de comparar tratamentos cirúrgicos e não-operatórios para a CSM. Suas descobertas indicaram que os pacientes cirúrgicos tendem a apresentar melhores resultados, abrangendo o status funcional, a dor geral e o alívio dos sintomas neurológicos, apesar de uma carga maior de doença antes da operação.

Em 2013, Rhee et al. publicaram uma revisão sistemática sobre o gerenciamento da MSC, recomendando que o tratamento não operatório não fosse a principal abordagem para pacientes com mielopatia moderada a grave. Eles sugeriram que os indivíduos com mielopatia leve podem optar inicialmente pelo tratamento não cirúrgico, mas devem ser monitorados de perto quanto a quaisquer sinais de deterioração.

Em 2017, a AOSpine North America e a Cervical Spine Research Society (CSRS) publicaram conjuntamente diretrizes para o gerenciamento da CSM com base em sua gravidade. Para pacientes com CSM leve, devem ser apresentadas as opções de intervenção cirúrgica ou um teste supervisionado de reabilitação estruturada. Se o tratamento não cirúrgico não proporcionar melhora ou se a condição do paciente piorar, recomenda-se a intervenção cirúrgica. Em casos de CSM moderada a grave, as diretrizes defendem fortemente a intervenção cirúrgica. Os pacientes com compressão da medula cervical, mas sem sinais claros de mielopatia ou compressão da raiz, devem receber orientação sobre os riscos de progressão da doença, educação sobre os sintomas a serem observados e acompanhamento clínico regular.

Por fim, para os pacientes que apresentam compressão da medula cervical juntamente com evidência de radiculopatia, os autores propõem considerar o tratamento cirúrgico ou a reabilitação estruturada com acompanhamento rigoroso. As diretrizes práticas de 2017 para o gerenciamento da CSM, estratificadas por gravidade, estão resumidas na tabela abaixo:

Deseja saber mais sobre a área cervical e a radiculopatia cervical em particular? Em seguida, confira os artigos de nosso blog e as análises de pesquisas:

• Determinação do nível de radiculopatia cervical
• Por que os mapas de dermatoma ainda podem ser úteis
• 3 verdades que a universidade não contou a você sobre a síndrome radicular
• Fisioterapia para radiculopatias dolorosas

Referências

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Comparação retrospectiva dos resultados cirúrgicos de pacientes com mielopatia torácica causada por ossificação do ligamento longitudinal posterior: Descompressão posterior com fusão espinhal instrumentada versus descompressão anterior modificada por meio de uma abordagem posterior. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Achados clínicos agrupados para o diagnóstico de mielopatia da coluna cervical. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Uma diretriz de prática clínica para o tratamento da mielopatia cervical degenerativa: introdução, justificativa e escopo. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Uma diretriz de prática clínica para o tratamento de pacientes com mielopatia cervical degenerativa: recomendações para pacientes com doença leve, moderada e grave e pacientes não mielopáticos com evidência de compressão da medula. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Cervical spondylotic myelopathy: a guide to diagnosis and management (Mielopatia espondilótica cervical: um guia para diagnóstico e gerenciamento). The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Tratamento não-operatório da mielopatia cervical: uma revisão sistemática. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Resultado de pacientes tratados para mielopatia cervical: um estudo prospectivo e multicêntrico com revisão clínica independente. Spine, 25(6), 670-676.